老年肺腺癌pGGN浸潤前與浸潤性病變的CT特征及病理對照

吳青青 趙建寧

(重慶市中醫(yī)院放射科，重慶 400000)

·腫 瘤·

老年肺腺癌pGGN浸潤前與浸潤性病變的CT特征及病理對照

吳青青 趙建寧

(重慶市中醫(yī)院放射科，重慶 400000)

目的 探討純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pGGN)浸潤前與浸潤性病變老年肺腺癌的CT特征及病理分離的對應(yīng)關(guān)系。方法 篩選190例(共194個病灶)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肺腺癌且最大徑≤1 cm的pGGN老年患者的CT圖像和病理資料。按IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類解讀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分類：非典型腺瘤樣增生(AAH)38個、原位腺癌(AIS)62個、微浸潤腺癌(MIA)38個、浸潤性腺癌(IPA)56個；浸潤前病變(AAH+AIS)100個，浸潤性病變(MIA+ IPA)94個。比較不同病理亞型的CT征象，主要包括：病變部位、病灶大小、病灶密度、支氣管氣像、血管改變、病灶邊緣、瘤肺界面。ROC曲線分析浸潤前病變與浸潤性病變的最佳臨界值。結(jié)果 AAH病變大小明顯小于AIS 、MIA、IPA(P<0.05)；AAH血管改變率低于AIS 、MIA、IPA(P<0.05)；AAH癌肺界面清晰率明顯低于AIS 、MIA、IPA(P<0.05)；不同病理分型間病變部位分布、病灶密度、支氣管氣像發(fā)生率、病變邊緣情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ROC曲線分析顯示，浸潤前病變及浸潤性病變大小的臨界值為0.83 cm，敏感度為82.81%，特異度為81.50%，ROC曲線下面積為0.89。結(jié)論 最大徑≤1 cm的pGGN老年肺腺癌中病變大小、血管改變、瘤肺界面可用于浸潤前與浸潤性病變的鑒別診斷，其中病變大小0.83 cm可作為浸潤前與浸潤性病變的臨界值。

肺腺癌；純磨玻璃密度結(jié)節(jié)；浸潤前病變；浸潤性病變；低劑量CT

隨著低劑量CT在肺癌篩查中逐漸推廣應(yīng)用，磨玻璃密度病變檢出率逐年增加且多集中于老年人群中〔1〕。磨玻璃密度病變連續(xù)存在3個月以上即被認(rèn)為與肺腺癌有關(guān)，包括浸潤前及浸潤性病變。有研究者指出將最大徑1 cm作為浸潤前與浸潤性病變區(qū)分的臨界值，≤1 cm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pGGN)多為浸潤前病變〔2〕。但最新研究發(fā)現(xiàn)，最大徑≤1 cm的pGGN中也可存在微浸潤和浸潤性腺癌〔3〕。目前臨床對于≤1 cm的pGGN處理也存在一些爭議〔4〕。本文擬分析最大徑≤1 cm的GGN老年肺腺癌CT征象與病理亞型的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選重慶市中醫(yī)院2012年1月至2016年10月190例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肺腺癌且最大徑≤1 cm的pGGN老年患者CT圖像和病理資料。篩選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，CT掃描前未接受任何抗腫瘤治療；(2)腫瘤病灶內(nèi)無實(shí)性成分。其中男74例，女116例；年齡60～81歲，平均(68.37±8.05)歲；150例體檢或其他原因檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，無任何臨床癥狀，12例僅存在咳嗽和咳痰，14例僅存在胸部不適，12例存在咳嗽、咳痰伴胸部不適，2例存在活動后氣短；28例有吸煙史。190例患者中共發(fā)現(xiàn)194個最大徑≤1 cm的pGGN，按2011年IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類解讀標(biāo)準(zhǔn)對肺腺癌進(jìn)行病理分為非典型腺瘤樣增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸潤腺癌(MIA)、浸潤性腺癌(IPA)；將AAH、AIS歸納為浸潤前病變，共100個MIA；IPA為浸潤性病變，共94個。

1.2 檢查方法 入選患者術(shù)前30 d內(nèi)行1次及以上的CT掃描，使用美國GE 128層CT掃描儀，旋轉(zhuǎn)速度0.5 r/s，X線管旋轉(zhuǎn)每周沿z軸方向覆蓋40 mm，管電壓120 kV，管電流125～175 mA，采用5 mm層厚常規(guī)掃描，0.5～1.0 mm薄厚重建。肺窗1 500～2 000 Hu、窗位-500～-550 Hu，肺窗縱隔窗寬380～400 Hu、窗位35～45 Hu?；颊呔谏钗鼩饽╅]氣后掃描。

