老年維持性血液透析患者死亡相關因素分析

高 丹 白曉瑩 婁 巖 王楊威 崔文鵬 苗里寧 常曉敏

(吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春 130041)

老年維持性血液透析患者死亡相關因素分析

高 丹 白曉瑩 婁 巖 王楊威 崔文鵬 苗里寧 常曉敏

(吉林大學第二醫(yī)院，吉林 長春 130041)

目的 探討老年維持性血液透析(MHD)患者死亡的相關因素。方法 采用回顧性病例對照法，分析吉林省2012年1月至2016年1月269例 MHD死亡患者一般資料、生化指標及透析相關參數等，與同期300例MHD生存患者(對照組)資料相比較。結果 (1)導致兩組終末期腎臟病(ESRD)病因依次為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、狼瘡性腎炎、慢性間質性腎炎、馬兜鈴酸腎病、梗阻性腎病、痛風性腎病、腎結核、其他6例，但MHD死亡組與存活組各項病因無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；(2)MHD患者死亡病因依次為心血管事件、腦意外事件、感染、消化道出血、尿毒性腦病、腫瘤、多臟器衰竭、自殺；(3)一般資料比較：死亡組≥60歲患者多于對照組，而45～59歲者少于對照組，體質量指數(BMI)低于對照組，透齡低于對照組(均P<0.05)。(4)生化指標及透析充分性比較：死亡組透析前收縮壓(SBP)、透析前舒張壓(DBP)、血磷(P)、鱗磷乘積(Ca×P)均高于對照組，血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、尿素清除指數(KT/V)均顯著低于對照組(均P<0.05)。結論 ESRD病因中糖尿病腎病、高血壓腎病比例呈現增長趨勢，而慢性腎小球腎炎比例呈下降趨勢，MHD患者主要死于心腦血管事件、感染、消化道出血，年齡、血壓、透析時間、營養(yǎng)狀況、低透析充分性等均是威脅MHD患者生命的主要因素。早期充分透析、積極糾正貧血、營養(yǎng)不良、嚴格控制血壓及防治并發(fā)癥可降低血液透析患者的病死率。

維持性血液透析；終末期腎臟病

維持性血液透析(MHD)是一種安全有效的腎臟替代療法，是治療終末期腎臟病(ERSD)主要手段〔1〕。雖然國內MHD技術已有很大提高，但透析相關并發(fā)癥，如心腦血管事件、感染、營養(yǎng)不良等因素仍威脅MHD患者生命〔2〕。為提高MHD患者生活質量和生存率，本研究擬回顧分析MHD患者死亡資料，總結MHD患者死亡原因及相關危險因素。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2016年1月吉林省具有完整資料的MHD死亡患者269例(規(guī)律MHD時間≥3個月),男151例，女118例，平均年齡(65.21±12.90)歲，平均透齡(42.63±32.44)個月。隨機選取同期MHD生存患者(規(guī)律MHD時間≥3個月)300例作為對照組。男172例，女128例，平均年齡(58.37±16.65)歲，平均透齡(50.09±43.52)個月。兩組性別比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 透析方式 德國費森尤斯4008B透析機和日本尼普洛Surdical55透析機,透析器膜面積1.4～1.8 m2，血流速180～250 ml/min,透析液流速500 ml/min，碳酸氫鹽透析液,透析2～3次/w,4 h/次。

