中藥方治療糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的Meta分析※

安春耀 孫余余 魏曉倩 劉曉紅 劉德山

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014)

醫(yī)史文獻(xiàn)研究

中藥方治療糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的Meta分析※

安春耀 孫余余 魏曉倩 劉曉紅 劉德山△

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014)

目的 運(yùn)用Meta分析方法評(píng)價(jià)中藥方治療糖尿病心臟自主神經(jīng)病變(DCAN)的臨床療效。方法 檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、Cochrane Library、MEDLINE、PubMed等數(shù)據(jù)庫中運(yùn)用中藥方治療DCAN的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選合格研究，應(yīng)用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，獲得相對(duì)可靠的臨床治療證據(jù)。結(jié)果 11篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共844例患者，Meta分析結(jié)果顯示：2組患者的總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.35，95%CI(1.09，1.66)，Z=2.81，P<0.05]；心率變異性(HRV)時(shí)域指標(biāo)：24 hRR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.76，95%CI(0.61，0.92)，P<0.01]，每5 minNN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.42，95%CI(0.25,0.58)，P<0.001]，相鄰RR間期的均方差(RMSSD)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.63，95%CI(0.49,0.77)，P<0.001]，RR間期差值>50 ms所占百分比(PNN50)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.73，95%CI(0.59,0.88)，P<0.001]；HRV頻域指標(biāo)：極低頻段功率(VLF)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.40，95%CI(0.03,0.76)，P<0.05]，低頻功率(LF)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.50，95%CI(0.34,0.65)，P<0.001]，矯正后高頻功率(HF)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.41，95%CI(0.25,0.58)，P<0.001]，矯正后LF/HF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.24，95%CI(0.07,0.42)，P<0.01]。結(jié)論 中藥方治療DCAN有一定的臨床療效，但目前研究質(zhì)量偏低，總體研究例數(shù)較少，仍需大數(shù)據(jù)、多中心的隨機(jī)雙盲臨床研究的進(jìn)一步補(bǔ)充。

