2型糖尿病合并冠狀動脈三支病變患者的臨床特點(diǎn)及介入治療遠(yuǎn)期預(yù)后

黃 平 王曉冬 李 興 董秀紅 趙學(xué)偉 王 偉

(天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)五科，天津 300457)

2型糖尿病合并冠狀動脈三支病變患者的臨床特點(diǎn)及介入治療遠(yuǎn)期預(yù)后

黃 平 王曉冬 李 興 董秀紅 趙學(xué)偉 王 偉

(天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)五科，天津 300457)

目的 分析2型糖尿病(T2DM)合并冠狀動脈三支病變患者的臨床特點(diǎn)及其冠脈介入治療(PCI)的遠(yuǎn)期預(yù)后。方法 選擇908例冠脈造影為三支病變PCI的患者，分為T2DM組274例，非T2DM組634例，記錄既往病史，通過電話及門診長期隨訪患者術(shù)后用藥情況及主要不良心血管事件發(fā)生情況，平均隨訪(39.7±16.7)個月。 結(jié)果 T2DM組中女性多(38% vs 26.8%，P=0.001)，體重指數(shù)(BMI)高〔(26.23±3.3)vs(25.71±3.0)kg/m2，P=0.02〕，高脂血癥(40.5% vs 29.7%，P=0.001)，非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEAMI，5.5% vs 2.7%，P=0.036)的發(fā)生率高于非T2DM組，ST段抬高性急性心肌梗死(STEAMI)發(fā)生率低于非T2DM組(19.3% vs 26.7%，P=0.019)。T2DM組再次血運(yùn)重建發(fā)生率(21.5% vs 13.4%，P=0.002)高于非T2DM組。 結(jié)論 T2DM合并冠脈三支病變患者中女性居多，且存在多種代謝紊亂，NSTEAMI發(fā)生率高，STEAMI發(fā)生率低。此類患者遠(yuǎn)期預(yù)后相對理想，但再次血運(yùn)重建率高，需根據(jù)綜合因素選擇治療策略，并強(qiáng)化冠心病二級預(yù)防治療。

糖尿??；三支病變；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

冠狀動脈三支病變血運(yùn)重建的策略是選擇支架介入治療還是冠脈搭橋治療(CABG)目前仍存在爭議〔1,2〕。近年來，冠脈三支病變行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的比例呈逐年持續(xù)增加趨勢。目前國內(nèi)對冠脈三支病變合并2型糖尿病(T2DM)患者行PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期臨床療效研究報(bào)道尚不多。本文回顧性分析908例冠脈三支病變并行PCI的患者，評價(jià)其術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年12月天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院連續(xù)收治的冠脈造影為三支病變并行PCI的患者908例，其中T2DM患者274例，T2DM患者634例。糖尿病診斷按照1997年美國糖尿病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

1.2 研究方法 所有患者均采用Judkins法經(jīng)股動脈或橈動脈做選擇性、多體位左、右冠狀動脈造影。左冠狀動脈造影至少采用5個體位，即右前頭位、右足位、蜘蛛位、左肩位、正頭位；右冠狀動脈造影至少采用2個體位，即左前斜位、頭位。由3位或以上經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟科醫(yī)師判定評價(jià)造影結(jié)果。冠狀動脈三支病變定義為≥3支心外膜下冠狀動脈存在≥50%的狹窄性病變，然后對于直徑≥2.5 mm，狹窄程度≥75%血管行PCI，支架均為藥物洗脫支架，且均行PCI成功(殘余狹窄低于20%，獲得TIMI 3級血流，未見心肌梗死、死亡等不良反應(yīng))。

1.3 隨訪 全部患者均通過門診及電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后用藥情況、主要不良心血管事件，包括死亡(心源性或非心源性)、非致命性心肌梗死、再次血運(yùn)重建(冠狀動脈旁路移植術(shù)和再次行PCI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

