登革熱的臨床特征分析和診斷體會

梁增偉，謝栩碩，溫?zé)ㄟB，區(qū)映研，曾文鋌

·臨床診療提示·

登革熱的臨床特征分析和診斷體會

梁增偉*，謝栩碩，溫?zé)ㄟB，區(qū)映研，曾文鋌

目的 總結(jié)登革熱的臨床特征和診斷體會，提高登革熱的臨床診治技能。方法 回顧性分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年6月—2016年10月診治的650例登革熱患者的臨床資料，分析其中238例于發(fā)病第1、3、5天行血常規(guī)檢查患者的白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)變化規(guī)律。結(jié)果 650例登革熱患者的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(100.0%，650例)、乏力(96.2%，625例)、肌痛(89.1%，579例)、惡心(86.2%，560例)、畏寒(74.2%，482例)、皮疹(70.0%，392例)、腹瀉(49.5%，322例)、嘔吐(43.2%，281例)等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高(49.4%，321例)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高(40.4%，263例)，肌酸激酶(CK)升高(48.9%，318例)，乳酸脫氫酶(LDH)升高(34.8%，226例)，尿蛋白陽性(34.0%，221例)。238例患者發(fā)病第1、3、5天外周血白細胞計數(shù)減少者所占比例分別為4.2%(10例)、83.2%(198例)、92.9%(221例)；血小板計數(shù)減少者所占比例分別為3.4%(8例)、15.1%(36例)、67.6%(161例)。結(jié)論 近3年廣州登革熱患者臨床表現(xiàn)以典型登革熱癥狀為主，大部分患者白細胞計數(shù)減少開始出現(xiàn)于發(fā)病第3天，血小板計數(shù)減少開始出現(xiàn)于發(fā)病第5天；部分患者有肝、腎和肌肉損害。

登革熱；體征和癥狀；診斷

梁增偉，謝栩碩，溫?zé)ㄟB，等.登革熱的臨床特征分析和診斷體會[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(21)：2671-2674.[www.chinagp.net]

LIANG Z W,XIE X S,WEN H L,et al.Clinical characteristics and diagnosis of dengue fever[J].Chinese General Practice，2017，20(21)：2671-2674.

登革熱是由伊蚊傳播登革病毒引起的一種傳染病，在我國的海南、廣東、廣西、臺灣、香港、澳門等地有流行。2014年廣州爆發(fā)流行性登革熱，全市確診病例超過3萬例[1]，是歷年來在廣州流行最嚴重的一次；2015年和2016年在廣州也出現(xiàn)散發(fā)病例?，F(xiàn)將近3年來廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的650例登革熱患者的臨床特征和診斷體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月—2016年10月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的650例登革熱患者，均來自廣州市轄區(qū)，分別為越秀、海珠、白云、荔灣、番禺、天河、黃埔、蘿崗區(qū)。其中男306例、女344例；年齡14～98歲，平均年齡(40.6±9.7)歲。就診時詳細詢問患者病史及體檢結(jié)果，收集流行病學(xué)資料。650例患者中臨床診斷符合典型登革熱647例，重癥登革熱3例。

1.2 診斷標(biāo)準 參考國家衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)的登革熱診療指南(2014年版)中登革熱的診斷標(biāo)準[2]：(1)有流行病學(xué)資料；(2)臨床表現(xiàn)為突然起病、發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛、消化道癥狀、皮疹、出血等；(3)白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)減少；(4)同時具備以下任一項指標(biāo)，血清登革熱病毒NS1抗原陽性；血清特異性IgM抗體陽性；恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽性較急性期有4倍或以上增長；急性期血清分離出病毒或采用RT-PCR檢測到病毒基因序列。重癥登革熱的診斷標(biāo)準[2]：(1)嚴重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；(2)休克；(3)重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>1 000 U/L〕、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性心功能衰竭、急性腎衰竭、腦炎等。

