醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)銜接的四個(gè)關(guān)鍵問題

□文/朱銘來

醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)銜接的四個(gè)關(guān)鍵問題

□文/朱銘來

朱銘來南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任、教授

為了進(jìn)一步有效銜接醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)，2017年2月，民政部等六部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》（民發(fā)〔2017〕12號(hào)），對(duì)大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助銜接中存在的問題指明了解決方向，這對(duì)做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接，形成政策合力，完善我國重特大疾病醫(yī)療保障體系具有重要的指導(dǎo)意義。

筆者認(rèn)為，醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)銜接的幾個(gè)核心問題在于：

第一，科學(xué)界定低收入人群和因病致貧人群。由于不同收入人群的風(fēng)險(xiǎn)承受能力不同，不同收入人群的災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)是不同的，要結(jié)合家庭經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療費(fèi)用開支狀況合理界定救助對(duì)象。同時(shí)，由于因病致貧人群具有動(dòng)態(tài)性，要建立長效的申報(bào)核查和跟蹤管理機(jī)制。

第二，明確大病保險(xiǎn)傾斜性政策的資金來源。目前，一些地區(qū)根據(jù)大病保險(xiǎn)基金的結(jié)余狀況對(duì)困難人群實(shí)施二次補(bǔ)償，將“普惠型”的大病保險(xiǎn)基金用于少數(shù)特困人群，用意雖佳，但對(duì)大病保險(xiǎn)的公平性和可持續(xù)性提出了挑戰(zhàn)。各級(jí)財(cái)政應(yīng)明確特困人群的專項(xiàng)醫(yī)療救助資金來源、規(guī)模、使用標(biāo)準(zhǔn)等，同時(shí)鼓勵(lì)財(cái)政?？顬樘乩巳嘿徺I大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三，特困人群治療的支付方式應(yīng)有特別約定。未來，貧困人群除了可以享受“先診療后付費(fèi)”的優(yōu)惠之外，還包括大病的專項(xiàng)救治。為了防止出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行單病種限價(jià)（限額）管理，同時(shí)對(duì)于貧困人群的救助和保障還是要堅(jiān)持“?；尽钡脑瓌t，防止個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利用困難人群的特殊報(bào)銷政策，濫用醫(yī)療資源，從中不當(dāng)獲利。

第四，推進(jìn)相關(guān)異地就醫(yī)與結(jié)算系統(tǒng)的協(xié)調(diào)建設(shè)。困難人群的異地就醫(yī)，不僅涉及高額醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，同時(shí)還涉及誤工、差旅、食宿等費(fèi)用的適當(dāng)補(bǔ)助。社保和民政部門應(yīng)統(tǒng)籌安排，合理分工，通過“一站式”結(jié)算信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)資源充分對(duì)接，同時(shí)，信息共享可以及時(shí)核查患者的身份并對(duì)符合條件的對(duì)象實(shí)施醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)的特殊政策傾斜，減少資金墊付及“跑腿”現(xiàn)象。

（責(zé)任編輯：張琳）

真正意義上的重特大疾病保障和救助制度并未建成。這主要源于四個(gè)方面原因：一是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最突出的待遇政策是實(shí)行普惠制“二次報(bào)銷”，這種人人有份、人人不多的“平均主義”做法分散了有限的醫(yī)?；穑由蟿潛苜Y金支付商業(yè)保險(xiǎn)公司的承辦成本和贏利，進(jìn)一步肢解了基金，弱化了基本醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰?。二是各地醫(yī)療保險(xiǎn)部門陸續(xù)建立的各類補(bǔ)充保險(xiǎn)，衛(wèi)生部門管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定若干大病保險(xiǎn)病種，民政部門開展的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，等等，這些政策交叉重疊，競相攀比，功能弱化。三是我國尚未建立完善的家庭收入和財(cái)產(chǎn)統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度，難以對(duì)困難家庭實(shí)施精準(zhǔn)保障措施，有效防止其因病致貧、返貧。四是未對(duì)罕見病、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外高值藥品和耗材等作出制度安排。盡管有的地方就一些藥品或耗材與藥品提供商建立談判機(jī)制，但范圍極其有限。

——摘自 熊先軍、高星星《規(guī)治大病政策 回歸制度本位》（《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第3期）