大容量全肺灌洗治療塵肺病及其他肺疾病并發(fā)癥分析

馬國(guó)宣 孫玉香 張桂麗

大容量全肺灌洗治療塵肺病及其他肺疾病并發(fā)癥分析

馬國(guó)宣 孫玉香 張桂麗

目的 探討大容量全肺灌洗(whole-lung lavage，WLL)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。方法 選取某院1991-03—2014-03收治9 284人，10 118例次WLL的患者，均采用全身麻醉，插入雙腔支氣管導(dǎo)管，一側(cè)肺通氣，另側(cè)肺灌洗。2004年前按常規(guī)WLL方法進(jìn)行灌洗，2004年后按規(guī)范的WLL方法進(jìn)行。結(jié)果 ①1991—1994年，共灌洗697例，并發(fā)癥320例，發(fā)生率45.91%；1995—2003年灌洗1 587例，并發(fā)癥134例，發(fā)生率8.44%；2004—2014年灌洗7 834例，并發(fā)癥120例，發(fā)生率1.53%。各組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。②在塵肺患者病情逐年加重的情況下，并發(fā)癥逐年下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 WLL并發(fā)癥的發(fā)生與技術(shù)熟練程度、操作規(guī)范情況、病情等相關(guān)。

塵肺；大容量全肺灌洗；并發(fā)癥

大容量全肺灌洗(whole-lung lavage，WLL)是目前治療塵肺病有效的方法之一。全國(guó)有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行肺灌洗治療，但并發(fā)癥的發(fā)生率較高，影響人們對(duì)肺灌洗的認(rèn)可，如何降低其不良反應(yīng)，提高治療效果是大多數(shù)同行一直在探討的問題。WLL并發(fā)癥的發(fā)生與技術(shù)熟練程度、操作規(guī)范情況、護(hù)理精細(xì)程度及病情等相關(guān)，我院1991-03-15—2014-03共完成9 284人，10 118例次肺灌洗治療，均取得滿意療效，隨著操作技術(shù)的不斷成熟，技術(shù)方法的規(guī)范，并發(fā)癥的發(fā)生率逐年下降，由初期的48.11%%降至3%以下，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均為我院住院患者，塵肺病診斷分別依據(jù)GBZ 70-2002[1]、GBZ 70-2009《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，病例情況分析(表1)。

1.2 塵肺病診斷分期 9 284人中，塵肺病9 225人，其他肺疾病59人，塵肺病分期(表2)。

1.3 合并癥情況(表3)

表1 1991—2014年患者病情分析(n，±s)

表1 1991—2014年患者病情分析(n，±s)

年份 例數(shù) 男 女 最高年齡/歲 最低年齡/歲 平均年齡/歲 煤工塵肺 硅肺 電焊工塵肺 其他塵肺 其他肺疾病1991—1994(A組) 528 528 0 58 38 48.32±4.21 350 159 6 19 0 1995—2003(B組)1 280 1 244 36 69 18 52.51±5.48 760 444 12 38 26 2004—2014(C組)7 476 7 444 32 72 19 54.74±9.44 4 589 2 801 36 17 33合計(jì) 9 284 9 216 68 5 699 3 404 54 74 59

表2 9 225例塵肺病分期情況(n)

表3 1991—2014年塵肺合并癥情況(n)

1.4 灌洗方式 1991—2014年共灌洗10 118例次，其中雙肺同期灌洗7 370例，兩次單肺灌洗834例，一次單肺灌洗1 080例。

1.5 麻醉方法 均采用靜脈復(fù)合麻醉[3-4]，術(shù)前晚安定5～10 mg口服；術(shù)晨測(cè)生命體征、SPO2、心電圖情況；術(shù)前30 min肌注安定10 mg，根據(jù)血壓情況肌注阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg；入室后快速麻醉誘導(dǎo)，待患者意識(shí)消失，肌肉松弛滿意后，插入雙腔支氣管導(dǎo)管，經(jīng)對(duì)兩肺呼吸音、氣道壓、纖維支氣管鏡、“水杯氣泡法”等檢測(cè)，驗(yàn)證雙腔管對(duì)位及兩肺分隔滿意后，一側(cè)肺純氧通氣，另側(cè)肺反復(fù)灌洗。

