關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉對老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效及對關(guān)節(jié)液內(nèi)IL-6、IL-1、TNF-α水平的影響

王刊石 周 超 趙 磊

(無錫市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214041)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉對老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效及對關(guān)節(jié)液內(nèi)IL-6、IL-1、TNF-α水平的影響

王刊石 周 超 趙 磊

(無錫市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214041)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及對關(guān)節(jié)液內(nèi)白細胞介素(IL)-6、IL-1、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平的影響。方法 96例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者，隨機分為觀察組和對照組，觀察組采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療，對照組單獨采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療法，比較兩組的臨床療效、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分及治療前后關(guān)節(jié)液內(nèi)IL-6、IL-1、TNF-α水平。結(jié)果 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)；治療后觀察組和對照組Lysholm評分均比治療前顯著升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；治療后，兩組IL-6、IL-1、TNF-α水平均比治療前顯著降低，且觀察組低于同期對照組(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎的療效顯著，并能夠有效抑制關(guān)節(jié)液內(nèi)炎性因子水平，改善膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。

關(guān)節(jié)鏡；透明質(zhì)酸鈉；膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛進而引起關(guān)節(jié)屈伸活動受限為主要臨床特征的關(guān)節(jié)疾病，經(jīng)X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨變形等表現(xiàn)〔1〕。近年來，65歲以上老年人膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高達68%〔2〕。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式被廣泛用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療〔3〕。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉亦是一種安全、有效的治療手段〔4〕。但對于老年人群而言，其膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)病變復(fù)雜，以單純手術(shù)或非手術(shù)療法可能無法取得理想療效〔5〕。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年2月于無錫市第三人民醫(yī)院診治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者96例，納入標(biāo)準：①符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中的診斷標(biāo)準〔6〕；②年齡≥60歲；③近1個月內(nèi)未接受過相關(guān)治療；④知情同意。排除標(biāo)準：①合并風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、骨髓炎、骨腫瘤；②合并其他臟器系統(tǒng)疾病；③伴有精神系統(tǒng)障礙疾病。按照隨機數(shù)字表法分為兩組各48例。觀察組男27例，女21例；年齡60～81〔平均(65.6±5.3)〕歲；病程3～13年，平均(9.0±1.3)年。對照組男26例，女22例；年齡60～83〔平均(67.1±6.3)〕歲；病程4～13年，平均(9.1±1.2)年。兩組性別、年齡、病程等臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療。(1)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：患者取仰臥位，經(jīng)硬膜外麻醉后行關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準入路，利用關(guān)節(jié)鏡了解關(guān)節(jié)病變情況，并在關(guān)節(jié)鏡輔助下削除增生的滑膜，將游離的軟離骨面、骨贅切除，修整關(guān)節(jié)面及破損的半月板，術(shù)中沖洗液采用0.9%氯化鈉，術(shù)后留置引流管，48 h后為患者拔出引流管。(2)注射透明質(zhì)酸鈉：術(shù)后3 d抽吸關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液，隨后注入透明質(zhì)酸鈉(上海譜振生物科技有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號H20054650)，每次注射2 ml，1次/w，治療4 w。對照組單獨采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療法，具體操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組臨床療效〔7〕痊愈；關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀全部消失，膝關(guān)節(jié)曲度正常；有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀顯著改善，膝關(guān)節(jié)曲度基本恢復(fù)；無效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀以及膝關(guān)節(jié)曲度均無改善，甚至進一步惡化。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分法評價兩組治療前后關(guān)節(jié)活動能力，分數(shù)越高代表關(guān)節(jié)活動能力越佳〔8〕。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測兩組治療前后關(guān)節(jié)液內(nèi)白細胞介素(IL)-6、IL-1、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組炎性因子水平比較 治療前兩組IL-6、IL-1、TNF-α水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；治療后兩組均低于治療前，且觀察組低于同期對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組炎性因子水平比較

與治療前比較：1)P<0.05

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為87.50%(顯效14例，有效28例，無效6例)，顯著高于對照組的70.83%(顯效11例，有效23例，無效14例；χ2=4.042，P=0.044)。