1.3 研究方法 采用回顧性病例對照法，統(tǒng)計兩組一般資料，包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、所患腎臟疾病類型等；生化指標及透析相關參數，包括透析前收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、透齡、血紅蛋白(Hb)、血鈣(Ca)、血磷(P)、鈣磷乘積(Ca×P)、血膽固醇(Chol)、血清白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)、甲狀旁腺素(IPTH)、尿素清除指數(KT/V)等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組病因構成比較及兩組ESRD患者病因分析 死亡組腎臟疾病構成包括慢性腎小球腎炎111例(41.26%)、糖尿病腎病82例(30.48%)、高血壓腎病43例(15.99%)、多囊腎15例(5.58%)、狼瘡性腎炎6例(2.23%)、慢性間質性腎炎3例(1.12%)、馬兜鈴酸腎病2例(0.74%)、梗阻性腎病2例(0.74%)、痛風性腎病2例(0.74%)、腎結核1例(0.37%)、其他2例(0.74%)。對照組腎臟疾病構成包括慢性腎小球腎炎132例(44.00%)、糖尿病腎病70例(23.33%)、高血壓腎病50例(16.67%)、多囊腎19例(6.33%)、狼瘡性腎炎5例(1.67%)、慢性間質性腎炎6例(2.00%)、馬兜鈴酸腎病6例(2.00%)、梗阻性腎病4例(1.33%)，痛風性腎病2例(0.67%)、腎結核2例(0.67%)、其他4例(1.33%)。兩組同類腎臟疾病構成比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 MHD患者死亡原因 269例MHD患者死亡原因主要包括心血管事件121例(44.98%)，腦意外事件56例(20.82%)，感染43例(15.99%)，消化道出血26例(9.67%)，尿毒性腦病10例(3.72%)，腫瘤6例(2.23%)，多臟器衰竭5例(1.87%)，自殺2例(0.74%)。

2.3 兩組一般資料比較 根據聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織確定的年齡分段：44歲以下為青年人，45～59歲為中年人，60歲以上為老年人。死亡組平均年齡高于對照組(P=0.000)； 45～59 歲患者少于對照組(P=0.000)；≥60歲對照多于對照組；死亡組糖尿病和高血壓患者均高于對照組，透齡和BMI值顯著低于對照組(均P<0.05)。兩組≤44歲病例數無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

2.4 兩組生化指標及透析充分性比較 死亡組透析前SBP、DBP、P、Ca×P均高于對照組；死亡組Hb、Alb、KT/V均低于對照組(均P<0.05)。兩組Ca、Chol、TG、IPTH水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室指標比較±s)

3 討 論

ESRD主要是由原發(fā)和繼發(fā)腎臟疾病引起的腎結構廣泛破壞的終末性腎臟疾病。MHD是替代腎臟功能、維持ESRD患者生命的主要方法，據文獻報道接受MHD的患者逐年增加，并且呈現老齡化趨勢〔3〕。

根據我國2004年流行病學研究，導致ESRD病因依次為慢性腎小球腎炎(51.02%)、高血壓腎病(11.59%)、糖尿病腎病(16.19%)等〔4〕。但是本研究中兩組ESRD病因與我國2004年流行病學研究相比有所變化，慢性腎小球腎炎仍是主要病因，但糖尿病腎病超過高血壓腎病成為第二大原因，高血壓腎病成為第三大原因。本文研究結果與我國2010年流行病學研究相符，導致ESRD病因依次為腎小球腎炎、糖尿病、高血壓〔5〕，由此可見導致ESRD的原發(fā)病因糖尿病腎病、高血壓腎病比例呈現增長趨勢，慢性腎小球腎炎比例呈下降趨勢。

文獻報道 MHD過程中引起心腦血管疾病致死率為正常人群的10～20倍〔6〕，MHD患者心血管事件發(fā)生與左心室肥厚有關，左心室肥厚是導致充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心臟病發(fā)生的獨立危險因素，而加重和誘發(fā)心血管并發(fā)癥的原因有高血壓、感染、動靜脈內瘺等因素〔7〕。

據國外文獻報道18.4%的ESRD患者有腦血管意外史，可使死亡風險增加21%〔8〕。與正常人群相比，MHD人群的缺血性及出血性腦卒中的風險均增加4～10倍〔9〕。腦血管意外的發(fā)生是隨后發(fā)生死亡的獨立預測因子〔8〕。諸多文獻報道MHD人群腦意外事件的危險因素包括Alb水平低、高齡、平均動脈壓較高，和糖尿病、體重〔10〕；同時MHD患者高尿酸和高C反應蛋白共同作用可增加腦血管疾病發(fā)生率〔11〕。在MHD過程中除了控制血壓，改善微炎性反應,還應注意患者的飲食習慣,限制患者的嘌呤飲食及適當應用降尿酸藥物。