高血糖直接引起血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)管壁炎癥反應(yīng)加劇，易于動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展〔7〕。SYNTAX評分0～22分，口服降糖藥物的T2DM患者，PCI是CABG的有效替代〔8,9〕。本研究中，T2DM組冠心病患者再次血運(yùn)重建率明顯高于非T2DM組(21.5% vs 13.4%，P=0.002)。因此，冠脈三支病變，特別對于合并DM患者，冠脈病變評分對于治療策略的選擇至關(guān)重要。本研究中，T2DM組高脂血癥發(fā)生率明顯高于非T2DM組。血脂、血壓達(dá)標(biāo)，在冠心病合并T2DM治療中是基礎(chǔ)〔10〕。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床情況比較 T2DM組與非T2DM組比較，在年齡、高血壓、吸煙、陳舊性心肌梗死、既往PCI、既往冠脈旁路移植術(shù)(CABG)、冠心病家屬史及腦卒中史無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。T2DM組女性、體重指數(shù)(BMI)、高脂血癥發(fā)病率高于非T2DM組(P<0.05)。同時(shí)，入院診斷無癥狀性心肌缺血、穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在T2DM組NSTEAMI發(fā)生率高于非T2DM組，而STEAMI發(fā)生率低于非T2DM組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組介入治療情況比較 兩組在支架數(shù)量、支架直徑及支架長度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

(4)對被拐賣、綁架的婦女、兒童不進(jìn)行解救，造成惡劣社會影響的。這是指因不進(jìn)行解救，而直接或者間接造成惡劣的國內(nèi)或者國際影響，例如，嚴(yán)重?fù)p害國家或國家機(jī)關(guān)的形象，在社會上引發(fā)的民憤很大，或者影響范圍很廣，等等。

2002年，美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南明確提出“DM是冠心病等危癥”〔4〕。T2DM合并冠心病患者藥物治療效果不佳，往往需要血運(yùn)重建治療。T2DM患者一般以女性、高齡、肥胖者居多，本研究T2DM組，女性、BMI均明顯高于非T2DM組。在伴有T2DM的冠心病患者中，冠狀動脈粥樣硬化程度比無T2DM的冠心病患者具有明顯彌漫、狹窄嚴(yán)重、病變多及支數(shù)多的特點(diǎn)，其冠狀動脈閉塞發(fā)生率是非T2DM的2倍，動脈管徑普遍較纖細(xì)，彈性較差，擴(kuò)血管藥反應(yīng)低，這可能與T2DM患者異常代謝產(chǎn)物增多有關(guān)〔5,6〕。本研究患者入院診斷中，T2DM組NSTEAMI發(fā)生率明顯高于非T2DM組，而STEAMI明顯偏低。因此，冠心病，特別對于冠脈三支病變，合并T2DM是對預(yù)后判斷的一個重要預(yù)測指標(biāo)。

表1 兩組患者臨床基本情況〔n(%)〕

表2 兩組隨訪情況〔n(%)〕

3 討 論

2.3 隨訪情況 兩組術(shù)后用藥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),復(fù)查冠脈造影例數(shù)、非心血管疾病死亡、心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。但T2DM組再次血運(yùn)重建發(fā)生率高于非T2DM組(P<0.05)。見表2。

獨(dú)立學(xué)院是本科辦學(xué)層次，高職高專是?？妻k學(xué)層次，二者辦學(xué)規(guī)格截然不同。許多獨(dú)立學(xué)院法學(xué)專業(yè)在人才培養(yǎng)中將辦學(xué)規(guī)格與高職高?；焱@是十分錯誤的。獨(dú)立學(xué)院法學(xué)本科教育與高職高專的法律教育相比，知識基礎(chǔ)要求必須達(dá)到普通本科的文化層次，理論體系也應(yīng)達(dá)到一定的廣度和深度，以使學(xué)生的專業(yè)能力有足夠的理論支撐。

長期隨訪發(fā)現(xiàn)，冠脈三支病變合并T2DM患者血運(yùn)重建比例明顯增加，但總死亡率及非致死性心肌梗死兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明通過嚴(yán)格控制適應(yīng)證，應(yīng)用新型介入器械及技術(shù)手段，進(jìn)行充分的圍術(shù)期準(zhǔn)備和嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測，實(shí)施合理的手術(shù)方案，介入術(shù)后該類患者長期預(yù)后良好。

