咽部冷刺激聯(lián)合口腔營養(yǎng)管對腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)效果觀察

侯玉芹 李國瑞

安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河南 安陽 455000

咽部冷刺激聯(lián)合口腔營養(yǎng)管對腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)效果觀察

侯玉芹 李國瑞

安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河南 安陽 455000

目的 觀察咽部冷刺激聯(lián)合口腔營養(yǎng)管對腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)效果。方法 110例腦卒中吞咽障礙患者隨機(jī)分為2組，每組55例，2組均采用咽部冷刺激進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上采用口腔營養(yǎng)管間歇置管進(jìn)食，對照組使用常規(guī)鼻胃管留置補(bǔ)充營養(yǎng)。治療前及治療14 d后對吞咽功能進(jìn)行評估。結(jié)果 治療2周后觀察組洼田飲水試驗(yàn)評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 咽部冷刺激聯(lián)合口腔營養(yǎng)管能明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高康復(fù)效果，縮短住院周期，顯著降低誤吸性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

咽部冷刺激；口腔營養(yǎng)管；腦卒中；吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，可造成患者脫水、營養(yǎng)不良，甚至誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息，危及患者生命，發(fā)生率可達(dá)30%～65%[1]。目前，臨床對于腦卒中吞咽障礙患者多采用留置鼻飼管，而意識障礙、吞咽和咳嗽反射減弱或消失、舌后墜等不但造成插管困難或失敗，還增加了患者的痛苦及不良反應(yīng)，從而影響患者吞咽功能的恢復(fù)。因此，尋找一種操作方便、安全有效的康復(fù)與置管方法勢在必行，意義重大。本文采用咽部冷刺激聯(lián)合口腔營養(yǎng)管應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者，取得較好的康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014-08—2016-12在我科住院的腦卒中吞咽障礙患者110例為研究對象，均經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評估吞咽困難3級及以上，選擇神志清楚，經(jīng)頭顱CT或MRI確診的腦卒中急性期患者，排除意識障礙、嚴(yán)重心臟、肺部等器質(zhì)性疾病[2]。隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組55例。在咽部冷刺激的基礎(chǔ)上觀察組使用口腔營養(yǎng)管間歇置管，對照組使用留置鼻胃管。觀察組男35例，女20例，年齡34～80(68±7.3)歲；對照組男38例，女17例，年齡36～82(66±7.1)歲。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 2組患者均行常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練——咽部冷刺激，觀察組聯(lián)合應(yīng)用口腔營養(yǎng)管，對照組聯(lián)合應(yīng)用鼻胃管。咽部冷刺激由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員操作，具體方法：取適量(約100 g)自制的小冰塊盛放于大小適宜、帶有手柄的水杯中，用細(xì)長柄、凹陷小的勺子在冰塊中每次浸泡2～3 s后，分別刺激頰部、舌根、前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁等部位，指導(dǎo)患者發(fā)“a”音并做吞咽動作，以上訓(xùn)練2次/d，20～30 min/次。

觀察組使用口腔營養(yǎng)管間歇置管供給營養(yǎng)，口腔營養(yǎng)管由鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所研制，其主體為硅膠管，前端連接有針管接頭，硅膠管末端管壁開設(shè)有連接管壁內(nèi)、外的通孔。患者進(jìn)食時(shí)，將硅膠管末端經(jīng)口腔插入，直至食管上段，然后經(jīng)針管接頭注入流質(zhì)食物，食物經(jīng)口腔營養(yǎng)管進(jìn)入食管內(nèi)，進(jìn)食完畢后拔除口腔營養(yǎng)管。根據(jù)患者病情進(jìn)食3～4次/d[3]。

對照組采用留置鼻胃管給予營養(yǎng)支持，鼻胃管采用河南省恒日醫(yī)療生產(chǎn)的一次性硅膠管，按常規(guī)方法經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，固定于鼻翼兩側(cè)，為確保胃管在胃內(nèi)，每次進(jìn)食前需回抽胃液。采用注射器抽取流質(zhì)食物注入胃內(nèi)，200～300 mL/次，6次/d，間隔2 h/次。

1．3 療效評定 治療2周后采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行療效評定[4]。治愈：患者吞咽障礙癥狀完全消失，飲水試驗(yàn)為Ⅰ級：有效：患者吞咽障礙癥狀明顯改善，飲水試驗(yàn)Ⅱ級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)Ⅲ級以上。治愈+有效為總有效。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較 觀察組治療前、治療2周后洼田飲水試驗(yàn)評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療2周后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組總有效率比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較±s，分)

表2 2組總有效率比較 (n)

