塑造有利于支付方式改革的環(huán)境

文／黃帆

塑造有利于支付方式改革的環(huán)境

文／黃帆

首先，完善醫(yī)保經(jīng)辦管理體系和管理機制。一是整合和統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體系，提升經(jīng)辦機構(gòu)的購買實力。我國已經(jīng)實現(xiàn)全民醫(yī)保，但卻存在著城鄉(xiāng)制度、統(tǒng)籌地區(qū)之間的管理分割，使得醫(yī)保管理過于分散，不能形成強有力的購買實力。因此，整合和統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體系非常必要。一方面應該盡快實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理的整合，形成統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)保機構(gòu)，形成統(tǒng)一、強大的購買方；另一方面提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實行市級（以后逐步實現(xiàn)省級）統(tǒng)籌，通過擴大統(tǒng)籌范圍來增強購買實力和談判能力。

二是強化醫(yī)保機構(gòu)作為團購者的角色和功能。通過建立一定的考核激勵機制，促使醫(yī)保機構(gòu)從行政管理者向服務(wù)購買者的角色轉(zhuǎn)變，通過積極的談判向醫(yī)療機構(gòu)爭取質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

三是加強支付方式改革的技術(shù)研究力量。有必要成立內(nèi)設(shè)的有關(guān)支付方式的技術(shù)研究機構(gòu)，將更多的管理人員、專業(yè)技術(shù)人員用于醫(yī)保信息系統(tǒng)中累積的信息數(shù)據(jù)的分析、比較和以數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)的費用支付方式和標準的研究，盡快提升醫(yī)保運行分析水平，為支付方式的調(diào)整和完善做好充分的技術(shù)準備。同時通過購買服務(wù)的方式充分利用高校、中介機構(gòu)的技術(shù)研究力量，開展支付方式的技術(shù)研究工作。另外，借鑒國際經(jīng)驗，國家應該為支付方式改革的技術(shù)研究提供一定的經(jīng)費支持。

四是賦予醫(yī)療保險機構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)資源配置的職能。醫(yī)?？傤~預算的實施效果與醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化調(diào)整密切相關(guān)，如果醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)不合理，總額預算的分配結(jié)果很難與醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)、就醫(yī)分布相匹配。為了使得醫(yī)療服務(wù)資源的布局和結(jié)構(gòu)能夠適應廣大居民的實際醫(yī)療服務(wù)需要和醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?，應該在醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置、合并、取消以及基層醫(yī)療機構(gòu)和二三級醫(yī)院的結(jié)構(gòu)調(diào)整中，將醫(yī)保機構(gòu)作為重要的參與方。

其次，改革和完善醫(yī)療機構(gòu)管理和運行機制。一是促進醫(yī)療服務(wù)提供者的競爭。目前公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)比重過高、且集中于數(shù)量較少的高等級公立醫(yī)院，不僅造成醫(yī)療服務(wù)提供的短缺，也不利于相互競爭。因此，必須開放社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，在增強服務(wù)提供能力的同時，促進公立醫(yī)院的改革和相互競爭，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，適應支付方式改革的需要。

二是實行公立醫(yī)療機構(gòu)管辦分開。改革目前隸屬于衛(wèi)生行政部門的公立醫(yī)療機構(gòu)管理體制，實行管辦分開，建立獨立于衛(wèi)生行政部門之外的公立醫(yī)療機構(gòu)管理機構(gòu)，履行辦醫(yī)職能。同時，逐步改變行政機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)直接干預的管理方式，建立公立醫(yī)療機構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療機構(gòu)的獨立性、自主性，以適應醫(yī)療服務(wù)提供的競爭格局和支付方式改革對成本控制的要求。

三是改革醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部分配制度，促進醫(yī)生收入的合理化。原有事業(yè)單位的平均主義工資分配制度顯然不利于調(diào)動醫(yī)生控制成本的積極性。因此，在建立法人治理結(jié)構(gòu)的同時，也需要建立適應預付制支付方式改革需要的內(nèi)部收入分配制度和激勵機制，使得醫(yī)生的收入與其技術(shù)勞務(wù)價值相匹配，促使醫(yī)生有動力主動控制成本、提高服務(wù)效率，減少通過藥品回扣等灰色收入來彌補收入不足的現(xiàn)象。

第三，推進醫(yī)藥定價機制的改革。

不合理的醫(yī)療服務(wù)價格（過低的技術(shù)勞務(wù)價格、虛高的藥品價格）扭曲了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的行為，造成過度醫(yī)療和醫(yī)療費用的不合理增長，不利于預付制支付方式的實施。因此，在取消藥品政府定價之后，還需要進一步推進醫(yī)保支付標準的制定，通過藥品支付標準來引導藥品合理的市場價格的形成，同時逐步用藥品的市場價格形成機制替代行政性的藥品集中招標采購制度，將藥品價格市場化改革進行到底。另外，醫(yī)療服務(wù)價格的市場化改革也應逐步推進，醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的主要購買方，也要通過協(xié)商談判方式在醫(yī)療服務(wù)市場化價格形成中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

作者單位：人社部社保所