影響原發(fā)性陰道癌預(yù)后的相關(guān)因素分析

曾月 廖婷 陳麗來(lái) 王鶴

影響原發(fā)性陰道癌預(yù)后的相關(guān)因素分析

曾月①廖婷②陳麗來(lái)①王鶴①

目的：探討影響原發(fā)性陰道癌預(yù)后的臨床相關(guān)因素。方法：回顧性分析2003年1月至2015年1月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院80例陰道惡性腫瘤患者臨床資料。80例患者分為放療組49例，其中二維放療（two-dimensional radiotherapy 2DRT）組29例、三維放療（three-dimensional radiotherapy 3DRT）組20例，比較兩組的療效和并發(fā)癥；手術(shù)組31例，其中腹腔鏡手術(shù)組16例、開(kāi)腹手術(shù)組15例，評(píng)估腹腔鏡手術(shù)在治療原發(fā)性陰道癌中的可行性。結(jié)果：?jiǎn)我蛩厣娣治鼋Y(jié)果顯示FIGO分期、病理類型、腫瘤大小、陰道受侵長(zhǎng)度與預(yù)后相關(guān)（均P＜0.05），Cox多因素分析顯示FIGO分期和病理類型為影響陰道癌預(yù)后的獨(dú)立因素。2DRT組5年生存率20.90%與3DRT組的58.60%進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）；2DRT組泌尿系統(tǒng)和消化道并發(fā)癥的發(fā)生率為48.27%（14/29）和51.72%（15/29），分別與3DRT組的15.00%（3/20）和20.00%（4/20）進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。開(kāi)腹手術(shù)組平均住院（57.00±41.75）天，多于腹腔鏡手術(shù)組的（29.56±7.3）天，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。結(jié)論：三維放療及腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，在未降低患者生存率同時(shí)可降低并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量。

原發(fā)性陰道癌 臨床病理特征 治療 預(yù)后

原發(fā)性陰道癌是女性生殖系統(tǒng)中少見(jiàn)的惡性腫瘤，占婦科惡性腫瘤的1%～2%，多為鱗狀細(xì)胞癌［1］。由于發(fā)病率低，因此治療經(jīng)驗(yàn)有限。在解剖位置上，因陰道與膀胱、尿道及直腸間隔均較小，且陰道的血管及淋巴管豐富，吻合支多，所以陰道癌的手術(shù)及放療均有一定難度，對(duì)鄰近器官影響較大，治療效果難以確定，并且治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，因此目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。本研究通過(guò)回顧性分析陰道癌患者臨床資料，探討影響陰道癌患者的預(yù)后因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2003年1月至2015年1月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院80例陰道惡性腫瘤患者臨床資料。其中患者年齡≤50歲為35例、年齡＞50歲為45例，發(fā)病年齡為31～82歲。根據(jù)FIGO分期，Ⅰ期33例、Ⅱ期16例、Ⅲ期24例、Ⅳ期7例。病理類型中鱗癌58例、非鱗癌22例（腺癌8例、腺鱗癌2例、惡性黑色素瘤8例、肉瘤3例、陰道神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例）。腫瘤直徑≤4 cm為61例，直徑＞4 cm為19例。陰道受侵長(zhǎng)度＜1/3為40例，受侵長(zhǎng)度1/3～2/3為19例，受侵長(zhǎng)度＞2/3為19例，全陰道受侵為2例。

1.2 方法

1.2.1 治療方式 80例患者分為放療組49例，手術(shù)組31例。49例放療組中分為二維放療（two-dimen?sional radiotherapy，2DRT）組29例、三維放療（threedimensional radiotherapy，3DRT）組20例。放療方式為體外放療+腔內(nèi)放療，放療劑量因患者而異，總劑量為80 Gy左右。31例手術(shù)組中分為腹腔鏡手術(shù)組16例和開(kāi)腹手術(shù)組15例。

1.2.2 隨訪 患者定期復(fù)查或電話隨訪，自初次治療至死亡或末次隨訪，隨訪截止時(shí)間至2016年1月31日，隨訪時(shí)間為12～150個(gè)月，期間死亡42例，截尾（截止、失訪、死于其他原因）3例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，生存分析使用Kaplan-Meier曲線，單因素分析采用Log rank檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療臨床療效

