脊柱結核影像學表現及實驗室檢測分析

謝會彬 萬廣 吳大鵬 張俊磊 梁秋冬

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨外科四病區(qū) 河南 新鄉(xiāng) 453100)

脊柱結核影像學表現及實驗室檢測分析

謝會彬 萬廣 吳大鵬 張俊磊 梁秋冬

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨外科四病區(qū) 河南 新鄉(xiāng) 453100)

目的 分析脊柱結核患者的影像學及實驗室檢查特點。方法 收集新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院(河南省結核病醫(yī)院)骨外科2015年5月至2016年6月收治的經病理學和細菌學檢查確診為脊柱結核的患者65例，所有患者均接受X線、CT、MRI檢查以及血沉、C反應蛋白、結核菌素(PPD)皮膚試驗、血清抗結核抗體、結核桿菌抗原特異性γ干擾素釋放試驗(T-SPOT.TB)等實驗室檢查。收集每例患者的基本臨床信息、影像學資料及實驗室化驗結果，分析并比較各種檢測方法對脊柱結核的診斷價值。結果 65例患者中，60例在3種影像學檢查中均表現出椎間隙狹窄征象，占92.3%；23例患者X線顯示有不同程度的后凸畸形，占35.4%；53例患者CT顯示有死骨形成，占81.5%；64例患者MRI表現出椎間盤受累，占98.5%；54例MRI表現出椎旁膿腫征象，占83.1%。PPD皮膚試驗、血清抗結核抗體、T-SPOT.TB的陽性率分別為61.5%、41.5%、86.1%。T-SPOT.TB的陽性率高于PPD皮膚實驗(P<0.05)和血清抗結核抗體(P<0.05)。結論 脊柱結核的3種影像學表現各具特點，3種影像學檢查結合起來更有助于脊柱結核的診斷。與傳統(tǒng)的結核病檢測方法相比，T-SPOT.TB具有較高的敏感性，可以作為脊柱結核的輔助診斷方法。

脊柱結核；影像學檢查；血清抗結核抗體檢測；結核菌素試驗；結核桿菌抗原特異性γ干擾素釋放試驗；輔助診斷

結核是一種古老的疾病，目前仍是全球重大健康問題之一[1]。隨著耐藥菌株的不斷出現，近年來結核病的發(fā)病率似乎有增高的趨勢[2]。結核病仍然以肺結核最常見，但是肺外結核的發(fā)病率及死亡率也不容忽視[3]。脊柱結核是肺外結核病的一種，是最常見的骨關節(jié)結核，約占骨結核的50%，占肺外結核的15%，占所有結核的2%[4]。在成年患者中，以腰椎結核最為常見，胸椎結核次之，頸椎、骶椎結核相對少見[5]。傳統(tǒng)的結核病檢測方法(PPD皮膚試驗、血清抗結核抗體、涂片抗酸染色等)在脊柱結核檢出率方面明顯低于肺結核。脊柱結核誤診在臨床上很常見[4]。因此，對脊柱結核的臨床特點、影像學表現及實驗室檢測結果進行總結分析，建立一個規(guī)范化的脊柱結核診斷思路，使得脊柱結核早發(fā)現、早治療，顯得尤為必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院(河南省結核病醫(yī)院)2015年5月至2016年6月收治的經病理學或細菌學結果確診為脊柱結核的患者，自行設計患者信息采集表，收集基本臨床信息和影像學、實驗室化驗結果，最終篩選出符合入組標準的患者。

入組標準：①術中活檢病灶組織標本病理檢查符合結核改變；②菌種鑒定排除非結核分枝桿菌感染；③不合并身體其他部位活動性結核；④抗結核治療小于2周；⑤排除HIV感染；⑥獲得完整隨訪。

1.2 檢查方法

1.2.1 影像學檢查方法 本研究中所有影像學資料均來自新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院影像科，所用儀器包括荷蘭飛利浦數字化X線攝影系統(tǒng)(DR)，日本東芝公司生產的64排螺旋CT，美國GE公司生產的1.5T磁共振。

1.2.2 PPD皮膚試驗方法與血清抗結核抗體檢測 吸取PPD(純蛋白衍生物結核菌素)0.1 ml(51 U)，采用曼圖氏法注射于前臂掌側皮內。于注射后72 h檢查注射部位反應。若硬結的直徑≥5 mm為陽性。血清抗結核抗體檢測采用結核分支桿菌抗體TP診斷試劑盒(上海雅吉)，記錄實驗結果。