1.3 實驗室檢查 患者于就診時檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、ALT、AST、肌酸激酶、乳酸脫氫酶等指標(biāo)。650例患者中238例于發(fā)病第1天即來就診，分別于發(fā)病的第1、3、5天動態(tài)檢測血常規(guī)；剩余412例患者發(fā)病超過1 d及以上就診，無發(fā)病后第1、3天血液檢查結(jié)果。

患者均檢測血清登革熱病毒NS1抗原和血清特異性IgM、IgG抗體。登革熱病毒NS1抗原檢測試劑(膠體金法)和IgM、IgG抗體檢測試劑(膠體金法)均購于廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司。按使用說明書操作。部分標(biāo)本送廣州市疾病預(yù)防與控制中心檢測病毒RNA。

1.4 方法 對650例登革熱患者的臨床癥狀與體征和實驗室檢查結(jié)果進行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀與體征

2.1.1 發(fā)熱 患者均有發(fā)熱。發(fā)熱時間為發(fā)病后24 h～12 d，平均熱程為(5.6±2.3)d。就診時平均體溫(腋測)為(38.4±1.4)℃。以不規(guī)則熱為主。620例患者發(fā)病前3 d為稽留熱，經(jīng)物理降溫不易退熱。發(fā)熱伴乏力 625例(96.2%)，肌痛579 例(89.1%),畏寒482 例(74.2%)，眼痛 158 例(24.3%)，頭痛121 例(18.6%)，寒戰(zhàn)114例(17.5%)，耳痛 54 例(8.3%)，詳見表1。

表1 650例登革熱患者臨床癥狀與體征分析

Table 1 Clinical symptoms and signs of the 650 participants with dengue fever

主要癥狀或體征發(fā)生率〔n(%)〕主要癥狀或體征發(fā)生率〔n(%)〕發(fā)熱650(100.0)顏面潮紅69(10.6)乏力625(96.2)結(jié)膜充血65(10.0)肌痛579(89.1)腹痛63(9.7)惡心560(86.2)淋巴結(jié)腫大61(9.4)畏寒482(74.2)陰道出血31(9.0)a皮疹392(70.0)耳痛54(8.3)腹瀉322(49.5)肝大26(4.0)嘔吐281(43.2)咽痛22(3.4)皮膚瘙癢182(28.0)暈厥11(1.7)眼痛158(24.3)聲嘶6(1.0)失眠121(18.6)其他眼部癥狀6(1.0)頭痛121(18.6)鼻衄5(0.8)寒戰(zhàn)114(17.5)嘔血1(0.2)

注：a為占女性患者例數(shù)的百分比

2.1.2 消化道癥狀 560例有明顯的消化道癥狀，其中惡心560例、腹瀉322例、嘔吐281例、腹痛63例。惡心持續(xù)1～2周；嘔吐大多出現(xiàn)在發(fā)病的前3 d；腹痛以隱痛為主；而腹瀉大多為3～6次/d。

2.1.3 皮膚癥狀 392例患者出現(xiàn)皮疹，皮疹的部位最常見于雙手，其次為四肢，再次為軀干，頭面部較少見。出疹時間多在發(fā)病后3～7 d。多為斑丘疹，常伴有瘙癢，少數(shù)奇癢，不脫屑；其他皮膚癥狀有顏面潮紅，呈酒醉貌。

2.1.4 出血 (1)女性陰道不規(guī)則出血，表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多或非經(jīng)期陰道出血；(2)鼻衄和嘔血。大部分出血量不大，無需輸血。

2.1.5 神經(jīng)精神癥狀 除頭痛外，部分患者有較嚴重的失眠。

2.1.6 其他少見癥狀 (1)暈厥：在家或就診途中發(fā)生暈厥；(2)聲嘶：表現(xiàn)為咽干、聲音嘶?。?3) 眼部癥狀除了眼痛、結(jié)膜充血外，少見癥狀有飛蚊癥、眼前有異物遮擋感、視力模糊等。

2.2 實驗室檢查結(jié)果

2.2.1 血常規(guī)檢查結(jié)果 患者均行血常規(guī)檢查。其中238例于發(fā)病第1、3、5天檢測血常規(guī)，分別有4.2%、83.2%、92.9%的患者白細胞計數(shù)均<4×109/L。發(fā)病第1、3、5天分別有0、10.9%、73.1%的患者中性粒細胞計數(shù)均<1.0×109/L。發(fā)病第1、3、5天分別有3.4%、15.1%、67.6%的患者血小板計數(shù)≤100×109/L(見表2)。