注：與對照組比較，χ2=4.536，*P=0.025

3 討論

腦卒中是常見的腦血管疾病，致殘率及病死率較高，其常見并發(fā)癥之一即為吞咽障礙，導(dǎo)致患者營養(yǎng)成分?jǐn)z入不足、電解質(zhì)失衡，甚至引發(fā)吸入性肺炎、窒息。咽部冷刺激可促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)早已得到認(rèn)可，既能增強(qiáng)吞咽前感覺沖動的傳入，降低口咽運(yùn)動的閾值，又可縮短口咽反應(yīng)的延遲時(shí)間，從而加速吞咽運(yùn)動，刺激咽部壓力感受器，同時(shí)寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射效果，對改善患者吞咽功能具有重要的意義[5]。楊莉[6]研究報(bào)道，咽部冷刺激與其他康復(fù)措施聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效促進(jìn)腦出血患者吞咽功能的改善，提高護(hù)理質(zhì)量和康復(fù)效果，改善患者的預(yù)后。

在咽部冷刺激的基礎(chǔ)上聯(lián)合口腔營養(yǎng)管經(jīng)口間歇置管，每次置管過程中患者需反復(fù)進(jìn)行吞咽動作，從而對參與吞咽的相關(guān)肌群進(jìn)行了鍛煉，有利于促進(jìn)口腔和咽腔的運(yùn)動功能，可提高口咽部對食物的敏感度，具有改善吞咽功能障礙的作用，且增加了患者的舒適感，使患者能夠更好地配合康復(fù)治療。付偉鋒等[7]研究報(bào)道，對于重型顱腦損傷患者，間歇口腔營養(yǎng)管注食能有效保證營養(yǎng)，提高患者免疫力，顯著降低肺部、消化道等感染情況。留置鼻胃管因長期帶管使患者原有的消化道生理環(huán)境被改變，食管下段括約肌相對關(guān)閉不全，容易發(fā)生胃食管反流、誤吸等并發(fā)癥，并可使吞咽反射減弱，不利于吞咽功能恢復(fù)[8]；又因24 h內(nèi)多次進(jìn)食，不符合人體生理規(guī)律。長期鼻飼使患者的吞咽、咀嚼、言語功能產(chǎn)生廢用性萎縮，易引起悲觀、失望等抑郁心境[9]。

口腔營養(yǎng)管間歇置管不僅解決了患者吞咽與營養(yǎng)問題，避免了留置鼻胃管的各種不良反應(yīng)，且間歇進(jìn)食更符合生理規(guī)律，導(dǎo)管經(jīng)口腔至舌根時(shí)刺激舌根部，間接誘發(fā)吞咽反射，配合吞咽功能訓(xùn)練可促進(jìn)吞咽運(yùn)動恢復(fù)，也有利于導(dǎo)管順利插入及患者的康復(fù)和日?；顒?，從而大大地提高了康復(fù)效果，最大限度降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者住院周期縮短，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，由于口腔營養(yǎng)管不用留置，提高了護(hù)士插管的成功率，并使患者在心理上自我病重的感覺大大減輕，從而增強(qiáng)了主動康復(fù)的意識和疾病恢復(fù)的信心，并使患者早日回歸家庭和社會，也體現(xiàn)了護(hù)理工作的價(jià)值和成就感。本文結(jié)果顯示，采用咽部冷刺激聯(lián)合口腔營養(yǎng)管的腦卒中吞咽障礙患者，治療2周后飲水試驗(yàn)評分明顯低于對照組，而總有效率明顯高于對照組，表明咽部冷刺激聯(lián)合口腔營養(yǎng)管的康復(fù)效果顯著，明顯提高了患者的吞咽功能。

總之，對于腦卒中吞咽障礙患者在進(jìn)行咽部冷刺激的基礎(chǔ)上，聯(lián)合口腔營養(yǎng)管間歇置管既是進(jìn)食手段，更是吞咽障礙的一種康復(fù)護(hù)理方法。該技術(shù)操作簡便，安全有效，經(jīng)濟(jì)成本低廉，值得在臨床及家庭社區(qū)推廣應(yīng)用，使更多的腦卒中吞咽障礙患者從中受益。

[1] 曾西，許予明．實(shí)用吞咽障礙治療技術(shù)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：179．

[2] 黃如訓(xùn)．腦卒中[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：354．

[3] 曾西，王德軍，王留根，等．間歇口腔營養(yǎng)管輔助進(jìn)食對腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況的影響[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33(9)：703-705．

[4] 張燕雙．口腔護(hù)理結(jié)合冰刺激訓(xùn)練腦卒中吞咽障礙鼻飼病人的療效觀察[J]．全科護(hù)理，2014，12(7)：366．

[5] 王擁軍，盧德宏，崔麗英，等．現(xiàn)代神經(jīng)病進(jìn)展[M]．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：205-209．

[6] 楊莉．咽部冷刺激聯(lián)合康復(fù)措施對腦出血后重度吞咽障礙的影響[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13(17)：165-168．

[7] 付偉鋒，李和平．間歇口腔營養(yǎng)管對重癥顱腦損傷患者的影響[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(17)：91-92．

[8] 朱大年．生理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：164-193．

[9] 孫娟，戚玉娟，姜桂萍，等．間歇置管管飼在急性腦卒中患者吞咽障礙恢復(fù)中的應(yīng)用[J]．護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13(22)：33-34．

(收稿2017-01-21)

濮陽市科技計(jì)劃基金項(xiàng)目，編號：160229

R743.3

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1673-5110(2017)12-0084-02