自擬糖腎方聯(lián)合氯沙坦鉀治療糖尿病腎病患者的臨床療效

張 敏 林碧瑩 林小堃 黃文輝

自擬糖腎方聯(lián)合氯沙坦鉀治療糖尿病腎病患者的臨床療效

張 敏 林碧瑩 林小堃 黃文輝

目的探討自擬糖腎方聯(lián)合氯沙坦鉀治療糖尿病腎病患者的臨床療效和安全性。方法選取2014年9月至2015年12月廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的糖尿病腎?。―N）患者（氣陰兩虛、濕瘀阻絡(luò)證）60例，隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組給予基礎(chǔ)西藥治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用自擬糖腎方。治療結(jié)束后比較兩組患者臨床療效及各項化驗指標(biāo)改善情況。結(jié)果觀察組患者治療的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）和尿白蛋白排泄率（UAER）水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者糖化血紅蛋白（HbAlc）及C反應(yīng)蛋白（CRP）治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論自擬糖腎方聯(lián)合氯沙坦鉀組治療DN的綜合療效優(yōu)于單純氯沙坦鉀組，可有效改善患者腎臟功能，降低炎性因子水平。

糖腎方；氯沙坦鉀；糖尿病腎??；單核細(xì)胞趨化蛋白-1；尿白蛋白排泄率

糖尿病腎?。―N）是糖尿病的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥之一，是引起終末期腎病的最常見病因。近年來，研究發(fā)現(xiàn)許多炎性因子與DN進(jìn)展密切相關(guān)[1]。本研究運用自擬糖腎方聯(lián)合氯沙坦鉀干預(yù)辨證屬于氣陰兩虛、濕瘀阻絡(luò)的DN患者，觀測治療前后尿白蛋白排泄率（UAER）及血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1,MCP-1）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）等指標(biāo)的變化，探討自擬糖腎方治療DN的臨床療效及其可能的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2015年12月廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的60例DN患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中，男21例，女9例；年齡35～60歲，平均（53±11）歲；病程3～10，平均（9±5）年。觀察組患者中，男19例，女11例；年齡34～62歲，平均（52±10）歲；病程4～13年，平均（10±5）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究DN診斷參照《中國2型糖尿病防治指南》（2013年版）[2]，采用國際Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）[3]，辨證屬于氣陰兩虛、濕瘀阻絡(luò)證。主癥包括疲倦氣短，口燥咽干，口渴喜飲，健忘耳鳴，煩熱失眠，小便黃赤大便秘結(jié)，可兼見胸脅痛，肢體麻木，唇紫暗；舌質(zhì)紅少津，苔薄黃或有裂紋，亦或舌質(zhì)暗紅，有瘀斑，脈弦澀無力。凡具備主癥兩項或以上者，結(jié)合舌苔及脈象即可確診。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②DN分期屬Ⅲ～Ⅳ期，即24 h UAER持續(xù)在20～300 μg/min，24 h尿蛋白定量＜3.5 g，腎小球濾過率（GFR）為60～120 ml/min；③符合中醫(yī)氣陰兩虛、濕瘀阻絡(luò)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他疾病導(dǎo)致的腎臟病變；②妊娠或哺乳期；③無法按規(guī)定配合控制飲食及規(guī)律用藥者；④合并嚴(yán)重心、腦并發(fā)癥，或嚴(yán)重精神疾??；⑤合并感染以及糖尿病酮癥酸中毒；⑥未滿觀察療程無法判斷療效者；⑦血鉀＜3.5 mmol/L或＞5.6 mmol/L。

1.3 治療方法 兩組患者均予以糖尿病教育、合理運動、優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食、降壓降糖及抗凝等常規(guī)處理，均口服氯沙坦鉀，50 mg/次，1次/d。觀察組患者在上述治療基礎(chǔ)上，給予自擬糖腎方，方藥組成：黃芪40 g、白術(shù)15 g、太子參15 g、山茱萸20 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、丹參20 g、紅花10 g、甘草5 g。加減法：水腫甚者加桑白皮、葶藶子、玉米須；瘀血者加赤芍、三七；蛋白尿多者加地龍、全蝎、僵蠶；濕熱者加黃柏、生薏苡仁；大便干者加大黃。水煎至100 ml，每日1劑，分早晚兩次口服。兩組患者均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后血清CRP、BUN、SCr、HbA1c、MCP-1及UAER變化。采用全自動生化分析儀檢測BUN、SCr及CRP，糖化血紅蛋白儀測定HbA1c，酶聯(lián)免疫吸附法測定MCP-1，放射免疫分析法測定UAER。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）[3]進(jìn)行。顯效：臨床癥狀消失，UAER降至正?；蛳陆?/2以上，血糖、HbAlc下降1/3或恢復(fù)正常，24 h尿蛋白定量下降1/2以上，腎功能正常；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，UAER、血糖、HbAlc有所下降，24 h尿蛋白定量下降不到1/2，腎功能正常；無效：臨床癥狀未改善甚至惡化，實驗室指標(biāo)無改變或升高?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者治療的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 治療前后血清BUN、SCr、HbA1c水平比較 治療前，兩組患者血清BUN和SCr水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組患者血清BUN和SCr水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者治療前后HbA1c水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清BUN、SCr、HbA1c水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后血清BUN、SCr、HbA1c水平比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別例數(shù)治療前治療后 治療前 治療后 治療前治療后BUN(mmol/L) SCr(umol/L) HbA1c(%)對照組307.9±1.67.1±1.0*128±45 104±20*6.7±1.6 6.3±1.4觀察組307.8±1.3 6.5±1.2*#127±48 91±22*#6.5±1.7 6.3±1.6

