術(shù)中磁共振聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路斜坡脊索瘤治療中的應(yīng)用

王安然 劉獻志 白亞輝 王衛(wèi)衛(wèi)

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫(yī)院 頭頸外科 河南 鄭州 450000)

術(shù)中磁共振聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路斜坡脊索瘤治療中的應(yīng)用

王安然1劉獻志1白亞輝1王衛(wèi)衛(wèi)2

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫(yī)院 頭頸外科 河南 鄭州 450000)

目的 探討術(shù)中磁共振(iMRI)聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路斜坡脊索瘤治療中的應(yīng)用價值。方法 2014年2月至2016年2月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的斜坡脊索瘤患者35例，由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科內(nèi)鏡治療組同一術(shù)者在iMRI聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航輔助下內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路行斜坡脊索瘤切除術(shù)。結(jié)果 35例患者共計掃描56次，掃描1～3次，平均1.6次。直接獲得手術(shù)全切者9例，經(jīng)iMRI掃描繼續(xù)切除直至全切者11例；未全切除者15 例。術(shù)后腦脊液鼻漏2例、出血2例，視力下降3例、鼻出血1例，死亡1例。隨訪6～24個月，至隨訪期結(jié)束，5例復(fù)發(fā)。結(jié)論 iMRI聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路治療斜坡脊索瘤可提高腫瘤切除率，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

術(shù)中磁共振；神經(jīng)導(dǎo)航；鼻蝶入路；斜坡脊索瘤；內(nèi)鏡

斜坡脊索瘤常毗鄰顱底重要解剖結(jié)構(gòu)，其病理組織表現(xiàn)為低度惡性，而臨床表現(xiàn)為高度侵襲性，手術(shù)全切率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，提高斜坡脊索瘤全切率是患者獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]。隨著術(shù)中磁共振(intraoperative magnetic resonance imaging，iMRI)聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航等多模態(tài)信息技術(shù)成熟，及其在經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，使顱底很多復(fù)雜解剖部位腫瘤切除率增加。但截至目前為止，該技術(shù)在顱底斜坡區(qū)脊索瘤手術(shù)治療中應(yīng)用的相關(guān)文獻報道較少。本研究回顧性總結(jié)了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科內(nèi)鏡治療組應(yīng)用iMRI聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除的35例斜坡區(qū)脊索瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014年2月至2016年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的斜坡區(qū)脊索瘤患者35例。其中，男20例，女15例；年齡30～65歲，中位年齡45.3歲；癥狀：頭痛18例，復(fù)視或視力下降20例，耳鳴3例，吞咽困難、聲嘶4例；腫瘤同時侵入蝶竇、海綿竇和頸內(nèi)動脈3例，僅侵犯海綿竇7例，僅侵犯頸內(nèi)動脈5例，侵犯腦干與基底動脈3例，僅侵犯蝶竇6例，僅侵犯巖尖區(qū)6例。隨訪時間6～24個月。

1.2 影像學(xué) 常規(guī)掃描磁共振3.0 T iMRI掃描。全部患者術(shù)前1 d均行個體結(jié)果采集，包過平T1-TSE的橫斷位矢狀位及冠狀位， T2-TSE、T2 flair的橫斷位，DWI彌散加權(quán)像，增強掃描使用Gd-DTPA掃TraT1WI、SagT1WI、CorT1WI，行MRA以了解腫瘤與主要血管的關(guān)系。采用雙室移動磁共振高場強iMRI系統(tǒng)及術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航。

1.3 制定術(shù)前導(dǎo)航計劃 將術(shù)前獲得的影像序列通過局域網(wǎng)傳至手術(shù)導(dǎo)航計劃工作站，使用Medtronic神經(jīng)導(dǎo)航軟件進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，根據(jù)增強掃描像勾畫腫瘤輪廓，將MRA、DTI等與腫瘤解剖影像以三維形式進行融合。

1.4 手術(shù)過程 患者仰臥位，根據(jù)腫瘤位置調(diào)整頭部后仰角度，經(jīng)口插管全麻；用2%地卡因和0.1%腎上腺素棉片表面麻醉及收縮鼻腔黏膜3次；安裝導(dǎo)航參考架，行導(dǎo)航注冊；骨折外移雙側(cè)中鼻甲，見上鼻甲，外移后于蝶竇前壁內(nèi)側(cè)開口，開放蝶竇，磨開并擴大蝶竇前壁，充分暴露蝶鞍和斜坡；行術(shù)中磁共振導(dǎo)航確認腫瘤邊界及頸內(nèi)動脈，磨鉆磨除鞍底和斜坡的骨質(zhì)，注意腫瘤和硬腦膜的邊界，同時小心保護視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈；用取瘤鉗和刮匙分塊切除腫瘤，將腫瘤及受侵骨質(zhì)完全切除。術(shù)中進行增強掃描和DTI序列掃描，發(fā)現(xiàn)殘余病變則行進一步切除，直至iMRI證實病變?nèi)谢蜻_到術(shù)前計劃最大安全切除范圍；腫瘤切除后用止血纖維及明膠海綿填塞，并用膠原海綿、皮下脂肪、肌肉等行顱底缺損重建。