比較放療組中的2DRT組和3DRT組的年齡、FI?GO分期、病理類型、腫瘤大小、陰道受侵長(zhǎng)度，均無(wú)顯著性差異。其中2DRT組1、3、5年生存率分別為86.2%、47.0%、20.9%，3DRT組1、3、5年生存率分別為84.2%、67.0%、58.6%，3DRT組的1、3、5年生存率優(yōu)于2DRT組，兩組間生存率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1，P=0.022）。2DRT組骨髓抑制、泌尿系統(tǒng)及消化道并發(fā)癥發(fā)生率分別為44.82%（13/29）、48.27%（14/29）及51.72%（15/29），高于3DRT組的25.00%（5/20）、15.00%（3/20）及20.00%（4/20），兩組泌尿系統(tǒng)和消化道并發(fā)癥的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組骨髓抑制發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.157）。

2.2 腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比

31例手術(shù)組患者中分為腹腔鏡手術(shù)組16例、開(kāi)腹手術(shù)組15例，兩組患者（年齡、FIGO分期、病理類型、腫瘤大小、陰道受侵長(zhǎng)度）比較無(wú)顯著性差異。腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量與開(kāi)腹手術(shù)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；住院時(shí)間明顯縮短，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。腹腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率25.00%（4/16）與開(kāi)腹手術(shù)組的33.33%（5/15）進(jìn)行比較有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.609）。

圖1 2DRT組與3DRT組的生存率比較Figure 1 Survival curves of 2DRT and 3DRT

2.3 影響陰道癌預(yù)后的單因素分析

本研究分別對(duì)FIGO分期、病理類型、腫瘤大小、陰道受侵長(zhǎng)度采用Log rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示FIGO分期、病理類型、腫瘤大小、陰道受侵長(zhǎng)度與預(yù)后相關(guān)（表2，均P＜0.05）。

2.4 影響陰道癌預(yù)后的Cox多因素分析

將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的FIGO分期、病理類型、腫瘤大小及陰道受侵長(zhǎng)度進(jìn)行Cox多因素分析，結(jié)果顯示臨床分期（P=0.001）、病理類型（P=0.014）是預(yù)后的獨(dú)立因素（表3）。

表1 腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)腹手術(shù)組的比較Table 1 Comparison of laparoscopic surgery and laparotomy surgery

表2 臨床病理因素的生存率Table 2 Survival rates for different clinicopathological features

表3 影響陰道癌預(yù)后的Cox多因素分析Table 3 Cox multivariate analysis of prognostic factors

3 討論

原發(fā)性陰道惡性腫瘤是最少見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一。近年來(lái)，陰道癌的發(fā)病率出現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，患者趨向于年輕化［2］。目前關(guān)于原發(fā)性陰道惡性腫瘤的預(yù)后因素尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。Frank等［3］回顧性分析了165例原發(fā)性陰道癌患者的臨床資料，所有的患者均予放療，Ⅰ期的總生存率為78%、Ⅱ期為56%、Ⅲ期為46%、Ⅳ期為3%。本研究中患者的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分別為56.5%、51.7%、18.4%、0，且不同F(xiàn)IGO分期患者的生存率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)I?GO分期早的患者預(yù)后優(yōu)于分期較晚的患者。Stock等［4］認(rèn)為組織學(xué)類型為影響預(yù)后的因素，本研究中的鱗癌和非鱗癌患者的5年生存率分別為52.1%和13.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明鱗癌患者的預(yù)后明顯優(yōu)于非鱗癌患者。對(duì)于陰道受侵長(zhǎng)度，Dixit等［5］認(rèn)為臨床分期較晚、腫瘤侵犯陰道長(zhǎng)度≥2/3和腫瘤侵犯多個(gè)陰道壁的患者預(yù)后較差，本研究發(fā)現(xiàn)陰道受侵長(zhǎng)度不同患者的生存率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腫瘤侵犯陰道長(zhǎng)度≥2/3的患者預(yù)后較差。Green?walt等［6］發(fā)現(xiàn)，患者的腫瘤直徑≤4 cm與直徑＞4 cm的生存率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究也發(fā)現(xiàn)，患者的腫瘤直徑＞4 cm較腫瘤直徑≤4 cm的預(yù)后差，兩者之間生存率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊?，F(xiàn)I?GO分期為最重要的預(yù)后因素，其他如腫瘤大小、陰道受侵長(zhǎng)度、組織學(xué)類型、病理分級(jí)及年齡等亦可能影響預(yù)后。

