Inter Tan髓內(nèi)釘與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨粗隆間骨折臨床效果比較研究

馮皓，黃崢，桂平

（江西省鷹潭市人民醫(yī)院骨科，江西鷹潭335000）

Inter Tan髓內(nèi)釘與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨粗隆間骨折臨床效果比較研究

馮皓，黃崢，桂平

（江西省鷹潭市人民醫(yī)院骨科，江西鷹潭335000）

目的對(duì)比研究Inter Tan髓內(nèi)釘與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）對(duì)于股骨粗隆間骨折（IFF）的治療效果。方法選取2015年1月～2017年1月我院收治的IFF患者42例，隨機(jī)分為A、B兩組，每組21例，分別予以Inter Tan髓內(nèi)釘和PFNA內(nèi)固定治療，比較兩組的治療效果。結(jié)果A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量明顯高于B組（P＜0.05），而下地活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及Harris評(píng)分顯著優(yōu)于B組（P＜0.05）；A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于B組（4.76%vs.28.57%，P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)FNA操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后出血少；InterTan髓內(nèi)釘穩(wěn)定性更高，有利于術(shù)后恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨粗隆間骨折；Inter Tan髓內(nèi)釘；PFNA；髖關(guān)節(jié)功能；療效

股骨粗隆間骨折（intertrochanter fracture of femur，IFF）是指發(fā)生于股骨頸基底部與小粗隆之間的骨折，屬骨科常見疾病，多見于老年人[1]。由于IFF發(fā)生的部位血運(yùn)豐富，骨折后容易愈合，以往多采用保守療法治療，但臥床時(shí)間長，護(hù)理繁重，且并發(fā)癥多，易發(fā)生髖內(nèi)翻、肢體短縮、肌肉萎縮等，嚴(yán)重者可引起肺部感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓等，甚至危及生命[2]。因此，推薦采用手術(shù)復(fù)位后行切開內(nèi)固定治療，以促進(jìn)骨折恢復(fù)、減少并發(fā)癥。目前，內(nèi)固定發(fā)方法很多，主要包括動(dòng)力髖螺釘（DHS）等髓外系統(tǒng)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、Gamma釘?shù)人鑳?nèi)系統(tǒng)，其中髓內(nèi)系統(tǒng)以較高的穩(wěn)定性、微創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)勢被廣泛用于IFF的臨床治療[3-4]，幾乎適用于所有類型骨折，但仍存在各種問題。聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)（Inter Tan）是新一代近端髓內(nèi)系統(tǒng)，獨(dú)特的設(shè)計(jì)理念有效的提高了IFF的臨床治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。為了對(duì)比研究Inter Tan髓內(nèi)釘與PFNA對(duì)于IFF的治療效果，為臨床應(yīng)用提供參考，進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月～2017年1月我院收治的IFF患者42例，均經(jīng)股骨粗隆部影像學(xué)檢查確診，且為新鮮閉合性單側(cè)骨折；排除病理性及伴其他部位骨折、合并肝腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙、出現(xiàn)退釘或斷釘需二次手術(shù)或無法耐受手術(shù)者。將本組患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組21例，其中A組，男10例，女11例；年齡37～81歲，平均年齡（62.43±9.07）歲；受傷到手術(shù)時(shí)間2～11 d，平均（5.89± 1.76）d；骨折原因：車禍傷8例，墜跌6例，摔傷4例，砸傷3例；改良Evans分類：順轉(zhuǎn)子間骨折18例（其中I型5例，II型6例，IIIA型3例，IIIB型2例，IV型2例），逆轉(zhuǎn)子間骨折3例；合并癥：骨質(zhì)疏松10例，高血壓8例，糖尿病5例，冠心病2例。B組中，男11例，女10例；年齡35～79歲，平均年齡（61.97±8.95）歲；受傷到手術(shù)時(shí)間2～10.5 d，平均（5.81± 1.80）d；骨折原因：車禍傷7例，墜跌6例，摔傷4例，砸傷4例；改良Evans分類：順轉(zhuǎn)子間骨折19例（其中I型6例，II型6例，IIIA型3例，IIIB型3例，IV型1例），逆轉(zhuǎn)子間骨折2例；合并癥：骨質(zhì)疏松9例，高血壓9例，糖尿病6例，冠心病1例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理患者入院后即刻給予給予常規(guī)處理，包括傷肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引防旋鞋固定、預(yù)防血栓、消腫等，術(shù)前完善相關(guān)檢查，明確無手術(shù)禁忌證；對(duì)合并內(nèi)科疾病者行對(duì)癥治療以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法患者取仰臥位，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉成功后，C臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折解剖復(fù)位，待滿意后固定牽引床。A組：予以Inter Tan髓內(nèi)釘治療，具體方法為：與大粗隆近端做5 cm做偶遇縱切口，切開筋膜至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，打入導(dǎo)針，透視滿意后順著導(dǎo)針擴(kuò)髓，透視下調(diào)整角度及深度，于股骨頸內(nèi)插入導(dǎo)針，然后沿導(dǎo)針內(nèi)套筒下方鉆入加壓螺釘，后插入防旋尺，置入合適長度的Inter Tan釘，撤去防旋尺，將加壓螺釘沿Inter Tan釘下方擰入，完成加壓，透視滿意后，鎖定Inter Tan釘遠(yuǎn)端，去除連接臂，擰入尾帽。透視滿意后沖洗、置引流管、清點(diǎn)器械紗布、逐層縫合及包扎，術(shù)畢。B組：采用PFNA內(nèi)固定治療，具體方法為：于髖外側(cè)大粗隆頂點(diǎn)作5 cm左右縱切口，逐層切開，顯露大粗隆及梨狀肌窩，在大粗隆頂點(diǎn)前1/3插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后順導(dǎo)針旋入合適的PFNA主針，透視滿意后連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，于股骨頸內(nèi)插入導(dǎo)針，透視滿意后鉆孔、攻絲、測深，敲入合適長度的螺旋

