格林-巴利綜合征繼發(fā)肺動(dòng)脈栓塞致死1例

于天水，百茹峰，張海東，李明，鄂曉霏，劉冉，梁德明，殷辰吉

（1.2011計(jì)劃司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088；2.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100192）

格林-巴利綜合征繼發(fā)肺動(dòng)脈栓塞致死1例

于天水1，2，百茹峰1，2，張海東1，2，李明1，2，鄂曉霏1，2，劉冉1，2，梁德明1，2，殷辰吉1，2

（1.2011計(jì)劃司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088；2.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100192）

法醫(yī)病理學(xué)；格林-巴利綜合征；肺栓塞

1 案例

1.1 簡要案情

某男，47歲，某日與他人發(fā)生矛盾，被人用磚頭打傷頭部，伴有流血，傷后無昏迷，伴有頭痛、頭暈、心慌，惡心未吐，無肢體抽搐，無大小便失禁。就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，急診行頭顱CT未見顱內(nèi)出血及顱骨骨折，給予縫合頭皮裂傷、肌注破傷風(fēng)抗毒素、補(bǔ)液等對癥治療，患者頭痛、頭暈癥狀仍明顯。入院完善相關(guān)檢查，給予消腫、改善腦循環(huán)等對癥治療，患者頭部傷口對合良好。傷后第5天訴頭痛、頭暈及傷處疼痛好轉(zhuǎn)，出院。傷后第7天開始出現(xiàn)全身乏力及四肢麻木，以右上肢為明顯。傷后第11天就診另一家醫(yī)院，查體見右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，上肢肌力2級，下肢肌力3級；雙側(cè)巴彬斯基征（-），頸軟無抵抗，腦膜刺激征（-）。肌電圖顯示左腓總神經(jīng)F波未引出，右腓總神經(jīng)F波出現(xiàn)率低、潛伏期延長等。

傷后第15天家屬要求轉(zhuǎn)院，進(jìn)入另一家醫(yī)院繼續(xù)治療，查體見神清，憋氣，言語聲音小，費(fèi)力。雙側(cè)周圍性面癱（右側(cè)重），伸舌居中，雙上肢肌力0級，雙下肢肌力1級，腱反射對稱減弱，病理征（-）?；颊吣冈瓡r(shí)間13.5s、活化部分凝血活酶時(shí)間46s、纖維蛋白原7.15g/L、D-二聚體含量明顯升高。心電圖示，患者竇性心動(dòng)過速，非特異性ST段異常。腰穿腦脊液檢查結(jié)果顯示，細(xì)胞總數(shù)5×106/L，白細(xì)胞2×106/L，糖82mg/dL，氯108mmol/L，蛋白164mg/dL。傷后第18天昏迷，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示PO2206mmHg、PCO214.9kPa（112mmHg）、pH 7.202，于當(dāng)天死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：成年男性尸體，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。右額部皮膚可見一瘢痕，大小4.6 cm×0.2 cm，內(nèi)上外下走行。腰部第3、4腰椎椎間隙處皮膚可見一處穿刺針痕。余未見異常。

尸體解剖：右額部皮膚疤痕對應(yīng)處頭皮下出血，大小1.3cm×0.7cm，余未見異常。逐層分離頸部皮膚、皮下、肌肉、雙側(cè)頸叢及膈神經(jīng)、臂叢；提取雙側(cè)第8～10肋肋間?。恍馗骨黄鞴俾?lián)合取出后，分離腰大肌，其深面可見腰叢；分別從左、右腋窩外側(cè)壁沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝至肘窩內(nèi)側(cè)切開皮膚及皮下組織，分離肌肉，可見雙側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)；尸體俯臥位，項(xiàng)背腰部正中縱向切開皮膚及皮下組織，剝離肌肉，依次打開頸段、胸段及腰段脊髓腔，硬脊膜完整，剪斷雙側(cè)脊神經(jīng)根，取出全段脊髓及部分馬尾，共長45cm；分別從雙下肢腘窩上方正中至踝部背側(cè)切開皮膚及皮下組織，分離腘窩處肌肉，可見雙側(cè)坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)；橫斷雙側(cè)小腿后群肌肉，從橫斷的靜脈內(nèi)突出堅(jiān)實(shí)呈香腸樣游離的血栓樣物，表面粗糙。冠狀動(dòng)脈左前降支、左旋支及右冠狀動(dòng)脈主干管壁粥樣硬化斑塊形成，管腔狹窄Ⅱ～Ⅲ級。右下葉肺動(dòng)脈內(nèi)條狀血栓樣物阻塞，血栓樣物表面粗糙。右肺下葉可見肺出血實(shí)變區(qū)，大小4.0cm×4.5cm×5.0cm。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)（圖1A～D）：（1）頸、胸及腰段脊髓白質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，部分脊神經(jīng)根神經(jīng)纖維髓鞘脫失；（2）頸叢、臂叢及腰叢神經(jīng)束膜玻璃樣變，局灶性神經(jīng)束膜可見少量炎癥細(xì)胞浸潤，部分神經(jīng)纖維髓鞘脫失；（3）膈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)部分神經(jīng)纖維髓鞘脫失，局灶性小血管周圍可見少量炎癥細(xì)胞浸潤；（4）肋間肌、三角肌前束及小腿后群肌肉（腓腸肌和比目魚?。┚植考±w維纖細(xì)，萎縮，伴少量炎癥細(xì)胞浸潤，散在灶、片狀間質(zhì)出血；肌間神經(jīng)纖維斷裂，節(jié)段性溶解，并可見吞噬細(xì)胞浸潤；雙側(cè)小腿深靜脈內(nèi)可見血栓，小靜脈擴(kuò)張、淤血；（5）彌漫性肺泡壁毛細(xì)血管及間質(zhì)小靜脈擴(kuò)張、淤血，右下葉肺動(dòng)脈內(nèi)可見血栓；部分肺泡腔內(nèi)充滿均質(zhì)粉染物；右肺下葉肺泡腔及肺間質(zhì)可見出血、血漿蛋白性滲出等，局部紅細(xì)胞崩解，肺組織結(jié)構(gòu)破壞。