Meta分析(主題);糖尿病并發(fā)癥;糖尿病神經(jīng)病變；中醫(yī)藥療法

研究調(diào)查顯示，約有2.5%～50.0%糖尿病患者伴有心臟自主神經(jīng)病變[1]。心率變異性(HRV)反映了自主神經(jīng)系統(tǒng)中交感與副交感神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)頻率瞬時(shí)變化的調(diào)控，HRV變化是糖尿病心臟自主神經(jīng)病變(diabetes cardiac autonomic neuropathy,DCAN)的一個(gè)早期信號(hào)[2]。HRV指標(biāo)主要分為時(shí)域分析和頻域分析。時(shí)域分析指標(biāo)包括24 hRR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)來評(píng)估心率總體變化的大小，但主要反映交感神經(jīng)的張力水平，5 minNN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)用來評(píng)估心率的緩慢變化的成分大小，是反映交感神經(jīng)的敏感指標(biāo)，相鄰RR間期的均方差(RMSSD)用于評(píng)估心率變化中快速變化成分的大小，反映副交感神經(jīng)的指標(biāo)，RR間期差值>50 ms所占百分比(PNN50)反映了副交感神經(jīng)的指標(biāo)，極低頻段功率(VLF)反映外周血管的收縮舒張以及腎素—血管緊張素系統(tǒng)的活動(dòng)，矯正后高頻功率(HF)反映了迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，低頻功率(LF)反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的總體調(diào)節(jié)功能，LF/HF反應(yīng)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡的指標(biāo)[2]。經(jīng)文獻(xiàn)查閱，現(xiàn)暫無運(yùn)用中藥方治療DCAN的Meta分析。因此，本研究選用中藥方干預(yù)DCAN的文獻(xiàn)研究，旨在對(duì)用中藥方干預(yù)DCAN的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為其臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有評(píng)價(jià)中藥方治療DCAN的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均被納入，不限語言和發(fā)表形式。研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，無論是否應(yīng)用盲法。②所有DCAN病例均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)“糖尿病”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；心臟自主神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)參照《心血管疾病診療指南》[4]；排除伴發(fā)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥、心功能嚴(yán)重不全、妊娠等特殊患者，不受年齡、性別及種族的限制。③試驗(yàn)干預(yù)為中藥方以及中藥與西藥或其他療法聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)照干預(yù)為西醫(yī)對(duì)癥治療和替代治療、空白對(duì)照、安慰劑。④結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)包括臨床總體癥狀改善情況、DCAN患者HRV中時(shí)域、頻域改變情況以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為隊(duì)列研究、橫斷面研究或病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)；②雖然為臨床對(duì)照研究，但是分組缺乏隨機(jī)，或?yàn)榉峭谂R床對(duì)照研究或自身前后對(duì)照研究；③缺乏相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的研究結(jié)果；④文獻(xiàn)為綜述、評(píng)述、社論、病例報(bào)告、原始研究的延伸研究或非人群試驗(yàn)；⑤重復(fù)發(fā)表或重復(fù)檢出的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、Cochrane Library、MEDLINE、PubMed等數(shù)據(jù)庫。檢索策略考慮優(yōu)先查全，檢索范圍包括：主題或關(guān)鍵詞或摘要或全文。中文檢索詞為“中藥”“中醫(yī)”“糖尿病”“心臟自主神經(jīng)病變”，英文檢索詞為“traditional chinese medicine”“chinese medicine”“diabetes”“cardiac autonomic neuropathy”“DCAN”。根據(jù)各個(gè)數(shù)據(jù)庫的具體情況，分別選擇主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞等多種檢索方式，確保檢索的系統(tǒng)性。檢索年限從各個(gè)數(shù)據(jù)庫建庫日期到2017-03-20，語種不限。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的非英文且非中文文獻(xiàn)被翻譯成英文并進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)手工檢索雜志刊登的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入應(yīng)用中藥方治療DCAN的合格文獻(xiàn)。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量 評(píng)估采用Jadad 3項(xiàng)5分制方法[5]對(duì)納入的資料進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。①隨機(jī)：文中描述為隨機(jī)計(jì)1分，有具體的隨機(jī)分組方法計(jì)1分；②雙盲：文中描述為雙盲計(jì)1分，有具體的雙盲實(shí)施方法計(jì)1分；③退出和失訪：說明參與者退出情況得1分。1～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。2名評(píng)價(jià)人按照上述標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)，如有分歧，討論解決。討論意見仍不一致，則由第三方評(píng)論員決定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀明顯改善,治療后減分率≥70%，餐后2 h血糖(2 hPG)、空腹血糖(FPG)下降>40%，HRV指標(biāo)明顯改善；有效：癥狀有所改善，治療后減分率≥30%，F(xiàn)BG、2h PG下降>20%，HRV指標(biāo)有所改善；無效：癥狀無改善，治療后減分率<30%，血糖下降未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，HRV指標(biāo)基本無改善。顯效和有效數(shù)據(jù)合并為總有效數(shù)據(jù)[6]。

1.6 資料信息提取 資料信息提取用辦公軟件Excel表格管理和提取研究資料，資料提取項(xiàng)目包含：①第一作者和文獻(xiàn)發(fā)表年份；②試驗(yàn)和對(duì)照措施的方法(試驗(yàn)組與對(duì)照組的具體用藥方案、患者人數(shù)及療程)；③結(jié)局指標(biāo)：總有效率，不良反應(yīng)，HRV時(shí)域指標(biāo)(包括SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50)、頻域指標(biāo)(包括VLF、LF、HF、LF/HF)的治療改善情況；④文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和研究方法學(xué)質(zhì)量信息。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 提取納入文獻(xiàn)的主要數(shù)據(jù)信息，采取雙人核查錄入的方式，Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)(取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn))，若各研究間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若各研究間存在異質(zhì)性，盡可能找出異質(zhì)性來源，如不存在臨床或方法學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果總有效率采用比值比(odds ratio，OR)表示，同時(shí)計(jì)算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，發(fā)表性偏倚采用Egger法。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本特征 共檢索出中文文獻(xiàn)352篇，英文文獻(xiàn)4篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入11篇[7-17]中文RCT研究(共844例患者)進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。所有納入文獻(xiàn)對(duì)照組與試驗(yàn)組均進(jìn)行血糖控制、營養(yǎng)神經(jīng)(維生素B、甲鈷胺等)的基礎(chǔ)治療，試驗(yàn)組在此前提下加用中藥方干預(yù)。納入研究的基本特征見表1。各研究均比較了對(duì)照組與試驗(yàn)組的基線治療，顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入文獻(xiàn)3篇[8,11,15]為高質(zhì)量研究，其余8篇為低質(zhì)量研究，7篇文獻(xiàn)[7-11,13,15]描述了具體隨機(jī)方法，均采用隨機(jī)數(shù)字表法。其余研究僅提及運(yùn)用隨機(jī)方法，而未描述具體隨機(jī)方法。所有研究均未提及盲法及有無失訪或退出。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