2.1.4 穩(wěn)定性考察 精密稱取Lut-SD和Lut-PC-SD適量，置于25 mL量瓶中，乙腈超聲并定容。分別于0、2、4、6、12、24 h進(jìn)樣測定Lut的峰面積變化情況。結(jié)果顯示Lut-SD峰面積的RSD為0.93%，Lut-PC-SD的RSD為1.07%。

盾構(gòu)施工參數(shù)復(fù)雜且相互影響，本文重點(diǎn)對以下施工影響因子進(jìn)行分析。掌子面承受盾構(gòu)推力時(shí)，推力大小的不同將導(dǎo)致掌子面前方巖體強(qiáng)度產(chǎn)生不同程度的衰減；注漿質(zhì)量的優(yōu)劣將會導(dǎo)致灌漿圈硬化后強(qiáng)度不同；地質(zhì)分布不均將會導(dǎo)致圍巖強(qiáng)度不均；盾尾間隙的差異不僅影響盾構(gòu)掘進(jìn)，還會影響地表沉降。不同計(jì)算工況下盾構(gòu)施工參數(shù)取值如表3所示。

綜上所述，冠脈三支病變合并T2DM患者介入治療后再次血運(yùn)重建率高，但是遠(yuǎn)期預(yù)后相對理想〔11,12〕。作為一項(xiàng)回顧性研究，病例數(shù)較少，資料收集不全，可能存在著一定程度的資料偏倚。本研究證實(shí)，冠脈三支病變合并T2DM，女性、肥胖、高脂血癥、NSTEAMI比例高于非糖尿病組，再次血運(yùn)重建發(fā)生率更高，根據(jù)綜合因素指導(dǎo)治療策略的選擇，強(qiáng)化冠心病二級預(yù)防治療。

1 Ong AT,Serruys PW,Mohr FW,etal.The synergy between percutaneous coronary intervention with Taxus and cardiac surgery(SYNTAX)study：design，rationale and run-in phase〔J〕.Am Heart J,2006;151(6):1194-204.

2 高潤霖.遵循指南進(jìn)一步規(guī)范冠心病介入治療〔J〕.中華心血管病雜志，2012;40(4)：265-7.

3 The Expert Committee on the Diagnosis and the Classification of the Diabetes Mellitus.Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus〔J〕.Diabetes Care,1997;20(7):1183-97.

4 Cleeman JI.Executive summary of the third report of the national cholesterol education program(NCEP)expert panel on determination,evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults(ATP-Ⅲ)〔J〕.JAMA,2001;285:2486-97.

5 李小鷹.糖尿病合并冠心病的病理基礎(chǔ)與臨床特點(diǎn)〔J〕.中華老年器官疾病雜志，2004;3(1)：8-10.

6 王 峰.2型糖尿病合并冠心病患者血清C反應(yīng)蛋白和血清血管黏附分子-1表達(dá)及瑞舒伐他汀鈣的干預(yù)作用〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013;33(4)：913-4.

7 Deedwania PC.Mechanisms of endothelial dysfunction in the metabolic syndrome〔J〕.Curr Diab Rep,2003;3(4):289-92.

8 Serruys PW,Morice MC,Kappetein AP,etal.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease〔J〕.N Engl J Med,2009;360(10):961-6.

9 高 展,喬樹賓.冠狀動脈左主干及三支病變的血運(yùn)重建策略-SYNTAX研究解析〔J〕.中華心血管病變雜志，2010;38：76-9.

10 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.2013年中國2型糖尿病防治指南〔J〕.中華糖尿病雜志，2014;6(3)：447-97.

11 姜 堅(jiān).血清脂蛋白(α)與穩(wěn)定性心絞痛患者支架植入術(shù)后心血管事件和再狹窄的關(guān)系〔J〕.實(shí)用診斷與治療雜志，2007;21(12)：916-8.

12 陳 勱，盧 輝，茶春喜，等.Firebird 冠狀動脈內(nèi)支架的臨床應(yīng)用〔J〕.實(shí)用診斷與治療雜志，2007;21(8):609-10.

〔2016-03-18修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

王 偉(1963-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管病基礎(chǔ)與臨床研究。

黃 平(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病的介入治療研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)13-3211-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.039