勞克堅(jiān)牢藍(lán)（Luxol fast blue，LFB）髓鞘染色（圖1E～H）：頸、胸及腰段脊髓，頸叢、臂叢及腰叢，膈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)，小腿后群肌肉（腓腸肌和比目魚?。┘￠g神經(jīng)部分髓鞘染色不均，呈半環(huán)狀，部分髓鞘完全不著色，呈空白區(qū)。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）頭皮裂傷縫合術(shù)后；（2）格林-巴利綜合征，繼發(fā)四肢肌肉萎縮；（3）右下葉肺動(dòng)脈血栓栓塞，雙側(cè)小腿深靜脈血栓形成；（4）肺出血性梗死，肺淤血、水腫；（5）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄Ⅱ～Ⅲ級。

圖1 組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果

2 討論

格林-巴利綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）又稱為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，是一種急性起病，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合征[1，2]。大約2/3的GBS患者發(fā)病前有急性感染史，最常見的是上呼吸道感染癥狀，從感染到出現(xiàn)GBS癥狀的潛伏期為1～3周，平均潛伏期為11d。目前GBS發(fā)病機(jī)制傾向于細(xì)菌或病毒感染導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失常，激活了細(xì)胞免疫和體液免疫，導(dǎo)致周圍神經(jīng)脫髓鞘而發(fā)病。常見的細(xì)菌和病毒有空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、肺炎支原體等[3，4]。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見。神經(jīng)電生理檢查應(yīng)用于GBS診斷已有50多年，是GBS重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。研究[5]數(shù)據(jù)表明，大約85%的GBS患者早期就有神經(jīng)電生理方面的改變，未發(fā)生改變的患者在接下來1～2周內(nèi)復(fù)查，大部分都會出現(xiàn)相應(yīng)的變化。其中，F(xiàn)波主要反映近端的神經(jīng)傳導(dǎo)，GBS發(fā)病早期僅累及神經(jīng)根或近端神經(jīng)時(shí)，測定遠(yuǎn)端的神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常或減慢不明確，F(xiàn)波即可出現(xiàn)異常，因此F波對GBS早期診斷有重要意義。研究[6]表明，77%的患者出現(xiàn)F波潛伏期延長或出現(xiàn)率異常，此組患者最早在發(fā)病第5天即可檢測到F波異常，而此時(shí)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)卻正常，此現(xiàn)象反映了近端神經(jīng)的脫髓鞘現(xiàn)象。在本案例中該男傷后第11天肌電圖顯示左腓總神經(jīng)F波未引出，右腓總神經(jīng)F波出現(xiàn)率低、潛伏期延長等改變，提示雙下肢腓總神經(jīng)脫髓鞘病變。此外，本案例腦脊液細(xì)胞總數(shù)5×106/L，白細(xì)胞2×106/L，蛋白164mg/dL，表現(xiàn)為腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，上述均符合GBS的臨床特點(diǎn)。