1.2.3 T-SPOT.TB檢測 T-SPOT. TB試劑盒由英國牛津免疫技術公司生產，由1名經過嚴格T-SPOT.TB檢測培訓的技術人員進行操作。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。定性資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 65例患者中男39例，女26例，年齡為5～78歲，平均(38.7±16.6)歲，中位年齡42歲。主訴中背部疼痛60例，占92.3%；伴有低熱、盜汗等結核桿菌中毒癥狀的有10例，占15.4%。最常見的體征為棘突間隙深壓痛及叩擊痛，占90%。從出現癥狀到本次確診時間為10～1 825 d，平均477.3 d，中位時間為365 d。有17例患者在癥狀出現早期被誤診為腰椎間盤突出癥。34例患者在癥狀出現早期未至正規(guī)醫(yī)院就診，自行在當地診所行針灸、按摩、膏藥等治療，從而延誤診斷；其余14例患者為初次就診。65例患者中，有52例術后病理結果回示符合脊柱結核，13例穿刺抽取膿液中培養(yǎng)出結核分支桿菌。

2.2 影像學檢查結果 脊柱結核常見的影像學表現主要有椎間盤受累、椎間隙狹窄、死骨形成、椎旁膿腫等。X線在顯示脊柱側凸或側彎畸形方面比CT和MRI更好；MRI在顯示椎體破壞、椎間盤受累、椎管受累、椎旁膿腫方面比CT和X線敏感性高。CT在顯示死骨形成方面更占優(yōu)勢，CT和MRI在顯示附件破壞方面差異不大，較X線更為敏感。見表1。

表1 3種影像學檢查方法對脊柱結核特征性表現的顯示情況[n(%)]

2.3 實驗室檢查結果 T-SPOT.TB、PPD皮膚試驗和血清抗結核抗體陽性率分別為90.8%(59/65)、41.5%(27/65)、61.5%(40/65)。T-SPOT.TB的陽性率高于PPD皮膚試驗和血清抗結核抗體(P<0.05)。

3 討論

脊柱結核中椎體結核占99%，附件結核占1%，多發(fā)于青壯年，老人及兒童次之，是由結核桿菌引起的慢性骨關節(jié)炎，主要由肺、腸道或淋巴結結核經血傳播至脊柱[6]。脊柱結核發(fā)病隱匿，病情進展緩慢，大多數患者臨床表現不典型，這是導致脊柱結核延遲診斷的主要原因。Jutte等[7]研究表明，在荷蘭，脊柱結核的診斷平均延遲了35周。本研究中，從出現主訴癥狀到本次確診為脊柱結核平均477.3 d。脊柱結核大多為繼發(fā)性，由身體其他部位的結核桿菌通過血液播散而來，其中以肺結核最常見[8]。典型的脊柱結核癥狀主要是結核毒素所致全身中毒癥狀，包括盜汗、乏力、體質量下降等[9]。然而，本研究結果顯示，出現典型結核中毒癥狀的僅占15.4%。本研究中脊柱結核最常見的體征為背部的壓痛及叩擊痛，但也不具有特異性，所以單從臨床表現上很難做出脊柱結核的診斷。

影像學檢查對于脊柱結核的診斷以及治療都是至關重要的[1]。X線檢查經濟方便，是目前篩查脊柱結核最常用的方法。本研究結果顯示，X線對脊柱大體觀如脊柱的后凸、側彎畸形方面比較敏感。本研究中，60例患者X線表現椎間隙變窄，與CT及MRI結果相同；表現出脊柱后凸、側彎畸形的有23例，高于CT和MRI。

脊柱結核在CT上主要表現為椎間隙變窄、死骨形成。本研究表明，CT對骨質破壞、死骨形成的顯示與另外兩種影像學方法相比更具優(yōu)勢，能清楚顯示出骨質破壞的部位、范圍，以及鈣化、硬化、融骨破壞等。臨床醫(yī)生還可以通過CT重建圖像判斷病變椎體破壞程度以及范圍，從而制定合適的手術方案?？傊?，CT平掃+重建能很好地顯示出骨質破壞及死骨形成情況，對脊柱結核的診斷、鑒別診斷以及手術方案的設計都有重大意義。近年來，人們對MRI在脊柱結核診斷方面的作用進行了比較多的研究，認為MRI在明確病變范圍、椎間盤破壞程度及硬膜受壓程度等方面具有優(yōu)勢[10]。本研究表明，MRI在椎間盤受累、椎體破壞、椎旁膿腫形成、椎間隙變窄等的顯示方面均表現出較高的敏感性。MRI能清楚顯示出病灶、膿腫的范圍，椎管受侵犯的部位，能指導手術醫(yī)生判斷椎管減壓范圍。除此之外，MRI對椎體水腫比較敏感，這在脊柱結核的早期診斷中具有重要意義，因為在脊柱結核感染的早期，往往首先出現局部的水腫，在MRI T2像上呈現出高信號，而X線、CT卻不能很好地顯示，故MRI在脊柱結核的早期診斷方面具有明顯的優(yōu)勢。