1.3 圖像分析 由兩名高年資影像科醫(yī)師在不知道患者病理檢查結(jié)果和臨床資料的情況下閱片、診斷，pGGN的CT表現(xiàn)在肺窗上進(jìn)行觀察和測量。本研究的CT表現(xiàn)包括：病變部位，病灶大小(薄層CT圖上的最大徑)，病灶密度(基于感興趣區(qū)域的測量大小為10 mm2，避開血管或支氣管影、空泡后在病灶的5個不同位置測量CT值后取平均值)，支氣管氣像、血管改變(進(jìn)入瘤體或穿過瘤體的血管聚集、增粗等改變)，病灶邊緣，瘤肺界面。

2 結(jié) 果

2.1 各病理亞型病變的CT征象分析 194個病灶中最大徑0.4～1.0 cm，平均(0.82±0.21)cm，其中AAH病變大小明顯小于AIS 、MIA、IPA(P<0.05)，其他兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。AAH血管改變率低于AIS 、MIA、IPA(P<0.05)，其他兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。AAH癌肺界面清晰率明顯低于AIS 、MIA、IPA(P<0.05)，其他兩兩比較病變大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同病理分型間病變部位分布、病灶密度、支氣管氣像發(fā)生率、病變邊緣情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各病理亞型病變的CT征象比較〔n(%)〕

與AAH比較：1)P<0.05

2.2 各病理亞型的典型薄層CT圖像 浸潤前病變大小均值為(0.80±0.28)cm，明顯小于浸潤性病變的(0.86±0.25)cm(P<0.05)。AAH薄層CT示病變位于左肺下葉，直徑約0.8 cm，CT均值-730 Hu且呈類圓形，瘤肺界面不清晰，無分葉及毛刺征；AIS薄層CT示病變位于左肺上葉，直徑約0.8 cm，CT均值-581 Hu具呈橢圓形，瘤肺界面較清晰，邊緣光滑；MIA薄層CT示病變位于右肺下葉，直徑約0.9 cm，CT均值-390 Hu且呈類圓形，瘤肺界面清晰，邊緣見毛刺征；IPA薄層CT示病變位于右肺下葉，直徑約0.9 cm，CT均值-392 Hu且呈類圓形，內(nèi)見空泡征，邊緣見毛刺征。見圖1。

2.3 pGGN浸潤前病變及浸潤性病變大小的ROC曲線分析 浸潤前病變及浸潤性病變大小的臨界值為0.83 cm，敏感度為82.81%，特異度為81.50%，ROC曲線下面積為0.89。

圖1 4種不同病理亞型的典型薄層CT圖像

3 討 論

2011年IASLC/ATS/ERS對肺腺癌進(jìn)行了新的病理分類，目前臨床中對不同病理分型肺腺癌的治療方案存在較大差異。雖然各病理分型的CT征象之間存在重疊，但隨著病變惡性程度的增加，病變面積增大，血管改變率提升，瘤肺界面的變得更清晰。本次研究雖然選擇手術(shù)切除的肺腺癌患者，存在研究資料偏倚性，可能導(dǎo)致浸潤性病變比例偏高，但仍需密切關(guān)注最大徑≤1cm的pGGN。

目前研究者認(rèn)為AAH大小一般<0.5 cm〔5〕，但本研究中AAH大小均值高于該數(shù)值，可能與本研究中病例選擇為手術(shù)患者有關(guān)；ROC曲線分析提示≤0.83 cm的pGGN為浸潤前病變的可能性大，>0.83 cm為浸潤性病變的可能性大。

進(jìn)入或穿過腫瘤內(nèi)部的血管出現(xiàn)聚集、彎曲、增粗是肺癌的惡性征象之一，但可見于部分肺小結(jié)節(jié)中。相關(guān)研究顯示，上述血管改變對磨玻璃密度變病的性質(zhì)或浸潤前及浸潤性病變的鑒別診斷具有重要意義〔6〕。本研究結(jié)果提示進(jìn)入或穿過pGGN的血管聚集、彎曲、增粗可反映浸潤性病變。相關(guān)研究顯示，惡性腫瘤多數(shù)邊界清晰，同時瘤肺界面清晰則提示浸潤性病變，本研究結(jié)果也提示瘤肺界面清晰可反映浸潤性病變。

肺泡內(nèi)部被液體填充、間隔厚度增加、部分肺泡塌陷及毛細(xì)血管數(shù)量增加是肺磨玻璃病變的病理基礎(chǔ)，因此AAH、AIS、MIA、IPA的CT值會逐漸增加。有研究顯示，不同CT值范圍可區(qū)分肺磨玻璃病變的病理亞型〔7〕。相關(guān)研究表明，出現(xiàn)支氣管氣像、毛刺征、分葉征可提示浸潤性腺癌〔8〕，但也有研究指出，支氣管氣像的出現(xiàn)在不同病理亞型中無明顯差異〔9〕。本研究顯示，支氣管氣像、病變邊緣在不同病理亞型中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本次研究選取的樣本直徑較小有關(guān)，同時薄層CT分辨率有限，因此支氣管氣像對浸潤性病變的預(yù)測作用有限，同時因pGGN直徑較小，故毛刺征、分葉征的出現(xiàn)率較低。

1 方 芳，林云才.老年肺癌合并靜脈血栓栓塞癥的因素及生存情況〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2016；36(17)：4253-4.