2.2.2 血清學(xué)及生化檢查結(jié)果 650例患者中97.1%的患者血清登革熱病毒NS1抗原陽性；血清特異性IgM抗體陽性率為28.0%；血清特異性IgG抗體陽性率為1.8%；49.4%患者ALT高于參考值；40.4%患者AST高于參考值；48.9%患者肌酸激酶高于參考值；34.8%患者乳酸脫氫酶高于參考值(見表3)。

表2 238例登革熱患者血常規(guī)檢查結(jié)果〔n(%)〕

Table 2 Results of routine blood testing performed in 238 cases with dengue fever on the 1st,3rd and 5th days after the onset of the disease

檢查指標(biāo)第1天第3天第5天白細胞計數(shù)(×109/L) >1012(5.0)4(1.7)2(0.8) 4～10216(90.8)36(15.1)15(6.3) <410(4.2)198(83.2)221(92.9)中性粒細胞計數(shù)(×109/L) >2.0230(96.6)35(14.7)8(3.4) 1.0～2.08(3.4)177(74.4)56(23.5) <1.0026(10.9)174(73.1)血小板計數(shù)(×109/L) >100230(96.6)192(80.7)77(32.4) 30～1008(3.4)36(15.1)125(52.5) <30010(4.2)36(15.1)

注：白細胞計數(shù)參考范圍4×109/L～10×109/L，中性粒細胞計數(shù)參考范圍2.0×109/L～7.5×109/L，血小板計數(shù)參考范圍100×109/L～400×109/L

表3 650例登革熱患者血清學(xué)及生化檢查結(jié)果

Table 3 Results of serological and biochemical testing performed in the 650 participants with dengue fever

檢查指標(biāo)百分比〔n(%)〕登革熱病毒NS1抗原陽性631(97.1)特異性IgM抗體陽性182(28.0)特異性IgG抗體陽性12(1.8)ALT(U/L) 41～120251(38.6) 121～24052(8.0) >24018(2.8)AST(U/L) 41～120212(32.6) 121～24041(6.3) >24010(1.5)肌酸激酶>1.0×ULN318(48.9)乳酸脫氫酶>1.0×ULN226(34.8)

注：ULN為參考范圍上限，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)參考范圍5～40 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)參考范圍5～40 U/L

2.2.3 尿常規(guī)檢查結(jié)果 650例患者尿常規(guī)檢查結(jié)果顯示221例(34.0%)患者尿蛋白陽性(≥ +)。

3 討論

隨著人口流動及出入境人員的大幅增加，我國廣東、廣西等地近年來多次發(fā)生登革熱流行,目前認為上述地區(qū)存在有利于登革熱流行的自然因素和社會因素[3]。部分臨床醫(yī)生對登革熱臨床特征和實驗室檢查特征生疏，在其流行早期，漏診、誤診率較高，不利于登革熱的防控[4]。掌握登革熱的臨床特征及實驗室檢查特點對防控登革熱具有重要意義。

本組登革熱患者臨床表現(xiàn)主要有：(1)發(fā)熱：以不規(guī)則熱為主，大部分患者發(fā)病前3 d為稽留熱。伴乏力、肌痛、畏寒、眼痛、頭痛、寒戰(zhàn)、耳痛；有明顯的全身中毒癥狀。(2)消化道癥狀：560例(86.2%)患者有明顯的消化道癥狀，表現(xiàn)為惡心、腹瀉、嘔吐、腹痛。惡心持續(xù)的時間較長；嘔吐大多出現(xiàn)在發(fā)病前3 d；腹痛以隱痛為主；腹瀉多為3～6次/d。(3)皮膚癥狀：發(fā)生皮疹的部位最常見的是雙手，其次為四肢，再次為軀干，頭面部較少見。出疹時間大部分在發(fā)病后3～7 d，多為斑丘疹，常伴有瘙癢，少數(shù)奇癢，不脫屑。(4)出血：表現(xiàn)為女性陰道不規(guī)則出血、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，或非經(jīng)期陰道出血。大部分出血量不大，無需輸血。(5)神經(jīng)精神癥狀：除頭痛外，部分患者有較嚴重的失眠。(6)其他少見癥狀：包括暈厥、聲嘶、飛蚊癥、眼前有異物遮擋感、視力模糊等。

