非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)后不同時間段cTnI與預(yù)后的相關(guān)性及預(yù)測價值分析

裴學良 趙小娟

·論著·

非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)后不同時間段cTnI與預(yù)后的相關(guān)性及預(yù)測價值分析

裴學良 趙小娟

目的 探討非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)術(shù)后不同時間段血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ(Cardiac troponin I，cTnI)及其與預(yù)后的相關(guān)性、預(yù)測價值。方法 選取2014年11月至2016年4月于我院行冠脈旁路移植術(shù)治療患者72例，以隨機數(shù)字表法分為研究組(n=36)與對照組(n=36)。對照組常規(guī)建立體外循環(huán)進行冠脈旁路移植術(shù)治療，研究組于非體外循環(huán)下接受冠脈旁路移植術(shù)治療，術(shù)前及術(shù)后以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫熒光法測定血清cTnI水平，并于術(shù)后3個月進行隨訪，將研究組根據(jù)預(yù)后效果分為預(yù)后較差組及預(yù)后良好組，對比兩組血清cTnI水平，分析其表達水平與預(yù)后相關(guān)性。結(jié)果 術(shù)前研究組血清cTnI水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后8小時、24小時、48小時血清cTnI水平持續(xù)增高，術(shù)后72小時血清cTnI水平開始降低，術(shù)后8小時、24小時、48小時、72小時、96小時兩組血清cTnI水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且術(shù)后8小時、24小時、48小時、72小時、96小時研究組血清cTnI水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；預(yù)后良好組血清cTnI水平0.71±0.24μg/L低于預(yù)后較差組的4.96±1.08μg/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血清cTnI水平與預(yù)后存在明顯負相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論 非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)術(shù)后不同時間段血清cTnI水平有所增高，可造成一定心肌損傷，但損傷程度較輕微，且其表達水平與患者預(yù)后效果具有明顯相關(guān)性，可將其用于預(yù)后效果預(yù)測及評估，具有推廣價值。

非體外循環(huán) 冠脈旁路移植術(shù) cTnI 預(yù)后 預(yù)測價值

冠脈旁路移植術(shù)為臨床治療冠心病的重要措施，李旭[1]及Donndorf P[2]研究均指出，隨著手術(shù)器械及微創(chuàng)外科技術(shù)不斷發(fā)展完善，非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好效果。但部分學者對非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)是否會對患者心肌造成嚴重損傷存在一定爭議，而cTnI為臨床評估心肌損傷程度的一種新型標志物，具有較高特異度及敏感度。宋書田等學者[3]表明，正常生理狀態(tài)下血清cTnI表達水平極低，但當心肌受損時，其能持久、迅速進入外周血，導(dǎo)致血清cTnI含量異常增高。為此，本研究選取我院72例行冠脈旁路移植術(shù)治療患者，分組探討非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)術(shù)后不同時間段cTnI水平及其與預(yù)后的相關(guān)性，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月至2016年4月于我院行冠脈旁路移植術(shù)治療患者72例，排除并發(fā)嚴重感染、瓣膜病變者，以隨機數(shù)字表法分為研究組(n=36)與對照組(n=36)。對照組男性25例，女性11例；平均年齡60～72歲，平均年齡66.41±5.03歲；并發(fā)疾?。焊咧Y6例，糖尿病13例，高血壓23例；左心室射血分數(shù)42%～61%，平均51.33±7.22%；體質(zhì)量49～74kg，平均61.32±10.33kg。研究組男性23例，女性13例；年齡60～73歲，平均年齡66.15±5.87歲；并發(fā)疾?。焊咧Y4例，糖尿病15例，高血壓24例；左心室射血分數(shù)40%～59%，平均51.10±7.04%；體質(zhì)量50～76kg，平均62.11±10.04kg。兩組年齡、性別、并發(fā)疾病、左心室射血分數(shù)、體質(zhì)量等臨床資料比較無明顯差異(P>0.05)，所有患者均知情同意本研究干預(yù)方案，并自愿簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組均接受冠脈旁路移植術(shù)治療：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，于胸骨正中處行切口，取橈動脈、大隱靜脈、左乳內(nèi)動脈，對照組常規(guī)建立體外循環(huán)，給予膜式氧合器，實施主動脈插管及右心房單根雙極腔靜脈插管、上下腔靜脈直角插管；阻斷升主動脈，通過主動脈根部灌注10～15ml/kg心肌保護液，隨后參照旁路移植進度行1個吻合口后灌注1次心肌保護液(于主動脈根部及旁路灌注)，直至手術(shù)結(jié)束。研究組于非體外循環(huán)下接受手術(shù)，于胸骨處行切口暴露心臟，以分流型腔內(nèi)血管塞及鈍針橡膠縫線對冠狀動脈目標血管行縫合處理，以側(cè)壁鉗對升主動脈進行鉗夾，吻合近心段。