2.3 治療前后血清CRP、MCP-1及UAER水平比較治療前，兩組患者血清MCP-1和UAER水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組患者血清MCP-1和UAER水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者治療前后血清CRP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清CRP、MCP-1及UAER水平比較(±s)

表3 兩組患者血清CRP、MCP-1及UAER水平比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前治療后CRP(mg/L) MCP-1(ng/L) UAER(μg/min)對照組 30 8.4±1.3 7.8±1.3 148±17 142±16*221±43 105±31*觀察組 30 8.3±1.6 7.9±3.8 152±17 109±10*#216±4276±26*#

3 討論

目前對于DN的發(fā)病機制，西醫(yī)認(rèn)為是多因素綜合作用的結(jié)果，其中遺傳因素、糖代謝紊亂、腎臟血流動力學(xué)改變、多種炎性因子激活均是發(fā)病的關(guān)鍵[4-5]。其中認(rèn)為CRP水平升高是2型糖尿病微血管病變的獨立危險因素[6]。MCP-1可激活單核巨噬細(xì)胞，分泌大量生長因子導(dǎo)致纖維母細(xì)胞增殖分化，進(jìn)一步誘導(dǎo)上皮細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞分化，促進(jìn)Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白等物質(zhì)合成，增加細(xì)胞外基質(zhì)合成，加速系膜細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化，促進(jìn)腎小球及間質(zhì)纖維化，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎小球硬化[7]。另外，MCP-1還會影響致機體釋放氧自由基以及溶酶體酶，造成腎臟的直接病理性損傷[8]。目前，西醫(yī)對DN尚無有效治療方法，氯沙坦鉀降低DN患者蛋白尿的作用已被證實[9]，長達(dá)3年多的RENAAL研究提示氯沙坦鉀可降低尿蛋白幅度約35%[10]。DN中醫(yī)辨證屬于“消渴、虛勞、水腫”等范疇，醫(yī)家張景岳曰：“使治消渴，不辨虛實，則難有不誤矣”，明辨陰陽虛實是治療本病的關(guān)鍵。本病的病機為脾腎不足、氣陰兩虛，以脾腎虛衰為本，濕熱痰濁、瘀血、燥熱為標(biāo)。在辨治時應(yīng)以扶正祛邪為主，抓住陰陽平衡、臟腑氣血盛衰。初期注重益氣滋陰，中后期注重補益脾腎，還要注重陰陽互根，強調(diào)補虛瀉實，最終使氣血和暢、陰平陽秘。本病久病入絡(luò)，日久氣陰耗傷，多見陰虛內(nèi)熱，絡(luò)脈瘀阻，常見唇舌淡黯或紫黯、伴有瘀斑瘀點。故論治時應(yīng)將活血化瘀大法貫穿始終。前期研究發(fā)現(xiàn)，自擬糖腎方可有效改善DN患者糖代謝及脂質(zhì)紊亂，防止和減少白蛋白尿，保護(hù)腎臟功能、延緩腎臟功能衰竭[11]。方中黃芪、太子參具有補益肺脾、益氣養(yǎng)陰之功效，可消減尿蛋白及改善血管內(nèi)皮功能；山茱萸補益脾腎、收斂固澀，茯苓健脾利濕，兩者合用可起到抗炎、抗糖尿病等免疫調(diào)節(jié)功能；而丹參、紅花合用可活血化瘀，具有擴張血管、改善微循環(huán)、改善腎臟血流變學(xué)、抗脂質(zhì)過氧化和清除自由基、調(diào)血脂和抗動脈粥樣硬化及提高人體免疫力等藥理學(xué)作用。全方合用，共奏益氣養(yǎng)陰、化濕通絡(luò)之功效。

自擬糖腎方聯(lián)合氯沙坦鉀可充分發(fā)揮中西醫(yī)的優(yōu)勢，對改善DN患者尿蛋白丟失及緩解浮腫、疲乏等癥狀有良好效果，對改善脂質(zhì)代謝、降低血液黏滯度、防治腎損傷均可起到一定作用。本研究中氯沙坦聯(lián)合自擬糖腎方能顯著降低尿患者血清MCP-1水平，改善尿蛋白排泄率，減少蛋白尿的排泄；同時還具有改善腎功能（血清BUN、Scr）的臨床作用。具體的機制有待進(jìn)一步深入研究。故自擬糖腎方聯(lián)合氯沙坦鉀干預(yù)DN具有較好的臨床效果。

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Clinical effect of self - made kidney recipe combined with losartan potassium in the treatment of diabetic nephropathy

Zhang Min Lin Biyin Lin Xiaokun Huang Wenhui

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of the combination of Chinese herbs and losartan in the treatment of diabetic nephropathy.MethodsFrom September 2014 to December 2015 in Guangdong Provincial Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine treated DN patients (Qi Yin deficiency and blood stasis)in 60 cases.They were randomly divided into observation group and control group,30 patients in each group.The control group was given basic Western medicine(losartan potassium 50 mg)treatment;the observation group in the control group based on the use of "TangShen decoction,two groups were treated for 12 weeks.After the end of treatment,the clinical efficacy and the improvement of the test indexes were observed,and the adverse reactions in the two groups were observed.ResultsPatients in the observation group the total effective rate of treatment was significantly higher than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);patients in the observation group after treatment,serum urea nitrogen,serum creatinine,monocyte chemoattractant protein -1 and urinary albumin excretion rate were significantly lower than that of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05);two groups of patients with glycosylated hemoglobin and C reactive protein before and after treatment showed no significant difference(P＞0.05).ConclusionThe combined effect of the treatment of DN combined with losartan group was better than that of losartan potassium group,which can effectively improve the renal function and reduce the level of inflammatory cytokines.

Sugar kidney recipe;Losartan potassium;Diabetic nephropathy;MCP-1;UAER

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.06.025

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山 528200