乳腺浸潤(rùn)性篩狀癌與篩狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)管原位癌的臨床病理及免疫組化對(duì)比分析

曾玉梅 曹曉珊 杜娟 陳應(yīng)智 儲(chǔ)兵

乳腺浸潤(rùn)性篩狀癌與篩狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)管原位癌的臨床病理及免疫組化對(duì)比分析

曾玉梅 曹曉珊 杜娟 陳應(yīng)智 儲(chǔ)兵

目的 探討乳腺浸潤(rùn)性篩狀癌（invasive cribriform carcinoma，ICC）與篩狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的臨床病理及免疫表型特點(diǎn)。方法收集12例浸潤(rùn)性篩狀癌及12例篩狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)管原位癌的臨床資料，對(duì)它們進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察，免疫組化檢測(cè)，并進(jìn)行比較。選用的抗體包括CK5/6、CK（34βE12）、P63、Calponin、ER、PR、HER2、E-cad、Ki67。結(jié)果臨床資料顯示 ICC患者的平均發(fā)病年齡較篩狀結(jié)構(gòu)DCIS的大，臨床可觸及腫物，而ICC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，預(yù)后均良好。鏡下兩者具有極相似的篩狀結(jié)構(gòu)，免疫組化結(jié)果顯示，ICC導(dǎo)管周圍肌上皮標(biāo)記均為陰性，而篩狀結(jié)構(gòu)DCIS周圍肌上皮標(biāo)記陽(yáng)性。結(jié)論ICC與篩狀結(jié)構(gòu)DCIS有相似的組織學(xué)特征，免疫組化對(duì)鑒別診斷有重要意義。

乳腺；病理；浸潤(rùn)性篩狀癌；篩狀結(jié)構(gòu)；導(dǎo)管原位癌；免疫組化

浸潤(rùn)性乳腺癌是女性最常見(jiàn)的癌癥，并且是引起女性死亡的主要原因［1］。其中乳腺浸潤(rùn)性篩狀癌（invasive cribriform carcinoma，ICC）是一種具有篩狀結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)性癌，結(jié)構(gòu)與篩狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）相似，近年來(lái)逐漸增多且預(yù)后極好，一般分為單純型和混合型［2］。單純型是指具有明顯的篩狀結(jié)構(gòu)，同時(shí)伴有小于50%小管癌成分，混合型ICC是指伴有10%～49%的其它形態(tài)成分（小管癌除外）。但I(xiàn)CC與篩狀結(jié)構(gòu)DCIS兩者病理分類、手術(shù)方式及治療方案均不同。為了在實(shí)際工作中更好區(qū)分兩者，我們對(duì)12例乳腺篩狀癌與12例篩狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)管原位癌進(jìn)行臨床資料、組織學(xué)及免疫組化對(duì)比分析，以探討乳腺篩狀癌特殊的臨床病理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料

對(duì)2005年1月至2015年1月中山市人民醫(yī)院病理科乳腺癌檔案切片進(jìn)行復(fù)查，選取出乳腺浸潤(rùn)性篩狀癌12例。根據(jù)蘇木精-伊紅染色（hematoxylin-eosin staining，HE）形態(tài)，12例浸潤(rùn)性篩狀癌中單純型和混合型各6例，均為女性患者，術(shù)前均未作過(guò)化療、放療和內(nèi)分泌治療，無(wú)其他合并惡性腫瘤和家族、遺傳性疾病病史，患者年齡27～74歲，中位年齡54歲。同時(shí)選取篩狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)管原位癌12例為對(duì)照組。

1.2 方法

所有標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋。全部蠟塊重新3 μm切片，HE及免疫組化染色。免疫組化染色采用羅氏全自動(dòng)免疫組化機(jī)，選用的抗體有：CK5/6、CK（34βE12）、P63、Calponin、ER、PR、HER2、Ki67、E-cad。ICC 再進(jìn)一步用熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）技術(shù)檢測(cè)HER2基因擴(kuò)增情況。以標(biāo)記物在腫瘤細(xì)胞相應(yīng)部位（胞膜、胞膜-胞質(zhì)、胞質(zhì)、胞核）引起黃棕色顆粒沉著為陽(yáng)性，相應(yīng)部位無(wú)黃棕色顆粒沉著則為陰性。FISH法HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京金菩嘉醫(yī)療科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)，P〈0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

