高危兒篩查法在兒童保健門診中的運用情況分析

盧麗娥

530001廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院保健科(南寧)

高危兒篩查法在兒童保健門診中的運用情況分析

盧麗娥

530001廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院保健科(南寧)

目的：探討高危兒篩查法在兒童保健門診的運用。方法：對1 086例6個月以內(nèi)嬰兒做高危兒篩查。結(jié)果：高危兒篩查法在高危兒與正常兒篩查中差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，高危因素前5位依次是剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、高膽紅素血癥、羊水污染。結(jié)論：高危兒篩查法能早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育臨界兒并對其進行早期醫(yī)學干預(yù)，是避免病情發(fā)展或產(chǎn)生殘障的一個重要途徑。

高危兒；高危兒篩查法；腦損傷；發(fā)育臨界兒

隨著醫(yī)學不斷發(fā)展，圍產(chǎn)期保健和新生兒重癥急救技術(shù)得到很大的提高，高危兒存活率較以前已經(jīng)有了明顯提高，同時這些存活高危兒各種發(fā)育障礙，如腦癱、視聽障礙等的發(fā)生率也相應(yīng)增加[1]。而高危兒篩查是從高危兒群體中篩查出可能有異常的高危兒，即發(fā)育臨界兒(DBB)，是許多嬰幼兒腦損傷的早期表現(xiàn)。及早發(fā)現(xiàn)發(fā)育臨界兒，盡早進行早期醫(yī)學干預(yù)治療，促進腦組織的修復(fù)塑造其組織結(jié)構(gòu)和功能代償?shù)哪芰Γ瑴p少高危兒的殘障發(fā)生或減輕傷殘程度。為此，我院特對2016年1-6月1 086例1～6個月嬰兒進行高危兒篩查工作，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

2016年1-6月來我院兒保門診做健康檢查的1～6月嬰兒1 086例，進行高危兒篩查，其中高危兒(即有高危因素的嬰兒)620例，男358例，女262例；無高危因素的嬰兒466例，男259例，女207例。

篩查方法：采用謝鵬等提出的高危兒篩查法[2]，包括：①視聽、感覺檢查(視反應(yīng)檢查、聽反應(yīng)檢查、人臉反應(yīng)檢查)；②拉起抬頭檢查；③俯臥抬頭與手支撐檢查；④肌張力檢查。

異常姿勢檢查共6項：①持續(xù)頭背屈；②緊握拳、拇指內(nèi)收；③兩上肢硬性后伸；④下肢交叉、內(nèi)收；⑤角弓反張；⑥尖足。統(tǒng)一表格，固定專職醫(yī)生進行篩查。

判斷標準：按照《高危兒篩查法》，每項分為正常、異常兩種。其中發(fā)現(xiàn)1項異常則為“異?！?，作為運動發(fā)育遲緩的可疑兒，做進一步的檢查；其中兩項以上(包括2項)異常為篩查異常。

統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計分析，用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

高危因素及篩出異常的高危排序：620例高危兒，高危因素分產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后3種。各種高危因素分布與篩出63例異常高危兒的高危因素分布及構(gòu)成比，前5位分別為剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、高膽紅素血癥、羊水污染，見表1。

篩查結(jié)果：620例高危兒篩查中正常557 例(89.84%)；異常 63 例(10.16%)，其中男38例，女25例。466例無高危因素嬰兒中正常452例(97.00%)；異常14例(3.00%)，其中男10例，女4例。經(jīng)χ2檢驗，兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.68，P＜0.05)；但男、女之間兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。

篩查異常項目分布：高危兒組篩出63例，有1例視反應(yīng)異常經(jīng)眼科確診為先天性雙眼白內(nèi)障。聽反應(yīng)有2例異常，再做腦干誘發(fā)電位法(AABR)及耳部CT檢查，結(jié)果1例先天雙耳發(fā)育不全、1例左耳發(fā)育不全。篩查5項中以肌張力增強、俯臥抬頭手支撐差、拉起抬頭差發(fā)生率比較高；正常兒組14例反應(yīng)同上。而異常姿勢中以拇指內(nèi)收、握拳、尖足、頸背屈發(fā)生率較高，見表2。

篩查異常兒的主要疾病分布：篩出異常高危兒中以發(fā)育臨界兒占主要部分，DBB包括中樞性發(fā)育障礙(CDD)及運動遲緩(MD)兩種，其介于健康高危兒和發(fā)育障礙/腦損傷患兒之間，有發(fā)展成腦性癱瘓的趨勢[2]。此篩出異常63例，其中CDD 29例，MD 27例，佝僂病4例，21-三體綜合征(DS)2例及先下性甲狀腺功能低下(CH)1例；而篩出異常的正常兒14例中CDD 4例，MD 8例及佝僂病2例。