2.3 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 治療前觀察組和對照組的Lysholm評分分別為(42.2±5.1)分、(43.0±5.2)分，治療后評分分別為(61.4±6.5)分、(54.8±4.3)分，兩組治療后均顯著高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉的治療效果比單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)更佳。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是一種微創(chuàng)處理，該術(shù)式通過關(guān)節(jié)鏡清除炎性增生的滑膜、游離體，摘除骨贅和纖維粘連，修切半月板，配合大量生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔，優(yōu)化關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，從而減輕關(guān)節(jié)疼痛，提升關(guān)節(jié)功能〔9〕。老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療只能緩解臨床癥狀及關(guān)節(jié)退變，無法改善關(guān)節(jié)液，難以根治，需促進軟骨的營養(yǎng)與修復(fù)才可獲取更佳的療效〔10〕。關(guān)節(jié)軟骨和滑液的主要成分之一為透明質(zhì)酸，它作為一層黏稠且富有彈性的保護膜附著于關(guān)節(jié)軟骨面，可抑制IL、基質(zhì)金屬蛋白酶等炎性介質(zhì)，進而減輕或避免免疫損害〔11〕；透明質(zhì)酸鈉能夠保護受損軟骨以防病損加重，與糖蛋白形成聚合體后還可幫助修復(fù)軟骨的損傷，具有潤滑關(guān)節(jié)、減少摩擦、緩解疼痛的作用〔12〕。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)可能出現(xiàn)正常成分滑液“真空”間隙的現(xiàn)象，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉以提高其含量有利于維持和形成正常成分滑液的內(nèi)環(huán)境，模擬關(guān)節(jié)滑液的物理作用，發(fā)揮其在軟骨基質(zhì)代謝中的作用，從而保護關(guān)節(jié)軟骨，緩解關(guān)節(jié)退變〔13〕。

本研究結(jié)果提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉具有更為明顯的抗感染效果。TNF-α能夠誘導(dǎo)粒細胞產(chǎn)生IL-8及IL-6，通過觸發(fā)炎癥因子級聯(lián)反應(yīng)推動炎性反應(yīng)造成損傷〔14〕。IL-6參與機體炎癥、損傷、感染等多種免疫調(diào)節(jié)過程，還可反過來促進TNF-α的釋放，使炎性反應(yīng)處于惡性循環(huán)〔15〕。相關(guān)研究證實，TNF-α及IL-6可能參與了膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程〔16〕。骨關(guān)節(jié)退行性變還可能與IL-1密切相關(guān)〔17〕。觀察組比對照組更加顯著降低了關(guān)節(jié)液內(nèi)IL-6、IL-1、TNF-α水平，可能與透明質(zhì)酸鈉抑制IL、基質(zhì)金屬蛋白酶等炎性介質(zhì)，通過分子篩作用阻礙炎癥擴散有關(guān)〔11〕。

1 牛玉祥.補腎舒筋方聯(lián)合玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療對老年早中期膝骨關(guān)節(jié)炎病情進程的影響〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016;22(7):665-8.

2 趙彥銘，趙 飛.鏡下清理配合透明質(zhì)酸鈉注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎〔J〕.實用骨科雜志,2007;13(7):427-9.

3 萬 斌,呂 征.老年膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療〔J〕.實用老年醫(yī)學(xué),2015;29(9):712-5.

4 Wang CT,Lin J,Chang CJ,etal.Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee.A meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2004;86-A(3):538-45.

5 石衛(wèi)華.透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合鮭魚降鈣素治療老年性骨關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松性膝痛的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2015;35(13):3745-6.

6 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)〔J〕.中華骨科雜志，2007；27(10)：793-6.

7 徐 昕，董 耘，徐 華，等.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉腔內(nèi)注射治療80例高齡膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床分析〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué),2016;14(9):1463-5.

8 辛 雷，蘇佳燦.膝關(guān)節(jié)功能評分:現(xiàn)狀與展望〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010;14(39):7367-70.

9 Jackson RW,Dieterichs C.The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration:a 4-to 6-year symptomatic follow-up〔J〕.Arthroscopy,2003;19(1):13-20.

10 張 弛，葉 斌，陳建華，等.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合功能鍛煉治療老年骨性膝關(guān)節(jié)炎〔J〕.中國老年保健醫(yī)學(xué),2010;8(4):16-7.

11 何偉華，黃昌林，左新成，等.透明質(zhì)酸鈉預(yù)防跟腱斷裂術(shù)后粘連的療效觀察〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005;20(2):134-5.

12 Herrero-Beaumont G,Guerrero R,Sanchez-Pernaute O,etal.Cartilage and bone biological markers in the synovial fluid of osteoarthritic patients after hyaluronan injections in the knee〔J〕.Clin Chim Acta,2001;308(1-2):107-15.

13 白云深，張延哲，董云珠，等.關(guān)節(jié)鏡與腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2003;23(12):822-3.

14 肖華鑫，唐科江.血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁對重癥急性胰腺炎患者血清內(nèi)毒素及炎癥因子的影響〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016;22(14):1506-8.

15 李 娜，程晉成，王水平，等.重癥監(jiān)護病房顱腦損傷患者細胞因子檢測的意義〔J〕.中國實驗診斷學(xué),2014;18(1):28-31.

16 韓立偉.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉對老年膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛及IL-6、TNF-α的影響〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015;32(5):778-80.

17 Doral MN,Bilge O,Batmaz G,etal.Treatment of osteochondral lesions of the talus with microfracture technique and postoperative hyaluronan injection〔J〕.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012;20(7):1398-403.

〔2017-02-18修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

歡 迎 投 稿 歡 迎 訂 閱

王刊石(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科研究。

R68

A

1005-9202(2017)13-3290-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.078