1.5 iMRI及神經(jīng)導(dǎo)航在輔助內(nèi)鏡斜坡脊索瘤切除中的評價 見圖1～10。

圖1 術(shù)前導(dǎo)航定位

圖2 術(shù)前三維虛擬成像顯示腫瘤與頸內(nèi)動脈

圖3 術(shù)前三維虛擬成像顯示腫瘤基底動脈關(guān)系

圖4 術(shù)中導(dǎo)航顯示腫瘤侵犯鞍底硬膜

圖5 術(shù)中內(nèi)鏡下顯示導(dǎo)航棒指示鞍底硬膜

圖6 導(dǎo)航(未重新注冊)顯示腫瘤與頸內(nèi)動脈的關(guān)系

圖7 術(shù)野鏡下導(dǎo)航棒指示顯示腫瘤與頸內(nèi)動脈的關(guān)系

圖8 術(shù)野鏡下證實腫瘤及基底動脈無粘連與

圖9 術(shù)前增強磁共振掃描顯示下斜坡病變，壓迫腦干，

圖10 術(shù)中增強磁共振掃描可見腫瘤完全切除(與圖9對比)

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除程度 35例患者中一次性獲得手術(shù)全切者9例，經(jīng)iMRI更新導(dǎo)航影像后繼續(xù)切除直至全切者11例；經(jīng)iMRI導(dǎo)航影像后考慮全切手術(shù)風(fēng)險較大未全切除者15例，其中8例廣泛侵犯海綿竇，7例侵犯巖尖區(qū)、顳中窩，3例侵犯蝶竇外側(cè)壁、篩竇，3例包繞基底動脈且與腦干粘連。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理 腦脊液鼻漏2例，考慮腫瘤侵犯骨質(zhì)廣泛，有較大缺損，嚴(yán)密重建硬膜較困難，其中1例行二次手術(shù)修補，1例行腰大池置管治愈；出血2例，均為術(shù)腔少量滲血，考慮腫瘤血供豐富、病變較大，保守治療后吸收；視力下降3例，考慮術(shù)中熱傳遞、牽拉引起暫時性損傷，隨訪3個月后均恢復(fù)；鼻出血1例，考慮鼻黏膜損傷，行填塞壓迫止血；死亡1例，死于術(shù)后肺部感染；未出現(xiàn)iMRI相關(guān)性不良事件；經(jīng)6～24 個月隨訪復(fù)發(fā)5例。

3 討論

斜坡脊索瘤來源于胚胎殘存組織，早期多隱匿，出現(xiàn)癥狀時瘤體已較大，常侵犯頸內(nèi)動脈、基底動脈、海綿竇、腦干、顱底硬膜等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除難度大，術(shù)后易復(fù)發(fā)[3]。第一次手術(shù)全切機會相對最大，術(shù)后療效最佳，且并發(fā)癥、死亡率最低[4]。

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除斜坡脊索瘤具有手術(shù)視野好、組織損傷小、直視下手術(shù)等優(yōu)點，切除顱底脊索瘤具有獨特的優(yōu)勢，是較為理想的手術(shù)方式[5-7]。張海波等[8]對19例顱底腫瘤應(yīng)用iMRI輔助手術(shù)，認為iMRI對于小孔經(jīng)術(shù)野內(nèi)界限不清、侵襲性生長或體積巨大累及范圍廣泛的病變的輔助有重大意義。Holzmann等[9]對13例斜坡脊索瘤進行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-斜坡入路，其中4例進行了iMRI掃描，認為iMRI對于巨大脊索瘤的切除幫助巨大。同時，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路也存在一些缺點和劣勢，如通道狹窄、術(shù)野解剖標(biāo)志辨識難，易損傷重要血管、神經(jīng)等。此外，由于顱底脊索瘤常侵犯顱底骨質(zhì)和海綿竇及巖骨段頸內(nèi)動脈等重要組織，而內(nèi)鏡看不到上述重要組織及被頸內(nèi)動脈遮擋的腫瘤，可能影響手術(shù)效果。