影像學方法對于脊柱結核的診斷有著不可或缺的地位，但是卻不具有特異性，化膿性脊柱炎、布氏桿菌性脊柱炎等也可表現出椎間隙變窄、椎體骨質破壞、死骨形成等征象。所以，脊柱結核的診斷還要借助于一些結核病特異的檢測方法。

T-SPOT.TB是一種結核病檢測新技術，采用酶聯免疫吸附法檢測外周血中特異性效應T細胞，在結核性胸膜炎、皮膚結核、骨結核等肺外結核的輔助診斷中，T-SPOT.TB顯示了良好的敏感性和特異性[11-13]。袁凱等[14]進行了一項前瞻性的雙盲對照研究，利用T-SPOT.TB檢測盒檢測脊柱結核，結果陽性率和特異度分別達86.7%和87.2%。本研究中，T-SPOT.TB的陽性率為90.8%，高于PPD皮膚試驗的61.5%和血清抗結核抗體的41.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該結果表明，T-SPOT.TB檢測對脊柱結核有較高的敏感性，與影像學檢查結合，有助脊柱結核與其他脊柱感染疾病的鑒別診斷。

綜上所述，脊柱結核的診斷主要靠患者的癥狀、體征、詳細的病史、影像學檢查以及實驗室化驗。本研究認為，X線能顯示脊柱骨質情況，可以從大體上觀察脊柱輪廓，可以作為脊柱結核的篩查手段，MRI能顯示出椎間盤破壞、椎體水腫，對脊柱結核早期病理表現比較敏感，可以作為診斷脊柱結核的一項常規(guī)檢查。然而，影像學檢查不具有特異性，布氏桿菌性脊柱炎、化膿性脊柱炎、脊柱轉移瘤等疾病影像學表現與脊柱結核有很多相似之處。所以，對于通過影像學檢查高度懷疑脊柱結核的患者，應行結核特異性實驗室檢測，如T-SPOT.TB、PPD皮膚試驗等，進一步明確診斷及鑒別診斷。本研究證實了T-SPOT.TB對于診斷脊柱結核有較高的敏感性，可以作為脊柱結核的一項輔助檢測手段。建立一個規(guī)范化的脊柱結核診斷思路，可以減少脊柱結核的誤診、漏診，使之早發(fā)現，早治療，減少脊柱結核的傷殘率。

本研究也存在一些不足之處。本研究收集的病例全部為新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外科收治的脊柱結核患者，絕大多數有一定手術指征，大部分為脊柱結核晚期患者，所以本研究欠缺對早期脊柱結核患者的分析，下一步將與結核內科進行合作，針對早期脊柱結核患者進行臨床研究。

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Analysis of imaging manifestations and laboratory detection of spinal tuberculosis

Xie Huibin, Wan Guang, Wu Dapeng, Zhang Junlei, Liang Qiudong

(DepartmentofOsteology,theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalCollege,Xinxiang453100,China)

Objective To analyze the imaging manifestations and laboratory test results of spinal tuberculosis.Methods Sixty-five patients with spinal tuberculosis diagnosed by pathological and bacteriological examination in the first Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College from May of 2015 to June of 2016 were selected. All the patients accepted the X-ray, computed tomography(CT) and MRI examination. At the same time, they also accepted laboratory test, including blood sedimentation, C-reactive protein, the tuberculin test (PPD), serum anti-tuberculosis antibody, T-SPOT.TB. The basic clinical information, imaging data and laboratory test results were collected. The value of various detection methods in the diagnosis of spinal tuberculosis was analyzed.Results Among 65 patients, there were 60 patients showed signs of the intervertebral disc narrow by three kinds of imaging examination, accounted for 92.3%; 23 patients showed different degree of the protruding after deformity by X-ray, accounted for 35.4%; 53 patients showed the dead bone by CT, accounted for 81.5%; 64 patients showed intervertebral disc involvement by MRI, Accounted for 98.5%; 54 patients showed vertebral abscess by MRI, accounted for 83.1%. The positive rates of PPD, serum anti-tuberculosis antibody and T - SPOT.TB were 61.5%, 41.5%, and 86.1% respectively. The positive rate of T-SPOT. TB was significantly higher than PPD skin test (P<0.05) and serum anti-tuberculosis antibody (P<0.05). Conclusion Three kinds of imaging findings have their own characteristics. The combination of the 3 imaging modalities is more helpful in the diagnosis of spinal tuberculosis. T-SPOT.TB has higher sensitivity compared with traditional tuberculosis detection methods, which could be used for auxiliary diagnosis of spinal tuberculosis.

spinal tuberculosis; imaging examination; serum anti-tuberculosis antibody detection; tuberculin test; T-SPOT.TB

R 681

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.007

2016-12-23)