電視胸腔鏡膿胸廓清術治療老年結核性膿胸患者臨床研究

白慶文 白 實

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電視胸腔鏡膿胸廓清術治療老年結核性膿胸患者臨床研究

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目的 探討對老年結核性膿胸患者采取電視胸腔鏡膿胸廓清術治療的療效。方法 選取70例老年結核性胸膜炎患者，均為2014年6月至2015年6月期間我院接收的患者，術前均進行規(guī)則抗癆2周以上，均采用電視胸腔鏡膿胸廓清術治療，觀察治療情況。結果 術后1個月復查肺膨隆消失，膿腔消失，且患者肺功能指標均較治療前顯著改善(P<0.05)，術后5～7天拔管，術后2例陽性，轉陰時間分別為1個月、3個月。結論 對于機化初期、纖維素期的老年結核性膿胸，采取電視胸腔鏡膿胸廓清術治療，病灶清除徹底，可取得較好的療效，具有推廣價值。

結核性膿胸 老年 胸腔鏡膿胸廓清術

結核性胸膜炎是指肺部結核炎癥累及胸膜時引起的胸膜炎，在某些情況下通過血行感染而致病，早期治療不當或治療不及時，導致結核菌進入胸腔，引起腔內(nèi)感染而積膿。臨床治療結核性膿胸的方法有胸廓成形術、胸膜纖維板剝脫術等，這些方法效果良好，但創(chuàng)傷較大[1]。本研究中通過資料回顧性分析，探討對老年結核性膿胸患者采取電視胸腔鏡膿胸廓清術治療的療效，現(xiàn)作如下報道。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取70例老年結核性胸膜炎患者，均為2014年6月至2015年6月期間我院接收的患者，患者均符合結核性胸膜炎診斷標準，患者病史為2周～2個月，抗結核治療2周以上，術前CT顯示無胸廓、肋骨變形，無明顯增厚纖維板形成，存在胸腔內(nèi)包裹性積液，無術前重要臟器檢查能勝任全麻手術，無全麻手術禁忌癥，血象正常、血沉穩(wěn)定。入選者的70例患者中，女性32例，男性38例，年齡65～80歲，平均年齡72.6±5.3歲，其中右側30例，左側40例，病史2周～2個月，平均6.8±1.5周，合并肺結核36例，包裹性膿腔大小7×11×6cm～26×22×10cm。有內(nèi)科胸腔鏡治療史4例，有胸穿、閉式引流治療史38例?；颊呷朐汉笮刑挡榻Y核菌檢查，2例為陽性。

1.2 方法 術前應用異煙肼0.3g，1次/日，利福平0.45g，空腹頓服；乙胺丁醇0.75g，1次/日；吡嗪酰胺0.75g，1次/日；進行規(guī)則抗癆2周以上?；颊呷〗扰P位，取30°折刀位。于膿腔下方做第一個切口，進入膿腔后，置入trocar后立即將膿液吸除，同時用卵圓鉗適當分離粘連，之后將胸腔鏡置入探查。若膿腔直徑在10cm以上，置胸腔鏡進行探查。若病變?yōu)槔w維素膿液形成期或滲出期，胸膜輕度充血，尚未形成纖維板，胸腔內(nèi)存在較多纖維素樣粘連帶，肺組織柔軟，表面有膠凍樣膿苔，利用胸腔鏡于肩胛骨前緣第6肋間，腋前線第4肋間再做1、2個操作孔，電鉤分離粘連，并對膿苔進行清理。若病變已進入纖維機化期，鏡下見膿腔內(nèi)有大量干酪樣物，臟、壁層胸膜表面存在較多肉芽、壞死組織，大量纖維素附著于臟層胸膜表面，可在鏡下于第4、6肋間做另2個操作孔后將臟、壁層胸膜上干酪樣物、肉芽及壞死組織用鈍頭長刮匙徹底刮除，并將纖維板剝除。術中反復用碳酸氫鈉(250ml，12.5mg)、甲硝唑(250ml，0.5g)、生理鹽水沖洗膿腔，將30mg異煙肼置入胸腔內(nèi)，之后在置鏡口引流胸管，若肺膨脹良好則對操作孔進行縫合。若肺膨脹不佳，應改行胸膜剝脫術。術后充分引流，胸腔內(nèi)注入尿激酶20萬U、異煙肼300mg、阿米卡星0.5g等藥物，術后引流量<50ml/d，患者胸片顯示肺膨隆佳可將引流管拔除，同時給予有效的抗結核治療。術后鼓勵病例早下床活動，并進行肺功能鍛煉，如爬樓梯、吹氣球等。

1.3 觀察指標 觀察拔管時間、痰查陽轉陰時間，此外觀察術前、術后1個月肺功能指標變化，并觀察術中、術后情況并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.結果

