隔物灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效與安全性的Meta分析*

張榮洪周小莉張 瑩

（1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·研究報告·

隔物灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效與安全性的Meta分析*

張榮洪1周小莉2△張 瑩2

（1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的 采用Meta分析系統(tǒng)評價隔物灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效與安全性。方法 計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WANGFANG DATA）、Pubmed、Cochrane臨床對照試驗中心注冊庫（2016年6期），所有數(shù)據(jù)庫檢索時間從建庫至2016年7月16日。按納入與排除標準篩選文獻，評價文獻質(zhì)量，提取資料，并用Rev Man5.2軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。結(jié)果 初步檢索出文獻766篇文獻，最終納入10篇文獻。合計病例866例，治療組434例，對照組432例。治療組以隔物灸或隔物灸治療為主。治療組有效401例，總有效率為92.61%；對照組有效341例，有效率79.49%，治療組有效率明顯優(yōu)于對照組，有1篇文獻報道了不良反應(yīng)。異質(zhì)性檢驗（χ2=4.68，P＞0.1，I2≤50%），數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性，以固定效應(yīng)模式進行分析。隔物灸治療組和對照組合并后效應(yīng)量為OR=3.26，95%CI（2.12，5.02）；合并后效應(yīng)量的檢驗Z=5.37（P＜0.00001），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 隔物灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎安全有效。但納入文獻質(zhì)量不高，樣本量不大，建議開展大樣本、多中心、雙盲的隨機對照試驗加以驗證。

骨關(guān)節(jié)炎 隔物灸 Meta分析

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是中老年人的常見病和多發(fā)病，其中，膝關(guān)節(jié)受累最為常見，稱為膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA），是引起膝關(guān)節(jié)疼痛甚至病殘的常見原因，嚴重影響中老年人的生活質(zhì)量和自理能力［1］。目前西醫(yī)學(xué)以非甾體抗炎止痛藥物為主，但往往效果欠佳，而且長期使用可引起消化道、心血管和腎臟損害［2］。

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”“筋痹”“鶴膝風(fēng)”范疇。隔物灸具有艾灸和藥物雙重作用，是臨床上治療KOA的常用中醫(yī)方法之一，但這些研究的質(zhì)量和療效缺乏系統(tǒng)的評估。本文擬對隔物灸治療KOA的臨床療效和安全性進行Meta分析，為其治療KOA提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻選擇 1）納入標準：文獻以隔物灸治療KOA的隨機對照實驗（RCTs），語種限中、英文；研究對象性別、年齡不限，符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中KOA的診斷標準［3］；治療組干預(yù)措施以隔物灸或隔物灸為主的治療方法，對照組干預(yù)措施以非甾體抗炎止痛藥物治療。2）排除標準：非隨機對照試驗；無明確診斷標準或療效標準；治療組同時含有非甾體抗炎止痛藥物或其他藥物治療的臨床試驗，對照組同時含有隔物灸療法或其他需治療的臨床試驗；重復(fù)文獻、理論研究及綜述性文獻；動物實驗。

1.2 文獻來源 計算機檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WANGFANG DATA）、Pubmed、Cochrane臨床對照試驗中心注冊庫（2006年6期），所有數(shù)據(jù)庫檢索時間從建庫至2016年7月16日。

1.3 檢索策略 文獻檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進行檢索。中文檢索詞包括隔物灸、膝骨關(guān)節(jié)炎、退行性膝關(guān)節(jié)炎；英文檢索詞包括Indirect moxibustion、Knee Osteoarthritis。