1.6 治療方法 完善術(shù)前檢查，采用風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)積分法選擇肺灌洗適應(yīng)證，除外禁忌證[5]，進(jìn)行全血生化、鉀鈉氯離子、血尿常規(guī)、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部正位片、胸部CT、心電圖、心臟彩超、腹部B超等檢查；對(duì)貳期以上或肺功能中度以上損害者，術(shù)前給予抗炎、祛痰、解痙治療，改善通氣功能，控制并發(fā)癥，病情平穩(wěn)后進(jìn)行灌洗。WLL灌洗方法常規(guī)進(jìn)行，2004年后按規(guī)范的WLL[6]進(jìn)行。

規(guī)范的肺灌洗方法：①灌洗術(shù)中于灌洗第3、6、9、12次末規(guī)范應(yīng)用“加壓通氣”技術(shù)；注意加壓力度、頻率，保持與呼吸機(jī)同步。②每側(cè)肺灌洗畢使用PEEP[7]8～10 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，15～20 min。③及時(shí)應(yīng)用地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍、速尿、山莨菪堿、氨溴索、氨茶堿等藥物，以促進(jìn)殘余液的排出及吸收。④術(shù)中常規(guī)補(bǔ)鉀治療，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，糾正氧合情況及酸堿紊亂。⑤嚴(yán)格掌握第二側(cè)肺灌洗條件[5]。⑥待雙肺灌洗畢，延長(zhǎng)麻醉維持時(shí)間，嚴(yán)格掌握停止麻醉?xiàng)l件[5]。⑦根據(jù)術(shù)中氣道壓情況采用不同的呼吸模式呼吸管理[8-9]，停止麻醉后，要及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式，采用SIMV+PSV模式，保障其自主呼吸與呼吸機(jī)同步，減少人—機(jī)對(duì)抗，提高患者耐管性，降低應(yīng)激反應(yīng)。⑧待患者意識(shí)清楚；肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)以上；自主呼吸潮氣量達(dá)6～8 mL/kg；生命指征平穩(wěn)時(shí)尚可拔管。⑨加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后精細(xì)化護(hù)理[10-11]，術(shù)中選用肘正中靜脈等上肢大血管麻醉誘導(dǎo)及維持；應(yīng)用對(duì)血管刺激性較大的麻醉劑后，及時(shí)用無菌生理鹽水沖洗血管并應(yīng)用50%的葡萄糖10 mL和Vit B12500 μg濕敷血管；停止麻醉前注射1%的利多卡因20 mg；補(bǔ)鉀選上肢靜脈；發(fā)現(xiàn)血管周圍有滲出、血管紅硬時(shí)予紅外線照射及95%酒精濕敷；間斷按摩活動(dòng)四肢防止靜脈炎及靜脈血栓形成。⑩術(shù)后繼續(xù)吸氧，注意保暖，避免受涼，戒煙酒；積極進(jìn)行呼吸功能鍛煉；常規(guī)抗感染、祛痰、解痙、補(bǔ)鉀治療，輔助激光、機(jī)械排痰治療，一周后方可出院。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。數(shù)據(jù)均進(jìn)行方差齊性及正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)性計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 隨著WLL技術(shù)的不斷成熟、規(guī)范操作，不良反應(yīng)逐年下降，尤其是2004年后《大容量肺灌洗醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程》的出版，規(guī)范了各操作環(huán)節(jié)，并發(fā)癥逐漸下降，由1994年前的45.91%，降至2003年前的8.44%及2004年后的1.53%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表4)。

表4 10 118例次肺灌洗并發(fā)癥發(fā)生情況(n)

2.2 塵肺病患者病情及不良反應(yīng) 隨著灌洗技術(shù)的不斷成熟，在病情逐年加重的情況下，不良反應(yīng)逐年下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表5)。