表1 620例高危因素及63例異常高危兒分析

討 論

高危兒篩查法的重要性：從調(diào)查看出，高危兒篩查異常發(fā)生率10.14%，而正常兒3.00%，說明高危兒腦損傷的發(fā)生率比正常兒高。這與謝鵬等研究的高危兒中有5%～10%會發(fā)生腦損傷及陳湘紅研究的高危兒篩查異常率9.01%的報道相似[3，4]。篩出發(fā)育臨界兒占總高危異常兒的88.89%(56/63)，與謝鵬等研究高危兒篩查異常者中有90.0%經(jīng)診斷確診為嬰兒發(fā)育障礙或腦損傷的相近。從滿月始篩查，一旦出現(xiàn)腦損傷的可疑跡象，即能被早期發(fā)現(xiàn)，以獲得最早的治療時機，因0～2歲人腦發(fā)育最快，大腦發(fā)育尚未成熟，但其可變性及代償性均為最強期，若能在此期進行干預(yù)康復(fù)治療，腦功能有望得到最大程度的恢復(fù)，甚至達到完全康復(fù)，因此早期發(fā)現(xiàn)是實現(xiàn)早期治療的根本。

篩查出異常兒的高危因素防治：導致這些異常高危兒的高危因素中以產(chǎn)時因素為主，占45.48%(282/620)；其次產(chǎn)前占37.90%(235/620)，最后為產(chǎn)后。提示要控制剖宮產(chǎn)兒的發(fā)生以及關(guān)注胎兒期保健。該篩查剖宮產(chǎn)占31.45%(195/620)，多數(shù)是產(chǎn)婦或家屬要求(屬外因)，主要因懼怕疼痛。剖宮產(chǎn)也是絕大多數(shù)病理產(chǎn)程最終的快捷分娩方式(屬內(nèi)因)。剖宮產(chǎn)使胎兒窒息、腦損傷的風險性增加，如不及早干預(yù)，其愈后很差。其次產(chǎn)前預(yù)防、孕期合理營養(yǎng)是胎兒正常生長發(fā)育的保證。從婚檢、早孕抓起，應(yīng)按時產(chǎn)檢，及時發(fā)現(xiàn)體重或血壓/血糖異常者，科學調(diào)控飲食，防止或降低早產(chǎn)等各種產(chǎn)前高危兒發(fā)生。對已產(chǎn)生的高危兒，特別是一些重癥由基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)到省、市級醫(yī)院搶救存活的高危兒再返基層鄉(xiāng)村生活的，要讓這些高危兒身心健康成長。此重任就落在基層社區(qū)醫(yī)務(wù)者身上：常規(guī)兒童健康檢查須從滿月始對其進行高危兒篩查與監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)異常兒并做“三早”預(yù)防(即早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療)，減少高危兒的殘障發(fā)生率或減輕傷殘程度。

高危兒篩查法能篩查出DBB/異常項目及早干預(yù)：DBB分為CDD與MD兩種。CDD診斷包括：①中樞性運動功能落后；②肌張力改變；③姿勢異?；騐ojta姿勢反應(yīng)異常。MD診斷：中樞性運動功能落后但無肌張力和姿勢異常。該項共篩查出CDD 46.03%，MD 42.86%。運用高危兒篩查法能盡早發(fā)現(xiàn)有CDD及MD的高危兒，盡早進行家庭與醫(yī)院雙方參與，對患兒被動訓練及早教干預(yù)，能促進腦組織修復(fù)及功能代償能力，降低智力低下和腦癱發(fā)生率；對有可能向健康高危兒發(fā)展的，改善其愈后，這與國內(nèi)文獻報道相符[5，6]。反之，目前大多偏遠鄉(xiāng)村衛(wèi)生院尚未開展此檢查，故常發(fā)生誤診或漏診，錯過了寶貴的早期診斷和治療時機，則發(fā)育臨界兒可能向腦損傷(腦癱)發(fā)展，最終成為腦癱、智能低下等終身殘疾，如此大大地增加家庭和社會的負擔。因此早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育臨界兒與早期干預(yù)，可有效降低腦癱、智力低下的發(fā)生，提高存活高危兒的生存質(zhì)量，是一項艱巨的任務(wù)且任重道遠。