1.4 資料提取和質(zhì)量評價 由2名評價員對檢索出的文獻進行篩選、質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取，分歧通過討論解決或由第3人評價者協(xié)助解決。采用修改后的Jadad質(zhì)量評價量表［4］。1）隨機：有恰當?shù)碾S機分配方法得2分，描述為隨機但無隨機分配方法得1分，無隨機分配或不恰當?shù)姆峙浞椒?分；2）分配隱藏：有恰當?shù)碾S機化隱藏分配并有實現(xiàn)的方法得2分，有隨機化隱藏分配但無實現(xiàn)的方法得1分，方法不恰當或未使用0分；3）盲法：完全一致的安慰劑或類似方法得2分，陳述為盲法但未描述方法得1分，未采用盲法或盲法不恰當0分；4）退出和失訪：描述了退出或失訪的數(shù)目和理由得1分，未描述了退出或失訪的數(shù)目和理由0分。1～3分視為低質(zhì)量文獻，4～7分視為高質(zhì)量文獻。文獻檢索流程見圖1。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)助網(wǎng)提供的RevMan（Review Manager）5.2專用軟件進行統(tǒng)計分析，納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。I2評估異質(zhì)性大小，當I2≤50%表明各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模式；當I2＞50%表明各研究間異質(zhì)性大，則采用隨機效應(yīng)模式。對于結(jié)果總有效率的效應(yīng)評價采用比值比（OR）表示，同時計算95%可信區(qū)間（CI）。

圖1 文獻檢索流程

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢文獻得到文獻766篇，其中中文文獻764篇，英文文獻2篇。所有文獻題錄導(dǎo)入EndNote X5軟件中自動排除重復(fù)文獻后得文獻354篇，經(jīng)閱讀題目摘要和全文篩選后，最終共納入10篇文獻［5-14］，均為中文文獻。

2.2 納入研究的特征和質(zhì)量評價 見表1。納入的10項研究均為單中心臨床隨機對照試驗，合計病例866例，治療組434例，對照組432例。10項研究中，8項為單用隔物灸治療，1項隔物灸加電針治療，1項隔物灸加TDP治療；對照組均采用非甾體抗炎藥物，9項均使用雙氯芬酸鈉膠囊治療，1項使用布洛芬膠囊治療。6項研究采用隨機數(shù)字表分組，3項有隨機字樣，但無隨機分配方法，1項按臨床就診順序分組。10項研究均未提示隨機分配方案的隱藏，僅1項研究采用單盲法，也僅1項研究報告了病例失訪/退出情況。經(jīng)Jadad量表評價，均為1～3分低質(zhì)量文獻。

2.3 隔物灸介質(zhì)及穴位分析 見表2。隔物灸采用的介質(zhì)主要有三七、附子、姜、鹽。有1項研究采用的復(fù)方蠲痹湯加減，組方獨活、海風(fēng)藤、秦艽、桑枝各20 g，桂枝、當歸、川芎、乳香、木香各10 g，獨活、海風(fēng)藤、秦艽、桑枝各20 g，桂枝、當歸、川芎、乳香、木香各10 g，甘草6 g。穴位選擇主要位于膝關(guān)節(jié)周圍，以內(nèi)外膝眼、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉、血海為主。

2.4 有效率及不良反應(yīng)分析 見表3。將10篇文獻研究的病例數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為二分類計數(shù)資料，臨床控制/治愈、顯效、有效/好轉(zhuǎn)等良性變化統(tǒng)歸為有效，反之則為無效。治療組總例數(shù)433，有效401例，有效率92.61%；對照組總例數(shù)429，有效341例，有效率79.49%。有1篇文獻報道了不良反應(yīng)，主要為胃腸道反應(yīng)，主要表現(xiàn)為胃部不適、惡心、胃痛，另外有皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)。治療組占4.8%，而對照組占29.0%；治療組較對照組不良反應(yīng)發(fā)生率低（P＜0.01）。