表5 WLL塵肺病重癥患者及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

塵肺病是嚴(yán)重危害人類健康的職業(yè)病，由于長(zhǎng)期接觸生產(chǎn)性粉塵所致的以肺間質(zhì)彌漫性纖維化為主的全身性肺疾患。塵肺病目前有效的治療方法之一是WLL，通過灌洗不但能清除殘留在肺泡內(nèi)的粉塵、吞塵的巨噬細(xì)胞以及致炎癥、致纖維化因子，還可改善癥狀，改善肺功能。64排CT證實(shí)99例肺灌洗后雙肺平均重量、肺密度、肺平均CT值較灌洗前降低，部分支氣管、肺段亞段支氣管內(nèi)徑較術(shù)前擴(kuò)大[12]，提示灌洗后增加了肺的含氣量，提高了肺的通氣功能，改善了患者的肺功能，為WLL術(shù)后肺功能和臨床癥狀的改善提供了形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。但肺灌洗安全性如何，也是大家關(guān)注的重點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用WLL治療肺部疾患取得滿意效果，但由于WLL操作方法不規(guī)范，WLL風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)較高，不少病例灌洗中出現(xiàn)支氣管痙攣、出血、漏水致嚴(yán)重低氧血癥或因技術(shù)不夠成熟造成嚴(yán)重并發(fā)癥；灌洗后輕度胸悶、痰中帶血、發(fā)熱、吸入性肺炎轉(zhuǎn)為肺膿瘍、肺部感染、繼發(fā)性氣胸，插管促使喉部氣管痙攣造成呼吸困難等，影響人們對(duì)肺灌洗的認(rèn)可。大容量肺灌洗并發(fā)癥的發(fā)生與病情輕重、操作技術(shù)規(guī)范及熟練程度有關(guān)[13]。WLL推廣應(yīng)用后，由于各地操作方法不規(guī)范，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)較高，WLL風(fēng)險(xiǎn)大。我們經(jīng)過二十余年的治療實(shí)踐，技術(shù)方法不斷改進(jìn)，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，解決了疑難復(fù)雜肺灌洗，制定了《大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程》[14]，規(guī)范了WLL各關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在塵肺患者病情逐年加重的情況下，WLL并發(fā)證逐年明顯降低。目前，WLL不良反應(yīng)發(fā)生率控制在3%以下，WLL以其確切的療效及安全性被越來越多的患者所接受。

WLL技術(shù)要求較高，需要一定的人員技術(shù)力量和一定設(shè)備條件。肺灌洗手術(shù)不同于外科手術(shù)，麻醉維持時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均較長(zhǎng)。術(shù)中由于施行單肺通氣，肺內(nèi)進(jìn)水，通氣血流比例失衡，易導(dǎo)致低氧血癥，灌洗術(shù)后，由于有一過性肺充血、水腫，肺順應(yīng)性下降及氣道阻力增高，均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后通氣不良，出現(xiàn)低氧血癥及二氧化碳潴留[15]。我們通過采取間歇純氧正壓通氣交替負(fù)壓吸引的技術(shù)，低氧血癥迎刃而解，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。加壓通氣技術(shù)可有效防治低氧血癥，同時(shí)增加排塵量2倍以上，減少肺內(nèi)殘余量，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)恢復(fù)，縮短兩肺灌洗間隔，提高雙肺同期灌洗率，減少WLL不良反應(yīng)，提高了肺灌洗的安全性。

WLL并發(fā)癥發(fā)生的防范措施：要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，除外禁忌證；術(shù)前需完善檢查，尤其對(duì)一些輕癥患者，往往忽視CT掃描，應(yīng)常規(guī)行肺CT檢查，可提高肺大泡的診出率，避免氣胸的發(fā)生；術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行一定的抗炎、化痰、擴(kuò)張氣管治療，以改善患者通氣功能，提高灌洗效果并降低術(shù)中支氣管痙攣等并發(fā)癥；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，戒煙酒，進(jìn)行呼吸功能鍛煉；按照規(guī)范的WLL操作規(guī)程進(jìn)行灌洗，嚴(yán)格掌握第二肺灌洗條件、停止麻醉?xiàng)l件及拔管條件，適時(shí)應(yīng)用“加壓通氣”技術(shù)，根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)呼吸模式，停止麻醉后及時(shí)改通氣模式為SIMV+PSV模式，術(shù)中密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半x子變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理通氣障礙、酸堿紊亂及離子紊亂；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)，精細(xì)化護(hù)理，加強(qiáng)按摩活動(dòng)四肢；術(shù)后繼續(xù)呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)抗炎、祛痰、解痙治療，尤其要加強(qiáng)排痰護(hù)理，防止肺感染及肺不張的發(fā)生；加強(qiáng)術(shù)后宣教，加強(qiáng)支持治療，增加營(yíng)養(yǎng)，避免著涼，預(yù)防感冒；技術(shù)熟練的醫(yī)師操作和一定的設(shè)備條件是保證肺灌洗安全的基礎(chǔ)。

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2017-04-10)

1005-619X(2017)07-0773-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.045

066104 國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)察管理總局北戴河職業(yè)病防治院

馬國(guó)宣