第一作者年份病例數(shù)試驗(yàn)組對(duì)照組干預(yù)措施試驗(yàn)組對(duì)照組治療時(shí)間觀察指標(biāo)肖鳳英[7]20082525控制血糖,控制血壓基本治療+100mL參麥注射液控制血糖,控制血壓基本治療2周HRV(SDNN、SDNNI、RMSSD、PNN50),血壓,FPG、2hPG劉巖等[8]20145656常規(guī)治療+參松養(yǎng)心膠囊(1.2g,日3次),控制血糖治療+補(bǔ)腎活血通絡(luò)湯常規(guī)控制血糖、血壓、血脂,硫辛酸15d臨床癥狀、HRV(SDNN、SDNNI、RMSSD、PNN50)、動(dòng)態(tài)心電圖、血糖、血壓、血脂、不良反應(yīng)張寧寧等[9]20033030基礎(chǔ)治療+糖心舒合劑(15g,日3次)控制飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),達(dá)美康,維生素B1、B12、B6,彌可保12周血脂、血糖、HRV劉昕燁等[10]20145149糖尿病基礎(chǔ)治療+調(diào)心飲糖尿病基礎(chǔ)治療8周血糖、血脂、HRV劉巖等[11]20143636常規(guī)治療+穩(wěn)心顆粒常規(guī)控制血糖、血壓、血脂,硫辛酸28d臨床癥狀、HRV、QT離散度、不良反應(yīng)李堅(jiān)等[12]20157575常規(guī)治療+益氣養(yǎng)陰活血化瘀中藥常規(guī)治療12周動(dòng)態(tài)心電圖、臨床療效,血、尿、糞常規(guī),肝功能、腎功能、血脂、血糖、血壓牟淑敏[13]20013030糖尿病常規(guī)治療+達(dá)美康+糖心舒糖尿病常規(guī)治療+達(dá)美康2個(gè)月血、尿常規(guī),肝、腎功能,中醫(yī)癥狀,糖尿病理化指標(biāo),心血管功能指標(biāo),HRV徐燦坤[14]20033030糖尿病基礎(chǔ)治療+糖心通糖尿病基礎(chǔ)治療+降糖甲2個(gè)月基礎(chǔ)安全指標(biāo)、中醫(yī)證候指標(biāo)、理化指標(biāo)、心血管功能實(shí)驗(yàn)指標(biāo)邵丹丹[15]20113030基礎(chǔ)治療+調(diào)心飲基礎(chǔ)治療+彌可保8周安全性指標(biāo)、療效指標(biāo)

續(xù)表1

第一作者年份病例數(shù)試驗(yàn)組對(duì)照組干預(yù)措施試驗(yàn)組對(duì)照組治療時(shí)間觀察指標(biāo)徐春芳[16]20123030基礎(chǔ)治療+益氣溫陽中藥基礎(chǔ)治療+彌可保12周安全性觀察指標(biāo)+療效指標(biāo)劉繼新[17]20163030基礎(chǔ)治療+加味生脈散基礎(chǔ)治療+甲鈷胺60d安全性觀測(cè)指標(biāo)、療效性觀測(cè)指標(biāo)