表1 納入研究的特征及質(zhì)量評價

表2 隔物介質(zhì)及穴位統(tǒng)計

2.5 Meta分析結(jié)果 見圖2。結(jié)果示，異質(zhì)性檢驗（χ2=4.68，P＞0.1，I2≤50%），選取文獻具有同質(zhì)性，以固定效應(yīng)模式進行分析。治療組和對照組合并后效應(yīng)量OR=3.26，95%CI（2.12，5.02）；合并后效應(yīng)量的檢驗Z=5.37（P＜0.00001），提示隔物灸組有效率高于西藥對照組。根據(jù)這10篇文獻的數(shù)據(jù)用RevMan5.2繪制“漏斗圖”，見圖3，結(jié)果示，漏斗圖散點分布有一定的不對稱性，表明選取的試驗存在一定的偏倚。

3 討 論

3.1 有效性分析 Meta分析結(jié)果隔物灸治療組和非甾體抗炎止痛藥對照組合并后效應(yīng)量OR=3.26，95%CI（2.12，5.02）；合并后效應(yīng)量的檢驗Z=5.37（P＜0.00001），提示隔物灸組有效率高于西藥對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。合并后效應(yīng)量OR的95%CI橫線（即菱形）落在無效豎線的右邊，即隔物灸治療組的一側(cè)，表明隔物灸治療KOA的療效優(yōu)于西藥對照組。隔物灸法利用艾絨易于燃燒、火力溫和、熱力穿透性強、能直達深部組織的特點，使三七、附子、姜等的藥效得到更好的發(fā)揮。與藥物同灸，借助火力以升藥力，使艾灸和藥物的作用直達病所，可活血止痛、溫經(jīng)通絡(luò)，改善局部血循環(huán)，達到“通則不痛”的治療效果［15］。

表3 有效率及不良反應(yīng)分析

圖2 隔物灸與NSAIDs藥物治療KOA療效Meta分析的森林圖

圖3 隔物灸與NSAIDs藥物治療KOA療效Meta分析漏斗圖

3.2 安全性分析 10篇文獻中僅1篇文獻［7］報道了不良反應(yīng)，主要為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為胃部不適、惡心、胃痛，另外有皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)。治療組占4.8%，而對照組占29.0%；治療組較對照組不良反應(yīng)發(fā)生率低（P＜0.01）。隔物灸法刺激溫和，操作簡單，基本無毒副作用，患者容易接受。

3.3 隔物介質(zhì)及穴位分析 KOA屬于中醫(yī)學(xué) “痹證”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”范疇，肝腎虧虛是KOA發(fā)病的內(nèi)因，寒瘀痹阻經(jīng)絡(luò)是發(fā)病的外因。附子具有補火助陽、溫腎散寒功效，生姜具有祛風(fēng)散寒、活絡(luò)通經(jīng)功效，三七具有化瘀止血、活血定痛功效，故臨床上隔物灸治療KOA常用附子、三七、姜作為介質(zhì)［16］。隔物灸治療KOA穴位選擇主要位于膝關(guān)節(jié)周圍，以內(nèi)外膝眼、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉、血海為主。這些穴位分布于膝關(guān)節(jié)間隙、髕骨上緣、股骨髁、脛骨平臺、腓骨小頭體表附近及腘窩處，與肌腱、韌帶起止點毗鄰，周圍分布著血管、神經(jīng)［17］，符合“腧穴所在，主治所在”的近治作用。配以遠部取穴，所選腧穴的作用以補益肝腎、祛風(fēng)散寒除濕為主，如關(guān)元、神闕、腎俞、懸鐘、太溪為補腎培元之要穴，足三里、豐隆可除濕，符合“經(jīng)脈所過，主治所及”的遠治作用，也體現(xiàn)局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合的原則。