MHD過程中為了避免透析管路凝血，使用肝素或低分子肝素抗凝，但抗凝劑易導致患者凝血功能障礙，增加了心腦血管意外事件及消化道出血風險〔12〕。MHD患者淋巴細胞功能低下，中分子毒素積聚，抑制中性粒細胞吞噬功能，增加各種感染發(fā)生的危險〔13〕。因此在MHD過程中應積極控制血壓、血糖，使用無肝素透析治療等相關措施,對心力衰竭危險因素積極干預，感染早期及時應用抗生素，改善營養(yǎng)，增強機體免疫力。MHD患者由于疾病、并發(fā)癥、經濟、社交等多方面因素的影響，抑郁患病率明顯增高〔14〕,因此在透析過程中臨床醫(yī)務工作者應加強對MHD患者的心理疏導，建立家庭-社會支持系統(tǒng)，給予其足夠的人文關懷。

MHD 患者由于蛋白-能量攝入不足、尿液丟失蛋白過多(Alb為主)，導營養(yǎng)不良-炎癥反應的發(fā)生。營養(yǎng)不良致機體防御功能下降，易發(fā)生感染，炎癥加重營養(yǎng)不良，Alb水平每增加1 g/dl，死亡風險就下降 33%〔15〕，Alb<3.5 g/dl是死亡相關因素〔16〕，所以Alb高水平對預后起保護作用〔17〕。隨著疾病的發(fā)展ERSD患者腎臟分泌的EPO不足，導致大多數MHD患者Hb值低于正常標準，Hb降低易引起心血管事件發(fā)生，可能與因Hb降低導致組織缺血缺氧有關〔18〕。MHD患者的營養(yǎng)狀況與患者生活質量及預后密切相關，營養(yǎng)狀況與MHD患者死亡率呈負相關〔19〕,因此在MHD過程中積極改善患者營養(yǎng)狀況尤為重要。

高磷血癥廣泛存在于MHD患者中，增加MHD患者冠狀動脈和主動脈硬化的風險〔20〕，Ca×P高于標準值提示Ca、P以骨鹽的形式沉積。骨鹽沉積在血管無疑增加心血管事件發(fā)生率，因此臨床應積極控制P和Ca代謝可有效降低MHD死亡率。但是值得注意的是低P膳食過程會使透析患者處于低蛋白質攝入狀態(tài)，易導致蛋白質性營養(yǎng)不良，應予權衡和高度重視〔21〕。

臨床常用尿素清除指數(KT/V)來評價透析充分性，根據NKF-DOQI指南，透析充分性標準是Kt/V≥1.3,而本研究MHD兩組 KT/V平均值均低于標準值，提示部分MHD患者透析充分性不足，且死亡組明顯低于對照組。有報道KT/V每增加0.1,病死率相對降低7%〔22〕。透析充分性與 MHD 患者的死亡明顯相關，因此為增加MHD患者透析充分性，降低MHD患者死亡率，MHD過程中采取調整透析時間、加大血流量、更換大面積透析器等措施。

本文顯示心腦血管意外事件、各種感染是MHD患者死亡的主要原因，高齡、高血壓、Ca、P代謝失調、營養(yǎng)不良和低透析充分性是MHD患者死亡的危險因素。在臨床實踐中MHD患者應充分透析，及早發(fā)現MHD的危險因素，并積極控制。對于無法抗拒的危險因素，如年齡、老年相關疾病，應制定個體化的透析方案，最大限度保存殘余腎功能，提高MHD患者生活質量和生存率。

1 丁小強,呂文律,鄒建洲.血液透析患者長期預后及其影響因素〔J〕.診斷學理論與實踐,2011;10(3):198-200.

2 錢春梅，王 秦，李軍輝，等.維持性血液透析患者死亡原因的臨床分析〔J〕.中西醫(yī)結合腎病雜志，2015；16(3)：116-20.

3 喬 勤,顧 波.我國與全球終末期腎臟病的流行現狀〔J〕.中國血液凈化，2014;13(10):729-32.