血常規(guī)檢查是發(fā)熱性疾病的必檢項目。外周血白細胞計數(shù)減少和血小板計數(shù)減少是臨床輔助診斷登革熱的重要指標(biāo)。本組238例登革熱，發(fā)病第1天，大部分患者外周血白細胞計數(shù)和血小板計數(shù)處于參考范圍內(nèi)，發(fā)病第3天83.2%的患者白細胞計數(shù)減少，發(fā)病第5天67.6%的患者血小板計數(shù)減少，其中有15.1%的患者血小板計數(shù)<30×109/L。臨床上，部分早期就診患者因外周血白細胞計數(shù)和血小板計數(shù)沒有減少而被誤診。故動態(tài)檢查外周血白細胞計數(shù)和血小板計數(shù)的變化對登革熱的診斷非常重要。白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)正常或升高不能立即排除登革熱的診斷。部分登革熱患者白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)急劇減少多發(fā)生在發(fā)病5 d后，并進一步發(fā)展為重癥登革熱或登革出血熱，故動態(tài)檢查白細胞計數(shù)和血小板計數(shù)變化對了解病情變化也有重要意義。

確診登革熱病毒感染的實驗室檢測方法包括病毒分離、核酸檢測、雙份血標(biāo)本的抗體檢查及登革熱病毒NS1抗原檢測。病毒分離和核酸檢測不適合臨床醫(yī)院和現(xiàn)場使用。理論上，登革熱病毒NS1抗原存在于整個病毒血癥期，就診早期即可檢測出陽性。本組病例中，大部分登革熱患者發(fā)病早期即就診，登革熱病毒NS1抗原檢測陽性率達97.1%，故登革熱病毒NS1抗原是臨床早期診斷登革熱的良好指標(biāo)之一，與李建東等[5]報道一致。特異性IgM抗體一般在發(fā)病后第3～4天可檢測陽性，發(fā)熱前4 d檢測陽性率不高[6]。故在早期診斷方面，檢測登革熱病毒NS1抗原比特異性IgM抗體更優(yōu)。早期特異性IgG抗體陽性考慮為二次感染。二次感染的患者常病情較重。酶學(xué)檢查方面，40.4%的患者ALT升高，40.4%的患者AST升高，但大部分為輕度升高，僅2.8%的患者ALT>240 U/L,其中有2例>1 000 U/L，達到重癥登革熱的診斷標(biāo)準，1.5%的患者AST大于240 U/L；48.9%的患者肌酸激酶升高，34.8%的患者乳酸脫氫酶升高；34.0%的患者尿蛋白陽性(≥+)，其中有1例血清尿素氮最高達26.7 mmol/L,肌酐1 313 μmol/L，出現(xiàn)急性腎衰竭，患者早期特異性IgM、IgG抗體均陽性，考慮為二次感染。由上述可見，約一半的患者有不同程度的肝損害和肌肉損害；34.0%的患者有腎損害。

登革熱作為乙類傳染病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療對控制疾病的流行非常重要[7-8]。由于登革熱流行的早期，患者常以發(fā)熱為主要癥狀在社區(qū)醫(yī)院就診，故社區(qū)全科醫(yī)師掌握登革熱的診斷對及時控制登革熱的流行具有重要意義。筆者認為以下幾點可減少對登革熱的漏診、誤診：(1)注意收集流行病學(xué)資料。(2)臨床資料：除了發(fā)熱外，注意是否有相關(guān)的伴隨癥狀，特別是消化道癥狀。登革熱最易被誤診為急性上呼吸道感染，登革熱為伊蚊叮咬傳播的傳染病而非呼吸道傳染病，患者無鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，而惡心、嘔吐等消化道癥狀更常見；乏力、肌肉酸痛等中毒癥狀更明顯。(3)實驗室檢查：動態(tài)檢查血常規(guī)，注意白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)的變化；早期檢測登革熱病毒NS1抗原陽性率高。