刀片并進(jìn)行鎖定，然后打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，透視滿意后沖洗、止血、置引流管，逐層閉合切口；術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后密切觀察患者的血壓、心率等生命體征，切口引流4～48 h，同時(shí)給予抗凝治療，以及預(yù)防感染、血栓及心肺腦意外等并發(fā)癥。術(shù)后2 d即可在床上進(jìn)行踝泵、股四頭肌、屈膝屈髖等功能訓(xùn)練；術(shù)后5～7 d開始坐起，同時(shí)下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；7 d后可不負(fù)重下地活動(dòng)，定期復(fù)查X片，根據(jù)骨痂塑性愈合情況逐漸增加活動(dòng)量，待骨折完全愈合后開始負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地活動(dòng)及骨折愈合時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥情況；治療12個(gè)月后采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Harris評(píng)分）系統(tǒng)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量明顯高于B組（P＜0.05），而下地活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及Harris評(píng)分優(yōu)于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（x±s）Table 1 Comparison of operation index between the two groups(x±s)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較A組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.76%，與B組的28.57%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=4.286, P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 討論

IFF是骨科常見病，好發(fā)于老年人群，多由間接外力如下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展等引起。目前，治療IFF的方法很多，保守治療由于療程長，愈合不佳以及長期臥床引發(fā)的壓瘡、墜積性肺炎、感染等多種并發(fā)癥而常被用為輔助療法。手術(shù)治療患者早期可離床活動(dòng)、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥，已被獲得臨床醫(yī)生及患者的廣泛認(rèn)可[7]。而手術(shù)方式繁多，且老年患者多合并慢性疾病、身體機(jī)能下降以及骨質(zhì)疏松等，對(duì)手術(shù)的耐受性較差。因此，手術(shù)方式的選擇尤為關(guān)鍵，是目前臨床治療和研究的熱點(diǎn)。