4 張勉之,張敏英,沈偉梁,等.慢性腎功能衰竭原發(fā)病的流行病學研究〔J〕.中國慢性病預防與控制,2004;12(2):70-2.

5 左 力,王 梅.我國面臨快速增長的終末期腎病治療負擔〔J〕.中國血液凈化,2010;10(1):41-9.

6 Rocco MV,Dwyer JT,Larive B,etal.The effect of dialysis dose and membrane flux on nutritional parameters in hemodialysis patients;results of the HEMO Study〔J〕.Kidney Int,2004;65(6)：2321-34.

7 Dukkipati R，Kopple JD.Causes and prevention of protein-energy wast-ing in chronic kidney failure〔J〕.Semin Nephrol，2009;29(1):39-49.

8 Goodkin DA,Bragg-Gresham JL,Koenig KG,etal.Association of comorbid conditions and mortality in hemodialysis patients in Europe,Japan,and the United States:the dialysis outcomes and practice patterns study(DOPPS)〔J〕.J Am Soc Nephrol,2003;14:3270-7.

9 Seliger SL,Gillen DL,Longstreth WT,etal.Elevatedrisk of stroke among patients with end-stage renal disease〔J〕.Kidney Int,2003;64:603-9.

10 章曉燕,滕 杰,丁小強.維持性血液透析患者腦血管意外的危險因素及轉歸〔J〕.上海醫(yī)學,2009;32(9):813-7.

11 蔡楚丹,蔡 聰,盧娟娟.維持性血液透析患者尿酸、C反應蛋白水平與心腦血管疾病的關系〔J〕.中國臨床醫(yī)學,2009;16(4):495-7.

12 胡蔓蔓.腦出血患者無肝素透析的療效觀察〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2013;11(10):235-6.

13 黃四邑，黃 華，肖文豪，等.高齡慢腎衰患者維持性血透死因分析及對策〔J〕.中華全科醫(yī)學，2008;6(12):1218-9.

14 張克凱，彭家清，呂永曼，等.慢性腎衰竭患者的焦慮、抑郁狀態(tài)及其相關因素 95 例分析〔J〕.臨床腎臟病雜志，2010;10(6):260-2.

15 Dukkipati R,Kalantar-Zadeh K,Kopple JD.Is there a role for intradialytic parenteral nutrition? A review of the evidence〔J〕.Am J Kidney Dis,2010;55(2):352-64.

16 Yu P,Xu DX.Association of early versus late initiation of dialysis with mortality:systematic review and meta analysis〔J〕.Nephron Clipract,2012;(3):c121-31.

17 李 杰，韋億萍，文青松，等.血清白蛋白水平與維持性血液透析患者預后的關系〔J〕.內科，2012;7(6):586-8.

18 鐘曉菁.維持性血液透析患者血紅蛋白變異性與心腦血管事件及死亡的相關性研究〔D〕.上海:復旦大學，2013.

19 鐘小仕，譚榮韶，覃丹平，等.血清白蛋白水平與血液透析患者預后的關系〔J〕.廣東醫(yī)學，2013;34(16):2516-8.

20 Palmer SC,Hayen A,Macaskill P,etal.Serum levels of phosphorus,parathyroid hormone,and calcium and risks of death and car diovascular disease in indivi-Duals with chronic kidney disease:a systematic review and meta-analysis〔J〕.JAMA,2011;305:1119-27.

21 Raggi P，Boulay A，Chasan-Taber S,etal.Cardiac calcifica-tion in adult hemodialysis patients.A link betweenend-stage renal disease and cardio-Vascular disease〔J〕.Am Coll Cardiol J,2002;39(4):695-701.

22 Eknoyan G,Lameire N.KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease:manage-ment of progression and complications of CKD〔J〕.Kidney Int,2013;3:S73-90.

〔2017-03-05修回〕

(編輯 曲 莉/滕欣航)

常曉敏(1964-)，女，副主任護師，主要從事血液凈化護理研究。

高 丹(1987-)，女，醫(yī)師，主要從事血液透析及腎臟疾病基礎研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)13-3307-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.086