目前針對登革熱的治療無特效藥，主要予對癥治療，預(yù)防患者進展為重癥登革熱是治療的關(guān)鍵。高熱者予對乙酰胺基酚、地塞米松等藥物治療，有出血傾向者予維生素C及維生素K1等，血小板計數(shù)明顯減少者輸注血小板，同時注意并發(fā)癥的防治。本組患者經(jīng)治療后均痊愈，無死亡病例。

總之，本組登革熱患者的臨床特征大部分符合典型登革熱的表現(xiàn)，除了發(fā)熱、皮疹外，大部分有明顯的消化道癥狀，少數(shù)患者有暈厥 、聲嘶、飛蚊癥等少見癥狀。動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)，有助于診斷及觀察病情，早期白細胞、血小板計數(shù)無減少不能排除登革熱。登革熱病毒NS1抗原檢測是早期診斷登革熱的良好指標(biāo)。部分登革熱患者有肝、腎和肌肉損害，經(jīng)積極治療，大部分患者預(yù)后良好。

作者貢獻：梁增偉進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，病例資料的收集、整理，撰寫論文；謝栩碩、溫?zé)ㄟB、區(qū)映研負責(zé)試驗數(shù)據(jù)的整理和質(zhì)控；曾文鋌對論文審校、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

Clinical Characteristics and Diagnosis of Dengue Fever

LIANGZeng-wei*,XIEXu-shuo,WENHuan-lian,OUYing-yan,ZENGWen-ding

DepartmentofInfectiousDiseases,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120,China

*Correspondingauthor:LIANGZeng-wei，Associateprofessor；E-mail:liangzengwei@sina.com

Objective To study the clinical characteristics of dengue fever in order to provide a reference for the diagnosis and treatment of the disease.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 650 cases of dengue fever patients in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from June 2014 to October 2016.Two hundred and thirty-eight of them underwent the routine blood testing on the 1st,3rd and 5th days after the onset of the disease，the indexes included white blood count and platelet count change.Results Among the 650 cases,the common manifestations included fever〔100.0%(650/650)〕,fatigue 〔96.2%(625/650)〕,myalgia 〔89.1%(579/650)〕,disgusting〔86.2%(560/650)〕,chilly〔74.2%(482/650)〕,skin rash〔70.0%(392/650)〕,diarrhea〔49.5%(322/650)〕，vomiting 〔43.2%(281/650)〕;serological and biochemical testing found elevated alanine aminotransferase(ALT) 〔49.4%(321/650〕,elevated aspartate aminotransferase(AST)〔40.4%(263/650)〕,elevated creatine kinase(CK) 〔48.9%(318/650)〕,elevated lactate dehydrogenase(LDH) 〔 34.8%(226/650)〕,and positive urine protein 〔34.0%(221/650)〕.Out of the 238 cases,4.2%(10/238) and 3.4%(8/238)were found with leucopenia and thrombocytopenia,respectively by the 1st routine blood testing;83.2%(198/238) and 15.1%(36/238)were found with leucopenia and thrombocytopenia,respectively by the 3rd routine blood testing;92.9%(221/238) and 67.6%(161/238)were found with leucopenia and thrombocytopenia,respectively by the 5th routine blood testing.Conclusion Between June 2014 and October 2016,patients with dengue fever in Guangzhou presented the typical clinical characteristics of dengue fever;leukopenia and thrombocytopenia occurred in most of them on the 3rd and 5th days after the onset of the disease respectively;liver and kidney and muscle damage could be found in some of the patients.

Dengue;Signs and symptoms;Diagnosis

R 512.8

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.21.022

2016-12-05；

2017-03-20)

510120 廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染內(nèi)科

*通信作者：梁增偉,副教授;E-mail:liangzengwei@sina.com