患者均為女性。實(shí)驗(yàn)組ICC組中位年齡［54（27～74）］歲，臨床上均發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，腫物最大徑1.1～3.5 cm，均未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。對(duì)照組篩狀結(jié)構(gòu)DCIS中位年齡［36（24～62）歲］，3例發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，2例因乳頭溢液就診，7例為體檢發(fā)現(xiàn)，腫物最大徑0.6～3 cm。其余臨床資料見(jiàn)表1、2。ICC組年齡與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.028），腫物大小兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.127）。

表1 ICC的臨床資料Table 1 Clinical data of ICC

2.2 病理特點(diǎn)

2.2.1 肉眼所見(jiàn)

浸潤(rùn)性篩狀癌腫塊切面灰白，一般邊界清楚，質(zhì)硬，有時(shí)可見(jiàn)散在灰黃色。篩狀結(jié)構(gòu)原位癌切面灰黃灰白，可見(jiàn)邊界不清的實(shí)性區(qū)，部分切面可見(jiàn)黃色的壞死物。

2.2.2 鏡下所見(jiàn)

浸潤(rùn)性篩狀癌腫瘤細(xì)胞呈不規(guī)則浸潤(rùn)性島嶼狀分布，常成角狀，形成界限清楚的篩孔圓-卵圓形（圖1）。篩孔腔可見(jiàn)胞漿突起，腔內(nèi)有粘液樣分泌物，部分可見(jiàn)到微鈣化，腫瘤無(wú)明顯壞死，局部癌巢呈條索狀或?qū)嵭詧F(tuán)狀，細(xì)胞形態(tài)單一，小至中等大，細(xì)胞質(zhì)少，核級(jí)別低，核分裂象罕見(jiàn)（圖2）。周圍可見(jiàn)膠原化，或有反應(yīng)性的成纖維母細(xì)胞和成肌纖維細(xì)胞增生，按浸潤(rùn)性乳腺癌分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，6例單純型ICC組均為Ⅰ級(jí)，而6例混合型均伴有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，其中3例為Ⅱ級(jí)。而篩狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)管內(nèi)癌的篩孔略有不同，圓而光滑且腔緣平滑，仿似沖鑿一樣。細(xì)胞也呈單形性，低核級(jí)別，核分裂少見(jiàn)，病理分級(jí)均為Ⅰ級(jí)。

表2 篩狀結(jié)構(gòu)DCIS的臨床資料Table 2 Clinical data of cribriform structure of ductal carcinoma in situ

圖1 ICC的鏡下形態(tài)（HE，×200）Figure 1 Microscopic morphology of ICC（HE，×200）

圖2 ICC的鏡下形態(tài)（HE，×400）Figure 2 Microscopic morphology of ICC（HE，×400）

2.2.3 免疫組化結(jié)果

從表3、4中可以看到，實(shí)驗(yàn)組ICC肌上皮標(biāo)記無(wú)論在單純型或混合型CK5/6、P63（圖3）、Calponin在癌巢周均表達(dá)陰性，上皮標(biāo)記CK（34βE12）陽(yáng)性率為 83%，ER 陽(yáng)性率為 100%（圖4）、PR為91%，HER2均在0～2+之間，做FISH檢測(cè)HER2無(wú)1例擴(kuò)增，而Ki67保持在較低水平。而對(duì)照組篩狀結(jié)構(gòu)DCIS在癌巢周均有CK5/6、P63、Calponin的肌上皮表達(dá)。CK（34βE12）陽(yáng)性率100%，Ki67也在較低水平，平均約20%，ER、PR陽(yáng)性率為100%，HER2原位均為3+，沒(méi)有進(jìn)行FISH檢測(cè)。

表3 ICC免疫組化表達(dá)Table 3 Immunohistochemical characteristics of ICC

表4 DCIS免疫組化表達(dá)Table 4 Immunohistochemical characteristics of DCIS

3 討論

圖3 肌上皮P63表達(dá)缺失（Elivision，×400）Figure 3 The nagative expression of myoepithelial P63（Elivision，×400）

圖4 ER陽(yáng)性表達(dá)（Elivision，×200）Figure 4 The positive expression of ER（Elivision，×200）

ICC是一種具有明顯篩狀結(jié)構(gòu)的少見(jiàn)的浸潤(rùn)癌，由Page等［3］在1983年提出并進(jìn)行了描述。但I(xiàn)CC僅占乳腺癌的0.3%～0.8%，也有研究報(bào)道占4%，平均年齡 53～58 歲［4］，少有男性患者報(bào)道［5］。腫瘤生長(zhǎng)較緩慢且不易發(fā)現(xiàn)腫物［6］，影像學(xué)檢查常有囊實(shí)性或微鈣化［7］，盛潔等［8］認(rèn)為鈣化可能是組織壞死后鈣鹽析出沉積在壞死組織中形成，鈣化越明顯，其惡性程度越高。腫瘤常單發(fā)，部分病例可為多發(fā)性病灶。大體檢查腫物平均直徑約2～3.5 cm，質(zhì)較硬，切面呈灰白色，界清。