表2 納入研究的質(zhì)量

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 總有效率 所有納入RCT研究均對(duì)總有效率進(jìn)行了報(bào)道，包括844例患者。對(duì)納入的RCT進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示各個(gè)研究間具有同質(zhì)性(P=1.000,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)分析。Meta分析結(jié)果顯示，2組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.35，95%CI(1.09，1.66)，Z=2.81，P<0.05]。說明中藥方可以提高DCAN的臨床治療的總有效率(見圖2)。

圖2 總有效率

2.2.2 SDNN 共10篇RCT[7-13,15-17]對(duì)SDNN進(jìn)行了報(bào)道，包括784例患者。對(duì)納入的RCT進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示存在異質(zhì)性(P<0.01,I2=94.8%)，但是各個(gè)試驗(yàn)具有臨床同質(zhì)性(各組患者治療SDNN情況基本一致)，導(dǎo)致異質(zhì)性的具體原因不清楚，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Meta分析結(jié)果顯示，2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.76，95%CI(0.61，0.92)，P<0.001]。說明中藥方可以一定程度上提高DCAN患者SDNN(見圖3)。

圖3 SDNN結(jié)果

2.2.3 SDANN 8篇RCT[8,10-13,15-17]對(duì)SDANN進(jìn)行了報(bào)道，包括674例患者。對(duì)納入的RCT進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性(P<0.01,I2=95.9%)，但各個(gè)試驗(yàn)具有臨床同質(zhì)性(各組患者治療SDANN情況基本一致)，導(dǎo)致異質(zhì)性的具體原因不清楚，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Meta分析結(jié)果顯示，2組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.42，95%CI(0.25,0.58)，P<0.01]。說明中藥方可以一定程度上提高提DCAN患者SDANN(見圖4)。

圖4 SDANN結(jié)果

2.2.4 RMSSD 11篇RCT[7-17]對(duì)RMSSD進(jìn)行了報(bào)道，包括844例患者。對(duì)納入的RCT進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示同質(zhì)性(P>0.05,I2=44.0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Meta分析結(jié)果顯示，2組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.63，95%CI(0.49,0.77)，P<0.001]。說明中藥方可以一定程度上提高提DCAN患者RMSSD(見圖5)。

圖5 RMSSD結(jié)果

2.2.5 PNN50 10篇RCT[7-13,15-17]對(duì)PNN50進(jìn)行了報(bào)道，包括784例患者。對(duì)納入的RCT進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性(P<0.01,I2=79.9%)，但各個(gè)試驗(yàn)具有臨床同質(zhì)性(各組患者治療PNN50情況基本一致)，導(dǎo)致異質(zhì)性的具體原因不清楚，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Meta分析結(jié)果顯示，2組差異療效具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.73，95%CI(0.59,0.88)，P<0.001]。說明中藥方可以一定程度上提高提DCAN患者PNN50(見圖6)。

圖6 PNN50結(jié)果

2.2.6 VLF 2篇RCT[9,13]對(duì)VLF進(jìn)行了報(bào)道，包括120例患者。對(duì)納入的RCT進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示同質(zhì)性(P>0.05,I2=0.0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Meta分析結(jié)果顯示，2組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.40，95%CI(0.03,0.76)，P<0.05]。說明中藥方可以一定程度上提高提DCAN患者VLF(見圖7)。

圖7 VLF結(jié)果

2.2.7 LF 9篇RCT[9-17]對(duì)LF進(jìn)行了報(bào)道，包括682例患者。對(duì)納入的RCT進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性(P<0.05,I2=53.7%)，但各個(gè)試驗(yàn)具有臨床同質(zhì)性(各組患者治療LF情況基本一致)，導(dǎo)致異質(zhì)性的具體原因不清楚，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Meta分析結(jié)果顯示，2組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.50，95%CI(0.34,0.65)，P<0.001]。說明中藥方可以一定程度上提高提DCAN患者LF(見圖8)。