本案例該男生前未做肌肉神經(jīng)活檢，所以尸檢時(shí)重點(diǎn)提取了脊神經(jīng)根（頸、胸和腰段脊髓）、神經(jīng)叢（頸叢、臂叢和腰叢）、周圍神經(jīng)（膈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)）以及肌間神經(jīng)（肋間肌、三角肌前束、腓腸肌和比目魚?。ζ溥M(jìn)行HE染色，顯示髓鞘脫失，同時(shí)伴有吞噬細(xì)胞浸潤，神經(jīng)束膜和小血管周圍可見炎癥細(xì)胞浸潤。常規(guī)HE染色可以觀察到神經(jīng)元和神經(jīng)纖維的全貌，但其細(xì)微結(jié)構(gòu)和某些特殊成分則需要特殊染色來顯示。LFB是國際上認(rèn)可的髓鞘染色劑，呈藍(lán)色，顏色亮麗，層次分明，界限清楚，分辨力高，能更好地顯示髓鞘及組織結(jié)構(gòu)[7]。因此，在本案例中對上述神經(jīng)使用該方法，見部分髓鞘染色不均，呈半環(huán)狀，部分髓鞘完全不著色，呈空白區(qū)。上述符合GBS多發(fā)性神經(jīng)根及神經(jīng)炎性脫髓鞘的組織病理學(xué)改變。

目前，國內(nèi)外關(guān)于顱腦外傷后引起GBS報(bào)道較為少見。1987年，Duncan等[8]首次報(bào)道了一位61歲男性因高墜造成廣泛性右額頂葉腦挫傷和硬腦膜下血腫，后發(fā)生GBS。自從1994年我國首次報(bào)道腦外傷后出現(xiàn)GBS案例[9]之后，又有多位學(xué)者發(fā)表了類似案例[10-12]。這些案例有一個(gè)共同特征，就是顱腦損傷嚴(yán)重，如顱骨骨折、腦挫裂傷或硬腦膜下出血、血腫等。顱腦外傷后出現(xiàn)GBS的原因可能是正常人體內(nèi)存在少量抗髓鞘抗體，嚴(yán)重顱腦損傷破壞了血腦屏障，抗體進(jìn)入腦內(nèi)以及傷后免疫機(jī)制紊亂、抗髓鞘抗體增多等。但是本案例該男右額部皮膚僅見一處瘢痕，雙側(cè)顳肌、顱骨、硬腦膜外、硬腦膜下以及腦組織未見損傷；CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)存在明確異常，上述表明其頭部外傷程度尚輕，未見由此次外傷引起GBS的依據(jù)，更無法直接引起死亡。

根據(jù)組織病理學(xué)檢驗(yàn)可見，本案例該男所患GBS已累及膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)，并繼發(fā)肋間肌萎縮。上述病變可致呼吸肌麻痹和呼吸困難。呼吸肌麻痹引起的通氣障礙性呼吸衰竭是GBS致死的主要原因[13]。此外，由于該男GBS還累及坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)等，使其雙下肢肌力下降，肢體活動(dòng)不利，雙下肢靜脈血液流動(dòng)不暢。尸檢時(shí)在雙側(cè)小腿深靜脈管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)了游離血栓栓子。當(dāng)靜脈壓發(fā)生急劇變化或血流量明顯增加時(shí)，如長期臥床后突然活動(dòng)等，可使血栓部分或全部脫離，血栓脫落后可迅速通過靜脈系統(tǒng)阻塞肺動(dòng)脈分支。根據(jù)尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗(yàn)可見，本案例該男右下葉肺動(dòng)脈內(nèi)條狀血栓樣物阻塞，血栓樣物表面粗糙，呈右下葉肺動(dòng)脈血栓栓塞所見。根據(jù)血栓栓子形態(tài)學(xué)所見，表明引起右下葉肺動(dòng)脈血栓栓塞的栓子應(yīng)來源于雙側(cè)小腿深靜脈。該男還表現(xiàn)為右肺下葉出血性梗死的病理學(xué)改變。上述病變進(jìn)一步加重呼吸功能的障礙。最后，根據(jù)其發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該男不僅四肢無力、麻木，而且還伴憋氣感。同時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示pH 7.202， PCO214.9 kPa（112 mmHg），上述均符合呼吸功能障礙的臨床特點(diǎn)。

綜合以上分析，根據(jù)尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗(yàn)、LFB髓鞘染色并結(jié)合相關(guān)資料可以認(rèn)定，本例符合患有GBS，繼發(fā)右下葉肺動(dòng)脈血栓栓塞、肺出血性梗死，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙而死亡。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.027

1004-5619（2017）03-0321-03

2016-05-11）

（本文編輯：張建華）

于天水（1982—），男，主要從事法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)、科研及鑒定；E-mail：30030005＠qq.com