1.3 觀察指標 ①術(shù)前及術(shù)后8小時、24小時、48小時、72小時、96小時、120小時時抽取兩組靜脈血，置入抗凝管內(nèi)，離心處理(3000r/min，15分鐘)，取上層清液，以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫熒光法測定血清cTnI水平，試劑盒購自上海潤裕生物科技有限公司，所有操作嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行。②術(shù)后3個月進行隨訪，將研究組4例發(fā)生腦卒中、2例發(fā)生腎功能不全、2例發(fā)生嚴重心律失?；颊叻譃轭A(yù)后較差組，其余28例分為預(yù)后良好組，抽取兩組空腹靜脈血，離心處理(3000r/min，15分鐘)，取上層清液，以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫熒光法測定血清cTnI水平。③統(tǒng)計分析血清cTnI水平與預(yù)后效果相關(guān)性。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時間段血清cTnI水平比較 術(shù)前兩組血清cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后8小時、24小時、48小時兩組血清cTnI水平持續(xù)增高，術(shù)后72小時血清cTnI水平開始降低，且術(shù)后8小時、24小時、48小時、72小時、96小時兩組血清cTnI水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且術(shù)后8小時、24小時、48小時、72小時、96小時研究組血清cTnI水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時間段血清cTnI水平比較(μg/L)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05；與同時期對照組比較，bP<0.05。

2.2 不同預(yù)后組別血清cTnI水平比較 預(yù)后良好組血清cTnI水平0.71±0.24μg/L低于預(yù)后較差組的4.96±1.08μg/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 血清cTnI水平與預(yù)后相關(guān)性分析 檢驗可知，血清cTnI水平與預(yù)后存在明顯負相關(guān)性(P<0.05)。

3.討論

近些年，受人口老齡化形勢加劇、不良生活方式及膳食結(jié)構(gòu)等多種因素影響，冠心病等心血管疾病發(fā)生率不斷增高，對患者生活質(zhì)量及身心健康均造成了極大影響。冠脈旁路移植術(shù)為心血管疾病重要治療措施，國內(nèi)外多項研究均證實，冠脈旁路移植術(shù)可使心臟搏出血液自主動脈流經(jīng)所架血管橋，繞過冠狀動脈發(fā)病位置，并流向冠狀動脈梗阻或狹窄遠端，至缺血心肌處，以此提高冠脈灌注[4，5]。近些年，非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，取得了一定效果，而明確術(shù)后心肌損傷情況對制定進一步干預(yù)方案、改善遠期預(yù)后意義重大[6，7]。

心肌肌鈣蛋白為分布于心肌肌原纖維中細肌絲的一種收縮調(diào)節(jié)蛋白，可促使肌鈣蛋白分子與原肌凝蛋白結(jié)合，并對細肌絲和肌鈣蛋白復(fù)合體間相互作用予以調(diào)節(jié)。李斌等[8]研究表明，正常機體中，心肌細胞膜完整性較好，cTnI無法穿透細胞膜到達血液循環(huán)，因此健康人血液中無cTnI表達或極低表達，而缺氧缺血狀態(tài)下，心肌細胞發(fā)生變性壞死，導(dǎo)致細胞膜完整性遭受損壞，可造成cTnI進入細胞間質(zhì)，增加其在外周血內(nèi)表達水平。同時，Melek F E等學者[9]認為，心肌受損可導(dǎo)致胞漿中cTnI及游離cTnI迅速進入血液，進一步增加血清cTnI含量。此外，相較于CK-MB，心肌受損后cTnI水平增高更早，圍術(shù)期心肌損傷檢測價值更高。目前，臨床公認cTnI會在冠脈旁路移植術(shù)術(shù)后增高，但研究對象均為體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)患者，而關(guān)于其在非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)術(shù)后表達情況的研究較少。