本實(shí)驗(yàn)組中ICC中位發(fā)現(xiàn)年齡為54歲，腫物最大徑平均約1.91 cm，未見(jiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對(duì)照組中的中位發(fā)現(xiàn)年齡為36歲，腫物最大徑平均1.57 cm（具體臨床資料見(jiàn)表1、表2）。顯示ICC平均發(fā)病年齡較篩狀結(jié)構(gòu)DCIS大。肉眼觀ICC切面可見(jiàn)不明顯的實(shí)性或顆粒狀區(qū)，部分可見(jiàn)管腔內(nèi)淡黃色的壞死，邊界不清，與DCIS相似。光鏡所見(jiàn)ICC的癌巢呈不規(guī)則及分布雜亂的島狀，或典型的篩孔狀，篩孔多為不規(guī)則圓形，大小不盡相同，可見(jiàn)頂漿分泌及微鈣化。腔內(nèi)可有多少不等的分泌物。粘液染色腔內(nèi)分泌物陽(yáng)性，有人認(rèn)為是癌細(xì)胞自身產(chǎn)生的黏液可阻礙代謝，減輕了其侵襲性生物學(xué)行為［9］。Grimelius染色瘤細(xì)胞內(nèi)不含有嗜銀顆粒。細(xì)胞形態(tài)一般較小且多為低級(jí)別核，核分裂象不易見(jiàn)；間質(zhì)有反應(yīng)性增生的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞。篩狀結(jié)構(gòu)DCIS光鏡下其擴(kuò)大的導(dǎo)管通常缺乏棱角，篩孔形狀圓形較整齊，腔緣也可見(jiàn)頂突，有的腔呈幾何形，有些篩狀結(jié)構(gòu)形成柵欄或羅馬橋狀，并保持細(xì)胞核與橋長(zhǎng)軸及腔緣垂直的特征。間質(zhì)膠原可有瘢痕化，使導(dǎo)管變形呈不規(guī)則，而類似于ICC。

免疫表型中，ICC癌巢中無(wú)1例表達(dá)肌上皮標(biāo)記。而具有篩狀結(jié)構(gòu)的DCIS癌巢周均有肌上皮的不同程度表達(dá)。值得注意的是乳腺肌上皮指標(biāo)最好采用2種以上，雖然P63被公認(rèn)為敏感性和特異性較高的肌上皮指標(biāo)，但免疫組化受影響的因素較多，包括標(biāo)本固定、抗原修復(fù)、商品化的抗體的穩(wěn)定性等。因此我們認(rèn)為采用2種以上的肌上皮指標(biāo)是比較穩(wěn)妥的。有研究表明在浸潤(rùn)性篩狀癌激素受體陽(yáng)性表達(dá)率高，無(wú)論是單純型或混合型ER、PR陽(yáng)性表達(dá)率達(dá)86.7%～100%，而HER2均為陰性，Ki67一般低表達(dá)（〈14%）［10］，在混合型ICC中Ki67指數(shù)高于單純型ICC［11］，與本實(shí)驗(yàn)組中結(jié)果大致相同。篩狀型DCIS的免疫表型會(huì)因級(jí)別不同而有差異，幾乎所有表達(dá)于浸潤(rùn)性乳腺癌的標(biāo)記物均表達(dá)于DCIS，只是表達(dá)的普遍性有差別，HER2過(guò)表達(dá)常見(jiàn)于高級(jí)別的DCIS。目前評(píng)估ER、PR的方法多數(shù)是沿用以前發(fā)表的針對(duì)浸潤(rùn)性乳腺癌的免疫組化法，約75%～80%的DCIS表達(dá)，PR的陽(yáng)性率略低。研究表明，篩狀型DCIS有89%的ER表達(dá)［2］。但實(shí)際工作中，兩者只要是大于或等于1%均為陽(yáng)性。對(duì)于CK（34βE12）兩者均有較高的陽(yáng)性表達(dá)，因此ICC與DCIS起源上可能有密切相關(guān)。但根據(jù)肌上皮表達(dá)，ICC其本質(zhì)為浸潤(rùn)性癌，目前乳腺I(mǎi)CC治療方案與非特殊類型浸潤(rùn)性癌無(wú)區(qū)別，多采用改良根治術(shù)加術(shù)后化療［12］，但有機(jī)會(huì)接受赫賽汀靶向治療的病例太少，還需進(jìn)一步累積HER2陽(yáng)性的病例統(tǒng)計(jì)。而篩狀結(jié)構(gòu)DCIS臨床多采用保守治療加術(shù)后化療，無(wú)需進(jìn)行HER2的檢測(cè)及靶向治療。