3.4 本研究結(jié)果的局限性 1）納入文獻的局限性：所選取文獻的Jadad評分為1～3分，具有較低的文獻質(zhì)量。導(dǎo)致Jadad評分低的主要原因是試驗設(shè)計不規(guī)范。6篇文獻采用隨機數(shù)字表分組，3篇文獻有隨機字樣，但無隨機分配方法，1篇文獻按臨床就診順序分組。10篇文獻均未提及隨機分配方案的隱藏，存在選擇性偏倚的可能。僅有1篇文獻采用單盲法，所以測量偏倚和實施偏倚的可能性很大。僅有1篇文獻研究報告了病例失訪/退出情況，1篇文獻報告了不良反應(yīng)。雖然文獻均報道隔物灸治療KOA有效率高于西藥對照組，但是各試驗只是觀察了近期療效，而未觀察遠期療效，故隔物灸治療KOA的遠期療效有待進一步研究。2）Meta分析方法的局限性：盡管Meta分析的結(jié)果說明隔物灸治療KOA較西藥NSAIDs具有更好的療效和安全性，但系統(tǒng)評價也存在局限性。Meta分析是對所選取的文獻進行再次數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，存在一定的偏倚［18］。首先，我們沒有納入全部相關(guān)研究，還有許多有效的臨床試驗因納入標準的限制而未被納入。漏斗圖的對稱性提示Meta分析的發(fā)表偏倚，根據(jù)這10篇文獻的數(shù)據(jù)用RevMan5.2繪制“漏斗圖”結(jié)果提示，漏斗圖散點分布有一定的不對稱性，表明選取的試驗存在一定的發(fā)表偏倚。

3.5 結(jié)語 隔物灸具有艾灸和藥物雙重作用，結(jié)合辨證取穴，能補益肝腎、溫化痰瘀、活血通絡(luò)止痛，臨床治療KOA效果較好，與西藥非甾體抗炎止痛藥治療相比有較大優(yōu)勢。本研究通過Meta分析可以為隔物灸治療KOA提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但是，本研究存在一定的局限性，包括納入文獻的局限性和系統(tǒng)評價方法的局限性。因此，需要開展設(shè)計嚴格的大樣本、多中心、方法科學(xué)的高質(zhì)量臨床隨機對照試驗，以進一步評價隔物灸治療KOA的有效性和安全性。

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A Meta-analysis of the Efficacy and Safety of Indirect Moxibustion on Knee Osteoarthritis

ZHANGRonghong，ZHOU Xiaoli，ZHANG Ying. Chongqing Jiulongpo District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400080，China.

Objective：To analysis the efficacy and safety of indirect moxibustion on knee osteoarthritis.Methods：A computer-based search was conducted on the CNKI database，VIP database，Wanfang database，Pubmed database，Cochrane Central Register of Controlled Trials（Issue 6，2016）.The time limitation ranged from the commencement of each database to July 16，2016.According to selection and elimination principle，literature was selected and evaluated，and date was meta-analyzed with RevMan5.2 statistical software after the literatures were evaluated.Results：A total 766 articles were found，10 of which were finally included involving 866 cases：434 cases in the treatment group and 432 cases in the control group.The treatment group was treated with indirect moxibustion.There were 401 effective cases in the treatment group，the effective rate was 92.61%，and 341 effective cases in the control group，the effective rate was 79.49%.The total effective rate in the treatment group was higher than that of the control group and adverse reactions were reported in 1 literature.The heterogeneity test showed that（χ2=4.68，P＝0.86＞0.1，I2=0%≤50%）the data was homogeneous and the fixed effect model was analyzed.After the treatment group and the control group were combined，the effect size was OR=3.26，95%CI［2.12，5.02］.The test value for overall effect was 5.37（P＜0.00001）.The differences were statistically significant. Conclusion：The indirect moxibustion is effective and safe in treating knee osteoarthritis.However due to low quality and limited size of included studies，further well-designed randomized controlled trails with high quality are still needed to evaluate the beneficial effects.

Osteoarthritis；Indirect moxibustion；Meta-analysis

R245.8

A

1004-745X（2017）05-0799-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.014

2016-11-14）

重慶市科委自然科學(xué)基金項目（csct2011jjA10108）；重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科技重點項目（ZY20131024）

△通信作者（電子郵箱：tiny1976@163.com）