圖8 LF結(jié)果

2.2.8 HF 9篇RCT[9-17]對(duì)HF進(jìn)行了報(bào)道，包括682例患者。對(duì)納入的RCT進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示納入總體異質(zhì)性較大(P<0.01,I2=87.9%)，剔除劉昕燁等[10]研究之后，結(jié)果顯示同質(zhì)性(P>0.05，I2=23.0%)，可能與劉昕燁研究提高HF效果過于明顯有關(guān)，剔除后采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Meta分析結(jié)果顯示，2組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.41，95%CI(0.25,0.58)，P<0.001]。說明中藥方可以一定程度上提高DCAN患者HF(見圖9)。

圖9 HF結(jié)果

2.2.9 LF/HF 8篇RCT[9,11-17]對(duì)LF/HF進(jìn)行了報(bào)道，包括582例患者。對(duì)納入的RCT進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性較大(P<0.01,I2=95.4%)，剔除劉巖等[8]研究后，結(jié)果顯示同質(zhì)性(P>0.05,I2=40.1%)，可能與劉巖等研究提高LF/HF效果不明顯有關(guān)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Meta分析結(jié)果顯示，2組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.24，95%CI(0.07,0.42)，P<0.01]。說明中藥方可以一定程度上提高DCAN患者LF/HF(見圖10)。

圖10 LF/HF結(jié)果

2.3 發(fā)表偏倚 選取所有納入的RCT的總有效率為指標(biāo)進(jìn)行“Egger”分析。漏斗圖顯示3篇文獻(xiàn)[7,11-12]重合,總體分布均在區(qū)間范圍之內(nèi)，基本對(duì)稱，但顯示納入數(shù)據(jù)均偏少，提示不存在發(fā)表偏倚(見圖11)。

圖11 發(fā)表偏倚

3 討 論

據(jù)報(bào)道，DCAN在糖尿病的諸多并發(fā)癥中容易被忽視，其患者5年內(nèi)死亡率高達(dá)50%，其中心源性猝死占28%[18-21]。HRV是心臟自主神經(jīng)受損的一個(gè)早期信號(hào)[2]，與左室舒張功能密切相關(guān)，是目前國內(nèi)外公認(rèn)的判斷糖尿病患者有否自主神經(jīng)系統(tǒng)損害最準(zhǔn)確、最敏感指標(biāo)[2,22]。致病機(jī)制首先為糖尿病對(duì)機(jī)體多組織、多系統(tǒng)的持續(xù)性破壞，支配心臟和血管的自主神經(jīng)纖維在體內(nèi)高糖環(huán)境下通過多種信號(hào)通路遭到不斷損傷，血管、心率表現(xiàn)出現(xiàn)異常，臨床表現(xiàn)為HRV[23-24]。目前，西醫(yī)尚無有效的治療措施，一般以嚴(yán)格控制血糖，積極控制其他的心血管危險(xiǎn)因素如原發(fā)性高血壓、高脂血癥等，以及營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化治療等病因治療為主。

中醫(yī)學(xué)在治療DCAN往往發(fā)揮較大的優(yōu)勢(shì)。《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也?！庇纱艘瓿鎏悄虿〉陌l(fā)病誘因，膏粱厚脂肥貴人。《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”柔弱則易致病。DCAN屬中醫(yī)學(xué)消渴并“胸痹”“心悸”“怔忡”等范疇。消渴陰虛燥熱為始，DCAN一般發(fā)生在糖尿病的中、晚期階段，消渴三消會(huì)侵及臟腑，致使陰虧伴隨陽虛，燥熱蒸灼營血，運(yùn)行緩慢，脈管易阻滯，經(jīng)脈不通。心主血脈，藏神，為火臟，腎水充足方得心腎相交，火不至于過于炎上。此病癥遷延日久，心神受擾，脈管不充，脈率紊亂，或結(jié)或代或脈數(shù)或遲等，導(dǎo)致DCAN。辨證論治，當(dāng)慮其因虛致實(shí)，陰陽俱虛，氣滯血瘀，治宜益氣溫陽滋陰，活血通脈，補(bǔ)養(yǎng)心神。此次納入RCT研究均有此治療思路，并取得了很好的治療效果，在臨床值得推廣。