電鏡下篩狀癌與小管癌的細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)的特點(diǎn)及細(xì)胞間連接復(fù)合體都相似，顯示有類似的管腔結(jié)構(gòu)及管腔緣微絨毛的存在。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，ICC直接起源導(dǎo)管內(nèi)癌，導(dǎo)管內(nèi)癌也可同時(shí)或單獨(dú)演變?yōu)樾」馨?3］。但兩者在起源上是否為同一類型，或者是否為浸潤(rùn)性癌的不同發(fā)展階級(jí)有待進(jìn)一步研究。

ICC的預(yù)后非常好，有研究中報(bào)道單純型ICC和浸潤(rùn)性篩狀結(jié)構(gòu)〉50%的混合型ICC患者的5年生存率都可以達(dá)到100%，而低于50%的混合型ICC為88%［2］，ICC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低（14.13%），腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少超過(guò)3個(gè)［14］。與細(xì)胞間連接有關(guān)的E-cad標(biāo)記均為陽(yáng)性，這可能與其良好的預(yù)后相關(guān)［15］。Saleh 等［16］對(duì)單純型浸潤(rùn)性篩狀癌進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)預(yù)后標(biāo)志物CD44vB和v6亞型強(qiáng)表達(dá)，而缺乏v4亞型的表達(dá)。

鑒于實(shí)際工作中，乳腺腫瘤出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)的病變可以是ICC或DCIS，甚至是腺樣囊性癌。但腺樣囊性癌有腺上皮和肌上皮2種細(xì)胞形成真假腺腔，有基底細(xì)胞樣、鱗狀細(xì)胞及皮脂腺細(xì)胞分化，免疫組化表達(dá)肌上皮和基膜成分，ER、PR為陰性。在沒(méi)有免疫組化尤其是在冰凍時(shí)，或者在穿刺活檢腫瘤組織較小時(shí)難以區(qū)分，因其臨床治療方案有不同，為了避免對(duì)患者作出過(guò)度治療，是否報(bào)告方式可以傾向于保守，例如：有篩狀結(jié)構(gòu)的乳腺癌，是否為浸潤(rùn)性篩狀癌或篩狀結(jié)構(gòu)的導(dǎo)管原位癌待免疫組化進(jìn)一步明確。

綜上所述，ICC與篩狀結(jié)構(gòu)DCIS有相似的組織學(xué)特征，鑒別需免疫組化技術(shù)協(xié)助。

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Comparative analysis based on clinicopathology and mmunohistochemistry of invasive cribriform carcinoma of the breast and cribriform structuer of ductal carcinoma in situ

ZENG Yumei，CAO Xiaoshan，DU Juan，CHEN Yingzhi，CHU Bin
（Department Pathology of Zhongshan City People’s Hospital，Zhongshan，Guangdong，China，528400）

Objective To investigate the clinicopathologic characteristics and the immunophenotypic markers of invasive cribriform carcinoma(ICC)in comparison to cribriform structuer of ductal carcinoma in situ(DCIS). Methods 12 cases of ICC and 12 cases of cribriform structure of ductal carcinoma in situ were collected for this analysis,in which the morphologic features and immunohistochemical expressions were measured and compared.The antibody CK5/6,CK(34βE12),P63,Calponin,ER,PR,HER2,E-cad,and Ki67 were included in this analysis. Results The median age of onset of ICC was much older referring to the data of the involved cases.The ICC patients were found with palpable tumors,whereas axillary lymph node metastases were rare and the prognoses were satisfied.All cases showed similar cribriform structure in microscopic examinations,the immunostaining for myoepithelial cells clear expressed negative to 12 ICC patients,but showed positive in 12 cases of cribriform structure of ductal carcinoma in situ. Conclusions The histological features of ICC were similar to those found in cribriform structure of ductal carcinoma in situ,the immunohistochemistry was of great significance in diagnosing ICC from the other.

Breast;Pathology;Invasive cribriform carcinoma of the breast;Cribriform structuer;Ductal carcinoma in situ;Immunohistochemistry

廣東省中山市人民醫(yī)院病理科，廣東，中山528400

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