術(shù)中磁共振聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)前可進行腫瘤三維重建，了解腫瘤與血管、顱底骨質(zhì)和海綿竇的關(guān)系。同時，與顱內(nèi)病變相比，顱底病變毗鄰的骨性結(jié)構(gòu)標(biāo)志較為固定，導(dǎo)航的精確性受腦漂移等因素影響較小，術(shù)中必要時可實時導(dǎo)航注冊，實時了解術(shù)腔殘余腫瘤及術(shù)野正常解剖標(biāo)志，避免腦漂移引起的誤差[10]，在提高切除腫瘤范圍同時可更好地保護周圍正常組織，保證經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡切除斜坡脊索瘤手術(shù)的安全及療效[11]。本研究對術(shù)中磁共振及神經(jīng)導(dǎo)航在經(jīng)鼻蝶切除斜坡脊索瘤手術(shù)中應(yīng)用的體會在如下：①斜坡脊索瘤廣泛侵入全斜坡、蝶竇及偏離顱底中線部位海綿竇等，術(shù)前導(dǎo)航可提供更直觀立體的影像，利于術(shù)者早期判斷臨近重要結(jié)構(gòu)的空間位置，預(yù)判腫瘤切除范圍；②兩項技術(shù)聯(lián)合，可用于顱底相對固定骨性標(biāo)志的定位，如蝶竇前壁、蝶竇開口、鞍底等，特別是對于蝶竇發(fā)育不全、蝶竇腔分隔，或多次經(jīng)鼻蝶手術(shù)等結(jié)構(gòu)復(fù)雜的情況下，可清楚顯示這些骨性標(biāo)志，保證手術(shù)入路的安全；③脊索瘤因侵犯顱底常累及雙側(cè)頸內(nèi)動脈，甚至突破硬膜進入顱內(nèi)頸動脈段，切除腫瘤時易損傷頸內(nèi)動脈，術(shù)中導(dǎo)航注冊可明確頸內(nèi)動脈位置，避免損傷，減少術(shù)中并發(fā)癥；④脊索瘤廣泛侵犯周邊組織，殘余腫瘤可位于骨質(zhì)之間、骨質(zhì)與硬膜之間及篩竇的死角等，術(shù)中導(dǎo)航使術(shù)者可及時了解殘余腫瘤邊界，提高腫瘤的全切除率和減少腫瘤殘余比例。

周濤等[12]運用iMRI及神經(jīng)導(dǎo)航，將脊索瘤切除率從34.8%提高到73.9%。本研究中，35例斜坡脊索瘤術(shù)中獲得一次性手術(shù)全切者9例，經(jīng)iMRI更新導(dǎo)航影像后繼續(xù)切除直至全切者11例，斜坡脊索瘤的全切除率從25.7%提高到57.1%。經(jīng)iMRI導(dǎo)航影像后考慮全切手術(shù)的風(fēng)險后未全切除15例，總結(jié)術(shù)者未對腫瘤全切除的原因主要包括：①殘余腫瘤廣泛侵犯海綿竇，切除出血風(fēng)險高，易損傷神經(jīng)；②向顳下窩或巖尖方向生長，殘余腫瘤生長內(nèi)在；③部分殘余腫瘤與頸內(nèi)動脈或與基底動脈關(guān)系密切，無法完全切除；④由于部分硬質(zhì)性脊索瘤腫瘤鈣化、質(zhì)地硬韌、與周圍組織粘連，難以切除。術(shù)后無嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙及血管損傷患者；未出現(xiàn)iMRI相關(guān)性不良事件。

綜上所述，對于斜坡區(qū)脊索瘤外科治療，iMRI及神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)是一種優(yōu)化方案，術(shù)前提供腫瘤直觀立體影像及臨近結(jié)構(gòu)的空間位置，預(yù)判腫瘤切除范圍；術(shù)中可實時指導(dǎo)器械安全操作范圍及殘余腫瘤方位，有助于術(shù)前精確定位及術(shù)中確定手術(shù)安全操作范圍，提高腫瘤切除率，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善斜坡脊索瘤患者的預(yù)后。

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Implementation of intraoperative magnetic resonance imaging and neuronavigation system in endoscopic endonasal approach surgery of clival chordoma

Wang Anran1, Liu Xianzhi1, Bai Yahui1, Wang Weiwei2

(1.DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouMedicalUniversity,Zhengzhou450000,China;2.DepartmentofHeadandNeckOncology,HenanProvincialPeople’sHospital,Zhengzhou450000,China)

Objective To evaluate the clinical implementation of intraoperative magnetic resonance imaging (iMRI) and neuronavigation system in the endoscopic endonasal approach surgery of clival chordoma. Methods From February of 2014 to February of 2016, 35 patients with clival chordoma were operated in endoscopic endonasal approach surgery supported by intraoperative magnetic resonance imaging and neuronavigation system.Results Fifty-six scans were performed in 35 cases from 1 to 3 times (mean 1.6 times). After the first scan, 9 cases tumors were directly removed. With the further detection, 11 undergone total removed. 15 cases were partially removed. After operation, cerebrospinal rhinorrhea occurred in 2 cases, hemorrhagic complication 2 cases, decreased vision 3 case, hemorrhinia 1 case, mortality 1 case. During the follow-up ranging from 6 to 24 months, 5 patients had relapse. Conclusion iMRI and neuronavigation system in endoscopic endonasal approach surgery of clival chordoma can increase the ratio of total removal tumor, decease intraopertive and postperation complications.

intraoperative magnetic resonance imaging; neuronavigation; endonasal approach; clival chordoma; endoscope

劉獻志，E-mail：201276599@qq.com。

R 739.41

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.004

2016-12-02)