2 吳 芳.小于等于10 mm純磨玻璃密度肺腺癌CT特征與病理對照及長期存在≤10 mm純磨玻璃密度結(jié)節(jié)的隨訪研究〔D〕.北京：中國人民解放軍總醫(yī)院，2015.

3 邢彥粉.肺腺癌浸潤前病變的多層螺旋CT征象分析〔D〕.蘇州：蘇州大學(xué)，2014.

4 吳小燕，于學(xué)燕.惡性胸膜間皮瘤的臨床特點(diǎn)及鑒別診斷〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2016;36(15)：3747-8.

5 Gaikwad A，Gupta A，Hare S,etal.Primary adenocarcinoma of lung：A pictorial review of recent updates〔J〕.Eur J Radiol，2012;81(12)：4146-55.

6 徐曉浩，孫立偉，姜 銳,等.林下參花揮發(fā)油化學(xué)成分及其抗腫瘤細(xì)胞增殖活性研究〔J〕.北華大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2017;18(1)：38-42.

7 陳立松，馬緒哲，王英楠,等.FOXP3在人肺腺癌細(xì)胞中的表達(dá)意義〔J〕.北華大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2016;17(1)：54-7.

8 Grannis FW.Minimizing over-diagnosis in lung cancer screening〔J〕.J Surg Oncol，2013;108(5)：289-93.

9 Soussan M，Pop G，Ouvrier MJ,etal.Diagnosis of synchronous isolated splenic metastasis from lung adenocarcinoma：complementary role of FDG PET/CT and diffusion-weighted MRI〔J〕.Clin Nuclear Med，2011;36(8)：707-9.

〔2017-04-10修回〕

(編輯 郭 菁/滕欣航)

CT features and pathological features of lung adenocarcinoma before and after pGGN infiltration

WU Qing-Qing, ZHAO Jian-Ning.

Department of Radiology, Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital, Chongqing 400000, China

Objective To investigate the relationship between CT features and pathological features of lung adenocarcinoma with pGGN before and after infiltration.Methods 190 cases (194 lesions) with pathologically confirmed lung adenocarcinoma, and CT of elderly patients with pGGN images and pathological data of maximum diameter of less than 1 cm were screened. According to IASLC/ATS/ERS international multidisciplinary classification standard of interpretation for pathological classification, there were atypical adenomatous hyperplasia (AAH) 38 cases, adenocarcinoma in situ (AIS) 62 cases, minimally invasive adenocarcinoma (MIA) 38 cases, invasive adenocarcinoma (IPA) 56 cases preinvasive lesions (AAH+AIS) 100 cases, infiltrative lesions (MIA+ IPA) 94 cases. The CT features of different pathological subtypes were compared, including the location of the lesion, the size of the lesion, the density of the lesion, the image of the bronchus, the changes of the blood vessels, the edge of the lesion and the interface between the tumor and the lung. The optimal threshold value of pre and invasive lesions were analyzed by ROC. Results The AAH size of the lesion was less than that of AIS, MIA, IPA, the difference was statistically significant(P<0.05); AAH vascular changes was obviously lower than AIS, MIA, IPA(P<0.05); AAH lung cancer clear interface was obviously lower than that of AIS and MIA, IPA(P<0.05); pathology type between lesion distribution, lesion density, air bronchogram incidence, the edge of lesions had no significant differences (P>0.05). ROC analysis showed that the critical value of the size of the pre invasive lesions and invasive lesions was 0.83 cm, the sensitivity was 82.81%, the specificity was 81.05%, and the area under the ROC was 0.89.Conclusions PGGN elderly lung adenocarcinoma smaller than 1 cm in size of the lesion, vascular changes, lung tumor interface could be used for infiltration before and infiltrative lesions in the differential diagnosis of the lesion size, the 0.83 cm could be used as infiltration before and infiltrative lesions of the critical value.

Lung adenocarcinoma; pGGN; Precancerous lesion; Invasive lesion; Low dose CT

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目〔國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2014〕47號〕；重慶市衛(wèi)生計生委醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(2016ZDXM027)

趙建寧(1976-)，女，主治醫(yī)師，主要從事胸部影像診斷研究。

吳青青(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事胸、腹部影像診斷研究。

R73

A

1005-9202(2017)13-3228-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.048