三維放療逐步應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的治療。Kim等［7］分析比較了基于CT的三維放療與傳統(tǒng)二維放療的效果，結(jié)果顯示三維放療在保證靶區(qū)劑量的同時(shí)，可根據(jù)腫瘤及臟器的解剖和形態(tài)調(diào)整劑量分布，以減少周圍重要臟器的損傷。本研究中3DRT組的5年生存率（58.6%）明顯高于2DRT組的5年生存率（20.9%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2DRT組的骨髓抑制、泌尿系統(tǒng)及消化道并發(fā)癥發(fā)生率分別為44.82%（13/29）、48.27%（14/29）及51.72%（15/29），高于3DRT組的25.00%（5/20）、15.00%（3/20）及20.00%（4/20），三維放療能明顯降低患者泌尿系統(tǒng)和消化道并發(fā)癥的發(fā)生率，且兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明三維放療有助于提高患者的生存率并降低并發(fā)癥發(fā)生率。

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡手術(shù)也越來(lái)越多地應(yīng)用于婦科惡性腫瘤手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于婦科腫瘤手術(shù)具術(shù)后不良事件少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［8］。本研究中，雖然腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量與開(kāi)腹手術(shù)相比并未顯示出優(yōu)勢(shì)，但住院時(shí)間明顯縮短，且兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（33.33%）比開(kāi)腹手術(shù)（25.00%）低，但因樣本量較少，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，腹腔鏡手術(shù)清除淋巴結(jié)數(shù)也與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性陰道癌的可靠性。

綜上所述，目前關(guān)于原發(fā)性陰道癌的預(yù)后因素尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，本研究中多因素Cox分析提示病理類型及FIGO分期為獨(dú)立的預(yù)后因素。目前陰道癌治療主要采用腹腔鏡技術(shù)及三維放療。與傳統(tǒng)的二維放療相比，三維放療使劑量分布在三維方向上與靶區(qū)的形狀一致，使腫瘤靶區(qū)達(dá)到相對(duì)較高的劑量，提高腫瘤的局部控制率，同時(shí)能減少周圍臟器的照射劑量。腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展使原發(fā)性陰道癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低，患者住院時(shí)間縮短，并且效果與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。總之，陰道癌需要早診早治，并強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化原則，在提高患者生存率的同時(shí)，著重改善患者的生存質(zhì)量。

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（2017-03-24收稿）

（2017-06-09修回）

Prognosis-relevant factors in primary vaginal carcinoma

Yue ZENG1,Ting LIAO2,Lilai CHEN1,He WANG1

He WANG;E-mail:wanghe10430@126.com
1Department of Gynecology and Oncology of Guangxi Tumor Hospital,Nanning 530021,China;2Department of Gynecology,Liuzhou Worker's Hospital,Liuzhou 545000,China

Objective:To evaluate prognosis factors of primary vaginal cancer.Methods:Data of 80 patients who were hospitalized in the Department of Gynecology and Oncology of Guangxi Tumor Hospital from January 2003 to January 2015 were retrospectively analyzed.All the patients were divided into radiotherapy group(n=49)and surpery group(n=31).Based on radiation mode,the patients with radiotherapy were divided into two-dimensional radiotherapy group(n=29)and three-dimensional radiotherapy(3DRT)group(n=20).Prognosis and complications between two subgroups were compared.Surgical patients were divided into laparoscopic surgery group(n=16)and laparotomy surgery group(n=15)with comparing therapeutic feasibility of video-laparoscopic operation and laparotomy for primary vaginal carcinoma treatment.Results:Univariate analysis showed that FIGO stage,pathology,tumor size,and extent of vaginal mass involvement were related to prognosis(P＜0.05).Multivariate analysis showed that FIGO stage and pathology were independent prognostic factors.Statistical differences of 5-year survival were significant between 2DRT(20.9%)and 3DRT(58.6%)groups(P=0.022).Incidences of urinary tract(14/29,48.27%)and gastrointestinal symptoms(15/29,51.72%)in 2DRT group and in 3DRT(3/20,15%;4/20,20%)are different significantly(P＜0.05).Hospitalization days of laparotomy surgery group(57.00±41.75)were significantly longer than that of laparoscopic surgery group(29.56±7.30)(P=0.024).Conclusion:Applying laparoscopic surgery and 3DRT improved quality of life without decreasing survival rate of patients with vaginal cancer.

primary vaginal cancer,clinicopathological feature,treatment,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.12.341

①?gòu)V西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科（南寧市530021）；②廣西柳州市工人醫(yī)院婦科

王鶴 wanghe10430@126.com

曾月 專業(yè)方向?yàn)閶D科腫瘤臨床與基礎(chǔ)。

E-mail：741973598@qq.com