Meta分析表明：所有DCAN病例在控制血糖及危險(xiǎn)因素治療基礎(chǔ)上，加以益氣溫陽滋陰、活血通脈、補(bǔ)養(yǎng)心神中藥方治療，在總有效率、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、VLF、LF、HF、LF/HF等指標(biāo)改善上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，納入的11篇RCT中，無文獻(xiàn)述及中藥方有不良反應(yīng)、失訪或退出，有7篇文獻(xiàn)[7-11,13,15]提及隨機(jī)化隱藏方法，Jadad評(píng)分3篇[8,11,15]為高質(zhì)量研究，其余8篇為低質(zhì)量研究。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的RCT中，對(duì)照組的干預(yù)措施和療程不完全一致，且部分文獻(xiàn)未明確描述基礎(chǔ)治療中的藥物具體使用情況和用藥劑量。患者總樣本量偏少，對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí)，不同RCT結(jié)果類目不同，這可能都會(huì)導(dǎo)致各種偏倚的產(chǎn)生。

綜上所述，運(yùn)用中藥方治療DCAN有較明顯療效，運(yùn)用益氣溫陽滋陰、活血通脈、補(bǔ)養(yǎng)心神法辨證論治可以作為臨床治療DCAN的參考。本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量有高有低，總體偏低，且各研究針對(duì)DCAN的治療評(píng)價(jià)也不盡相同，總體研究病例數(shù)較少，對(duì)整體評(píng)價(jià)的效度有一定干預(yù)作用。這還需要大數(shù)據(jù)臨床隨機(jī)對(duì)照多中心雙盲試驗(yàn)進(jìn)一步佐證。

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(本文編輯:董軍杰)

Meta-analysis of traditional Chinese medicine prescription on the treatment of diabetic cardiac autonomic neuropathy

AN Chunyao, SUN Yuyu, WEI Xiaoqian, et al.

2015-Grade Master of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Shandong, Jinan 250014

Objective To evaluate the clinical effects of traditional Chinese medicine (TCM) prescription on the treatment of diabetic cardiac autonomic neuropathy (DCAN) by Meta-analysis. Methods The literatures of randomized controlled clinical trials about TCM prescription on the treatment of diabetic cardiac autonomic neuropathy were searched by China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Data, Cochrane Library, MEDLINE and PubMed. Screening qualified research in strict accordance with the inclusion criteria, then relevant data was counted by Meta-analysis through Stata 12.0 software to obtain relatively reliable clinical treatment evidences. Results 11 literatures met the inclusion criteria including 844 patients. The Meta-analysis showed that the total effective rate in test group [OR=1.35, 95%CI(1.09, 1.66),Z=2.81,P<0.05]. The heart rate variability (HRV) time domain indexs including standard diviation of 24 h RR intervals (SDNN) [SMD=0.76, 95%CI(0.61, 0.92),P<0.01], standard deviation of the 5 minute average RR interval (SDANN) [SMD=0.42, 95%CI(0.25, 0.58),P<0.001], square root of the mean of the squares of successive RR interval differences (RMSSD)[SMD=0.63, 95%CI(0.49, 0.77),P<0.001], the percentage of intervals >50 ms different from preceding interval (PNN50) [SMD=0.73, 95%CI(0.59, 0.88),P<0.001] HRV frequency domain index including very low frequency power(VLF)[SMD=0.40, 95%CI(0.03, 0.76),P<0.05〗, low-frequency power (LF)[SMD=0.50, 95%CI(0.34, 0.65),P<0.001〗, corrected high-frequency power (HF) [SMD=0.41, 95%CI(0.25,0.58),P<0.001〗, corrected LF/HF[SMD=0.24, 95%CI(0.07, 0.42),P<0.01]. Conclusion Traditional Chinese medicine prescription has certain clinical effects on DCAN, but the quality of present researches is low, the general study case is less, still need large data, multicenter, randomized and double-blind clinical studies for further supplement.

Meta-analysis (Topical); Diabetic complications; Diabetic neuropathy;Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.029

※ 項(xiàng)目來源：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：81173250)

安春耀(1990—)，男，碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

R587.205.31

A

1002-2619(2017)06-0916-10

2017-04-05)

△ 通訊作者：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250012