2.1 治療后情況 70例患者均順利完成手術，其中58例為機化期早期，12例為纖維素期。術后5～7天拔管，平均6.2±0.3天，術后2例陽性，轉陰時間分別為1個月、3個月。術后1個月復查肺膨隆消失，膿腔消失。

2.2 肺功能變化 治療后1個月，患者肺功能指標均較治療前顯著改善(P<0.05)，見表1。

表1 肺功能變化對比

注：FVC表示用力肺活量。

2.3 術中、術后并發(fā)癥情況 術中發(fā)生15例竇性心動過速，1例復張性肺水腫，經(jīng)術中處理好轉，無皮下氣腫、出血、胸膜反應等并發(fā)癥發(fā)生。術后漏氣6例，引流治愈。

3.討論

結核性膿胸在臨床上較為常見，臨床治療結核性膿胸主要以消除膿腔、促進肺復張為目的。結核性膿腔起病后7～10天胸膜廣泛纖維化、增厚、粘連，胸膜中沉積成纖維細胞生長纖維素，其表面附有稠厚的膿苔和干酪樣壞死物質(zhì)。在4～6周時，可形成包裹肺組織的纖維板。傳統(tǒng)治療為全身應用抗結核藥物及抗生素，在膿腔內(nèi)難以達到有效濃度，往往需要與外科手術治療相結合[2]。

結核性膿胸分為滲出期、纖維素期及機化期，而處于機化初期的膿胸患者，纖維板與胸膜間的疏松層易分離。一般情況下在常規(guī)抗結核治療基礎上，對無胸膜肥厚、病史4周以內(nèi)的患者采取內(nèi)科胸腔鏡輔助治療，直視下清除粘連帶，清除包裹腔及壞死組織、積液，促使肺復張，其優(yōu)點為節(jié)省費用，且對患者影響小，但其缺點為病灶不易徹底清除，其適應癥為纖維素期及部分機化期早期患者[3，4]。對于機化期，病史超過6周的患者，有胸膜肥厚者，可在胸腔鏡輔助下行腋下微創(chuàng)小切口治療，其手術優(yōu)點是病灶清除徹底，但切口較大，造成的創(chuàng)傷較大。而對于無全麻手術禁忌癥，血象正常，血沉穩(wěn)定，抗結核治療至少2周，病史在2周～2個月，無胸廓塌陷，探查結核菌陰性，無結核中毒癥狀，B超聲顯示膿腔內(nèi)胸水不純，形成包裹性積液，但無明顯胸增厚，發(fā)病初期經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡治療不徹底，或行胸腔閉式引流效果欠佳，無支氣管胸膜瘺的結核性膿胸患者可采用電視胸腔鏡膿胸廓清術治療。對于病灶清除后，有纖維板束縛，肺膨隆不佳的患者，需加用小切口手術。本研究通過資料回顧性分析，結果顯示術后1個月復查CT顯示，患者治療后肺臟膨脹良好，膿腔消失，術前痰查陽性2例，術后分別于1個月、3個月后轉陰，同時研究顯示，術后1個月肺功能指標均較治療前顯著改善(P<0.05)，可見對于機化初期和纖維素期，無明顯胸膜肥厚的結核行膿腔患者，采用電視胸腔鏡膿胸廓清術，可取得較好的療效，與文獻報道一致[5，6]。

綜上所述，對于機化初期、纖維素期的結核性膿胸，采用電視胸腔鏡膿胸廓清術治療，病灶清除徹底，可取得較好的療效，具有推廣價值。

1 廖勇,韋鳴,許建榮，等.電視胸腔鏡治療胸部結核病變的臨床分析[J].廣西醫(yī)學,2012,34(5):572-574.

2 劉瑋,韋鳴,廖勇，等.電視胸腔鏡手術治療老年結核性膿胸120例臨床分析[J].新疆醫(yī)科大學學報,2014,37(1):85-88.

3 王鈞,崔超,張軍，等.結核性膿胸電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術適應證初探[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(7):98-101.

4 李輝,魏蘭.胸腔鏡手術治療結核性包裹性膿胸的回顧性分析[J].廣西醫(yī)學,2016,38(2):248-250.

5 吳進,鄔松波.電視胸腔鏡治療不明原因胸腔積液43例分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2012,24(8):906-907,914.

6 齊海亮,杜秀然,李亞齋，等.胸膜剝脫術對結核性膿胸患者肺功能的影響[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2015,40(2):194-196.

白慶文，副主任醫(yī)師，研究方向：原發(fā)性胸壁腫瘤切除。

1.沈陽市胸科醫(yī)院 胸外科 110000 2.中國醫(yī)科大學 110000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.041

2017-4-26