顯微夾閉與介入栓塞治療動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效

梁世行 劉成輝 林啟明

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院佛山 528000）

顯微夾閉與介入栓塞治療動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效

梁世行 劉成輝 林啟明

（廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院佛山 528000）

目的：探討顯微夾閉與介入栓塞治療動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效及術(shù)后對腦血管痙攣的影響。方法：選取2011年5月～2016年5月我院收治的177例動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床資料，按手術(shù)方式分為夾閉組79例和栓塞組98例。比較兩組臨床療效及腦血管痙攣情況。結(jié)果：栓塞組預(yù)后良好明顯高于夾閉組，致死率、致殘率明顯低于夾閉組（P＜0.05）；夾閉組輕度、中度、重度血管痙攣發(fā)生率均高于栓塞組（P＜0.05）。結(jié)論：介入栓塞手術(shù)治療動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血療效確切，可有效降低致殘率、致死率，減輕術(shù)后腦血管痙攣，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；動脈瘤破裂；顯微夾閉；介入栓塞；腦血管痙攣

動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床常見的急性重癥腦血管病，病程兇險，具有較高的死亡率及致殘率[1]。腦血管痙攣是常見的嚴重并發(fā)癥之一，極易造成患者神經(jīng)功能缺失，甚至死亡，嚴重影響預(yù)后[2]。目前治療動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的方法主要為介入栓塞和顯微夾閉。本研究回顧性分析我院行顯微夾閉與介入栓塞治療的患者資料，探討兩種治療方法的臨床療效及對腦血管痙攣的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年5月～2016年5月我院收治的177例動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床資料，按手術(shù)方式分為夾閉組79例和栓塞組98例。顯微夾閉組：男42例，女37例；年齡34～67歲，平均年齡（53.6±2.5）歲；住院時間3～36 d，平均住院時間（21.7±1.2）d；Hunt-Hess分級Ⅰ級5例，Ⅱ級39例，Ⅲ級23例，Ⅳ級11例，Ⅴ級1例。介入栓塞組：男58例，女40例；年齡34～67歲，平均年齡（51.2±2.7）歲；住院時間3～35 d，平均住院時間（20.4±1.3）d；Hunt-Hess分級Ⅰ級8例，Ⅱ級43例，Ⅲ級32例，Ⅳ級12例，Ⅴ級3例。排除腦動脈狹窄、后循環(huán)動脈瘤患者。兩組患者一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法通過CTA/DSA評估兩組患者蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管情況，明確動脈瘤部位、形態(tài)等。根據(jù)是否形成局部血腫，動脈瘤部位、形態(tài)、載瘤動脈條件以及患方意愿決定行開顱動脈瘤夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)治療。起病48 h內(nèi)行手術(shù)治療。介入栓塞組治療方法：患者平臥，全麻，采用DAS系統(tǒng)（飛利浦Alluranium Xper FD20型血管造影X射線系統(tǒng)）行全腦血管造影確認動脈瘤情況，通過三維重建選擇最佳工作位，全身肝素化，微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管至動脈瘤內(nèi)，選擇合適的彈簧圈，填塞動脈瘤至致密填塞；若為寬頸動脈瘤，患方要求行介入治療者，予行支架輔助栓塞。顯微夾閉組治療方法：全麻，翼點入路，顯微鏡下分離動脈瘤，選用合適的動脈瘤夾閉動脈瘤；腦積水患者行腦室穿刺外引流術(shù)治療。術(shù)前、術(shù)后兩組患者均酌情行脫水、降顱壓治療，尼莫通2～4 ml/h持續(xù)泵推2周，維持3 H治療（高血壓、高血容量及血液稀釋度），術(shù)后規(guī)律腰穿，促進血性腦脊液消散。于術(shù)后第3、7、14 d，行TCD（GE公司，AY-15CU I型）檢查了解腦血管情況，以手術(shù)側(cè)大腦中動脈為目標檢查血管。

1.3 觀察指標比較兩組患者臨床療效及腦血管痙攣情況。

1.4 判定標準（1）根據(jù)國際格拉斯哥預(yù)后（GOS評分）評定療效：5分和4分，良好；2分和3分，殘疾；1分，死亡。（2）TCD診斷腦血管痙攣標準[3]：TCD測得結(jié)果以MCA平均血流速度（mean peak flowvelocityofMCA，VmMCA）＞120 cm/s為腦血管痙攣。VmMCA在120～140cm/s，為輕度；VmMCA在140～200cm/s，為中度；VmMCA＞200cm/s，同時血流頻譜紊亂或渦流頻譜伴雜音，為重度。

1.5 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較栓塞組患者預(yù)后良好明顯高于夾閉組，致死率及致殘率明顯低于夾閉組，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者腦血管痙攣情況比較夾閉組輕度、中度、重度血管痙攣發(fā)生率均高于栓塞組，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者腦血管痙攣情況比較[例（%）]

3 討論

盡早夾閉或栓塞破裂動脈瘤是救治動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的關(guān)鍵。國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗（ISAT）協(xié)作組發(fā)布長期隨訪結(jié)果顯示[4]，血管內(nèi)介入組5年期死亡風險低于手術(shù)夾閉組，但兩者5年期生存率并無顯著性差異。目前臨床根據(jù)動脈瘤的特點，以及夾閉手術(shù)和栓塞手術(shù)的掌握熟練程度，仍有不同的手術(shù)治療選擇方式。

本研究結(jié)果顯示，介入栓塞組在致死率與致殘率上低于顯微夾閉組，夾閉組腦血管痙攣程度較栓塞組更嚴重（P＜0.05）。動脈瘤介入栓塞術(shù)利用血管天然的腔道作為手術(shù)入路，對腦血管及動脈瘤刺激較小，對腦組織及腦血管額外損傷較小。夾閉手術(shù)對血管解剖影響更明顯，雖然手術(shù)過程中能清除部分蛛網(wǎng)膜下腔積血，但易對動脈血管造成損傷，特別是術(shù)中暴露動脈瘤時間過長以及腦組織受壓牽連，反復(fù)阻斷載瘤動脈，導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，造成血管痙攣頻率及程度加深[5～7]。同時，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗和手術(shù)技巧亦有很大的相關(guān)性。由此，我們認為掌握栓塞治療技術(shù)比開顱夾閉動脈瘤相對容易，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦腫脹、積血的出現(xiàn)，對開顱手術(shù)術(shù)野分離暴露技術(shù)要求更高，在基層醫(yī)院，介入栓塞治療方式的選擇總體較顯微夾閉更具優(yōu)勢。

參考文獻

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R743

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.05.081

2017-04-17）