其他篩查異常項目在門診早期醫(yī)學干預(yù)與康復(fù)訓練中發(fā)現(xiàn)：①一般1～2項篩查異常的，經(jīng)過訓練7～20 d基本恢復(fù)正常，此類多為暫時性發(fā)育遲緩或缺乏刺激所致；有高危因素的嬰兒交代家長要定期復(fù)診，并傳授給母親對高危兒“家庭監(jiān)測10條”及高危兒的一般性保健措施，如撫觸、被動操等，2周～1個月后復(fù)診，90%以上能基本恢復(fù)正常。②3項以上異常：除了家庭促進腦發(fā)育被動操外，定時到醫(yī)院康復(fù)科擇做按摩、電療等康復(fù)訓練1～2次/d，每次30～60 min，2～3個療程后80%有癥狀好轉(zhuǎn)或減輕，若無改善，需進一步檢查以確診。③對有嚴重高危兒病史，有3項以上異常者，做Vojta姿勢反應(yīng)7種檢查中4種以上(含4種)反應(yīng)異常，加上肌張力異常改變者，則建議進一步輔助檢查，如頭顱CT等，轉(zhuǎn)診至醫(yī)院神經(jīng)?？埔訡DD進行監(jiān)測和干預(yù)。目前采用以“家庭-社區(qū)或兒科、兒保-醫(yī)院神經(jīng)?？啤奔础叭灰惑w”康復(fù)醫(yī)療模式，經(jīng)家長與醫(yī)護雙方參與證明其行之有效，促進異常兒康復(fù)，向健康兒發(fā)展[7]。

另外此調(diào)查在466例正常兒組篩查出14例異常，分析原因：詢問病史欠缺、產(chǎn)婦遺漏或嬰兒可能有先天發(fā)育問題，需待后研討。

高危兒篩查法還可篩查出一些導致運動發(fā)育遲緩的其他疾病：一些導致運動發(fā)育遲緩的需做進一步檢查?？纱_診的疾病常見的有佝僂病、CH和DS。首先對篩查出疑質(zhì)有3種疾病的異常兒，注意詳詢患兒現(xiàn)病史與個人史、家族史等，再做輔助檢查以確診，以免誤診或漏診而延誤治療。①佝僂?。河芯S生素D攝入不足的病史，篩查發(fā)現(xiàn)拉起抬頭異常、俯臥抬頭與手支撐異常；活動期有肌肉松軟、肌張力下降等；重癥佝僂病可引起大腦皮質(zhì)功能異常、條件反射形成緩慢、表情淡漠等；查血清25-(OH)D3＜25 nmol/L為最佳診斷標準，加X線骨骼改變(鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層均可做)即可確診。②CH：臨床表現(xiàn)智力遲鈍、生長發(fā)育遲緩等；篩查發(fā)現(xiàn)拉起抬頭異常、肌張力低等；查血以TSH＞20 mIU/L為標準，結(jié)合甲功測定及B超即可診斷。因CH在生命早期對神經(jīng)系統(tǒng)功能損害嚴重，早治早好，故早期診斷與早期治療對其愈后十分重要[8]。③DS：以智力低下及先天愚型外貌為主，篩查異常與CH相似，進一步做染色體核型即可確診。對已確診佝僂病不同分型和CH，給予早期干預(yù)(藥物治療配合早期醫(yī)學康復(fù)訓練)，療效很好。但CH若延至6個月后才治療，其智力仍受到嚴重損害。DS目前尚無有效治療方法，若早期康復(fù)訓練，可減輕其傷殘程度。

綜上所述，高危兒篩查法是一種早期發(fā)現(xiàn)DBB的篩查方法，其有診斷的依從性高、簡單易學、醫(yī)護與家長雙方均易接受的優(yōu)點。用此法對高危兒進行“三早”預(yù)防監(jiān)測與保健，可以提高兒童的生命質(zhì)量，應(yīng)在各級兒童保健門診中推廣運用。

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Analysis on the application of high risk infant screening in children health care clinic

Lu Li'e
Deartment of Health Care,Guangxi Zhuang Autonomous Region National Hospital(Nanning City)530001

Objective：To explore the application of high risk infant screening in children health care clinic.Methods：1 086 infants within 6 months were screened for high-risk infants.Results：The screening of high risk infants has statistically significant difference between high-risk infants and normal infants screening(P＜0.05).The top 5 risk factors followed by cesarean section,premature birth,low birth weight,hyperbilirubinemia,amniotic fluid pollution.Conclusion：Screening of high-risk infants can be used to find the critical development and early medical intervention,which is an important way to avoid the development of the disease or disability.

High-risk infants;Screening for high-risk infants;Brain damage;Developmental threshold

表2 篩查異常項目分布情況

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.94