楊威[10]及李廷武[11]研究結(jié)果均表明，非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)術(shù)后早期血清cTnI水平不同程度增高，可用于圍術(shù)期心肌梗死早期診斷，且在早期預(yù)后中具有重要預(yù)測價值。而本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8小時、24小時、48小時兩組血清cTnI水平均明顯增高，且術(shù)后不同時間段研究組血清cTnI水平增高幅度小于對照組，表明非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)雖也會造成心肌損傷，但程度相對較為輕微，分析其原因在于該術(shù)式可避免體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)所致體外循環(huán)損傷，減少心肌缺血再灌注損傷。此外，預(yù)后良好組血清cTnI水平低于預(yù)后較差組，且血清cTnI水平與預(yù)后效果存在負相關(guān)性，提示血清cTnI水平越低，則患者預(yù)后效果越好，可通過動態(tài)監(jiān)測其表達水平變化情況對患者預(yù)后進行評估。

綜上所述，非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)術(shù)后不同時間段血清cTnI水平有所增高，造成一定心肌損傷，但損傷程度較輕微，且其表達水平與患者預(yù)后效果具有明顯相關(guān)性，可將其用于預(yù)后效果預(yù)測及評估，但本研究樣本量選取較少，且隨訪觀察時間較短，因此研究結(jié)果是否具有廣泛效力仍需臨床擴大樣本量、延長隨訪時間進一步探究證實。

1 李旭,舒義竹,向道康,等.行非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)老年患者中轉(zhuǎn)體外循環(huán)相關(guān)因素與生存狀況[J].中國老年學雜志,2016,36(6):1337-1340.

2 Donndorf P,Kühn F,Vollmar B,et al.Comparing microvascular alterations during minimal extracorporeal circulation and conventional cardiopulmonary bypass in coronary artery bypass graft surgery: a prospective, randomized study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,144(3):677-683.

3 宋書田,張楠,孫文波,等.曲美他嗪對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者B型鈉尿肽和心肌肌鈣蛋白I的影響[J].中國醫(yī)師進修雜志,2011,34(23):12-14.

4 Ried M,Haneya A,Kolat P,et al.Emergency coronary artery bypass grafting using minimized versus standard extracorporeal circulation-a propensity score analysis[J].Journal of Cardiothoracic Surgery,2013,8(1):59.

5 郭明笛,梵國亮.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后再發(fā)腦卒中的危險因素及臨床特點[J].中國老年學雜志,2014,34(15):4228-4229.

6 王洋,柳克曄,韓喆,等.心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白在停跳與不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期變化的研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,17(5):495-497.

7 Yang FY,Bao YZ,Liu FS,et al.Non-extracorporeal circulation for coronary artery bypass graft surgery is more beneficial than extracorporeal circulation[J].European Review for Medical & Pharmacological Sciences,2015,19(8):1452.

8 李斌,陳興澎,王亞宏.心肌肌鈣蛋白Ⅰ在冠狀動脈旁路移植術(shù)后的變化規(guī)律[J].中國心血管病研究,2013,11(12):969-971.

9 Melek FE,Baroncini L A,Repka J C,et al.Oxidative stress and inflammatory response increase during coronary artery bypass grafting with extracorporeal circulation[J].Revista Brasileira De Cirurgia Cardiovascularrg?o Oficial Da Sociedade Brasileira De Cirurgia Cardiovascular,2012,27(1):61.

10 楊威,陳彧,凌云鵬,等.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后早期心肌肌鈣蛋白I檢測的臨床價值[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2013,20(6):658-663.

11 李廷武.體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)術(shù)后早期對心肌和腎臟損傷對比觀察[J].重慶醫(yī)學,2014,43(14):1777-1779.

裴學良，碩士學歷，主治醫(yī)師，研究方向：心肌保護。

河南省人民醫(yī)院 心臟外科 450000

二〇一三年度河南省醫(yī)學科技攻關(guān)計劃項目(超敏心肌肌鈣蛋白T與冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)性研究，編號：201303167)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.001

2017-4-22