髓內(nèi)固定具有閉合復(fù)位、創(chuàng)傷小、出血少等特點(diǎn)，且符合生物負(fù)重力線，穩(wěn)定性較高，有利于骨折愈合，是目前治療IFF的理想手段，主要包括Gamma釘、PFNA和Inter Tan系統(tǒng)等，其中Gamma釘無需剝離骨折部位的骨膜，創(chuàng)傷小，且操作簡單，術(shù)后愈合快；但其釘尖部與遠(yuǎn)端鎖釘位置較近，造成遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，易發(fā)生股骨干骨折，且股骨頸方向僅一枚拉力螺釘，長期應(yīng)力刺激下，可發(fā)生內(nèi)固定物切出或髖內(nèi)翻[8]。PFNA內(nèi)固定是對(duì)Gamma釘?shù)母牧?，其?yōu)勢在于：（1）負(fù)重軸與髖關(guān)節(jié)間距小、力臂短，具有更好的穩(wěn)定性及固定力；（2）主針具有外偏角且為空心設(shè)計(jì)，操作簡單、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少；（3）螺旋刀片打入股骨頭的過程中可起到防止旋轉(zhuǎn)和切割的雙重作用，抵抗人體重力在骨折處產(chǎn)生的內(nèi)翻應(yīng)力，降低髖內(nèi)翻的發(fā)生幾率[9-10]。該術(shù)式幾乎適用于所有類型的IFF，尤其是老年患者。但此方法也不是一勞永逸的，螺釘穿出股骨頸是其普遍存在問題。Inter Tan系統(tǒng)是新一代股骨近端髓內(nèi)釘，是對(duì)既往髓內(nèi)釘各種缺陷的全方位改進(jìn)[11]，主釘采用梯形橫截面，可加強(qiáng)髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，對(duì)抗外側(cè)應(yīng)力；聯(lián)合交鎖組合釘提供了獨(dú)特的直線性加壓和更穩(wěn)定的把持力，有利于骨折復(fù)位，同時(shí)避免“Z”效應(yīng)的產(chǎn)生；中央鎖定螺釘可消除術(shù)后聯(lián)合釘相對(duì)髓內(nèi)釘?shù)倪^多滑動(dòng)，主釘遠(yuǎn)端的發(fā)卡樣分叉設(shè)計(jì)可最大限度的降低遠(yuǎn)端截面的剛性，防止遠(yuǎn)端周圍骨折，同時(shí)減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，A組下地活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及Harris評(píng)分顯著優(yōu)于B組（P＜0.05），且并發(fā)癥明顯低于B組（P＜0.05），提示Inter Tan系統(tǒng)在促進(jìn)IFF術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥方面由于PFNA。但A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量明顯高于B組（P＜0.05），考慮可能與Inter Tan釘操作過程涉及工具較多、手術(shù)開展時(shí)間段，操作者尚未熟練運(yùn)用有關(guān)。筆者認(rèn)為隨著Inter Tan釘?shù)膹V泛開展，這些問題將逐漸解決。

綜上所述，PFNA操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后出血少；Inter Tan髓內(nèi)釘穩(wěn)定性更高，有利于術(shù)后恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。臨床治療中，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇最佳內(nèi)固定方式，提高手術(shù)成功率。

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Comparative study on clinical effect of Inter Tan intramedullary nail and anti rotation proximal femoral nail(PFNA)in the treatment of intertrochanter fracture of femur

Feng Hao，Huang Zheng，Gui Ping
(Yingtan City,Jiangxi Province People's Hospital of Orthopaedics,Yingtan,Jiangxi,335000,China)

Objective To compare the effects of Inter Tan nail and PFNA in the treatment of IFF.Methods 42 cases with IFF in our hospital from January 2015 to January 2017,were randomly divided intoAand B group,21 cases in each group,were treated with Inter Tan nail and PFNAinternal fixation,respectively.The treatment effect of the two groups was compared.Results Operative time,blood loss and postoperative drainage volume in A group were significantly higher than those in group B(P＜0.05),and ambulation time,fracture healing time and Harris score were better than those in group B(P＜0.05).The incidence of postoperative complications in A group was significantly lower than that of group B(4.76%vs. 28.57%,P＜0.05).Conclusion The internal fixation with PFNA is simple,the operation time is short,the postoperative hemorrhage is little.The stability of Tan Inter nail is higher,which is beneficial to the recovery and prevention of complications after operation.

Intertrochanter fracture of femur;Inter Tan nail;PFNA;Hip function;Curative effect