預(yù)見性護(hù)理在脊柱損傷合并多發(fā)傷院前急救中的應(yīng)用

杜建蓉，榮秀華，黃 麗

(成都市第二人民醫(yī)院急診科，四川 成都 610017)

多發(fā)傷是指在同一致傷因子作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或器官受到損傷［1］。脊柱損傷多發(fā)傷是指受傷部位以脊柱損傷為主的多發(fā)傷。脊柱損傷常伴有神經(jīng)根或脊髓的損傷，容易導(dǎo)致患者不同程度的傷殘［2］，現(xiàn)場的救護(hù)正確與否直接影響病情發(fā)展和預(yù)后。我科自2011年起，在脊柱損傷多發(fā)傷的院前急救中，在常規(guī)救護(hù)基礎(chǔ)上加強(qiáng)預(yù)見性觀察和護(hù)理，減少二次損傷的發(fā)生，保障患者的安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2012年2月我院急診科出診救治脊柱損傷合并多發(fā)傷患者69例。致傷原因:交通意外傷31例，墜落傷25例，建筑物倒塌傷13例。脊柱損傷分類:頸椎外傷20例，胸椎骨折14例，腰椎骨折32例，骶椎骨折3例。合并其他部位損傷:顱腦外傷27例，腹部外傷12例，胸部外傷16例，骨盆骨折8例，四肢骨折6例。其中2011年1月至2012年2月33例(觀察組)，男25例，女8例，平均年齡39.76歲，損傷嚴(yán)重程度(injury severity score，ISS)［3］得分(19.9±1.7)分，休克指數(shù)(1.6±0.2);2009年3月至2010年12月36例(對(duì)照組)，男22例，女14例，平均年齡37.84歲，ISS評(píng)分(18.5±1.2)分，休克指數(shù)(1.8±0.1)。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 護(hù)士對(duì)照組按照搶救常規(guī)程序完成救護(hù)。觀察組在常規(guī)搶救程序上，全稱實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，針對(duì)患者的具體病情進(jìn)行綜合分析判斷，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)，找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，有效防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)［4］，詳見表1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①救護(hù)車到達(dá)時(shí)間;②有效搶救時(shí)間，即從救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場至患者收入院或手術(shù)室的時(shí)間;③急救成功率。成功判斷標(biāo)準(zhǔn):采用搶救措施后，危及患者生命的體征逐漸緩解或消失，轉(zhuǎn)入住院或手術(shù)室治療，即可確定為急診搶救脫險(xiǎn)［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 預(yù)見性護(hù)理措施與常規(guī)護(hù)理措施內(nèi)容

2 結(jié)果

兩組救護(hù)車到達(dá)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組13例經(jīng)急救處理后轉(zhuǎn)ICU，18例在搶救同時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室手術(shù)治療，2例在急診科搶救無效死亡。對(duì)照組現(xiàn)場死亡2例，6例急診科搶救無效死亡，16例收入ICU，12例送入手術(shù)室。兩組有效搶救時(shí)間、急救成功率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

脊柱損傷合并多發(fā)傷時(shí)，由于不同受損器官癥狀的相互影響或掩蓋，使傷情更加復(fù)雜。在現(xiàn)場處置和護(hù)理過程中，既要考慮多發(fā)傷對(duì)每個(gè)創(chuàng)傷部位的影響，也要考慮每個(gè)創(chuàng)傷部位對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響，通過對(duì)病情變化的仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取有效的措施減緩病情發(fā)展。

3.1 警惕脊髓休克的發(fā)生 脊柱損傷常伴有脊髓損傷，應(yīng)警惕脊髓休克的發(fā)生?，F(xiàn)場除了立即建立有效的靜脈通道補(bǔ)充血容量、盡早給予吸氧外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病情及各種體征的觀察，掌握傷情發(fā)展動(dòng)向。對(duì)照組按照常規(guī)程序?qū)嵤┲委煷胧?，忽略?duì)四肢活動(dòng)能力、溫度、濕度、感覺功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估。觀察組采用綜合外觀預(yù)測的方法，從患者外表瞬間觀察面色、意識(shí)、呼吸狀態(tài)、皮膚粘膜的顏色、濕度等，超早期評(píng)估創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度并注重病情的細(xì)微變化，如手腳發(fā)涼，四肢淺表靜脈變細(xì)、蒼白、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長等，均預(yù)示其潛在休克的存在。從病人接診至轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，密切觀察肢體的活動(dòng)能力、感覺功能是否正常，有無截癱發(fā)生，動(dòng)態(tài)評(píng)估心率、血壓變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。

3.2 避免院前急救中二次損傷的發(fā)生 脊柱損傷后，其穩(wěn)定性已遭到破環(huán)，如果對(duì)骨折未加以固定以及搬運(yùn)患者的方法不正確，或者用軟質(zhì)擔(dān)架運(yùn)送傷員更有加重?fù)p傷的危險(xiǎn)［6］。對(duì)照組使用的鏟式擔(dān)架，擔(dān)架從身體兩側(cè)鏟入，使患者仰臥于擔(dān)架上，雖然可避免對(duì)患者過度搬動(dòng)，但無法有效固定頭、頸及軀干。在轉(zhuǎn)運(yùn)顛簸下，對(duì)骨折端穩(wěn)定作用還有待研究。觀察組使用的脊柱板，采用其配置的5條安全帶將軀干及肢體牢固固定于平板上，再聯(lián)合頸托及頭部固定器使用，防止頭頸部左右移動(dòng)。全面保證頭、頸、軀干、骨盆位置在同一縱軸線上，避免了搬運(yùn)或救護(hù)車途中顛簸引起骨折端的移動(dòng)和錯(cuò)位［7］。觀察組中，出診前準(zhǔn)備好脊柱板、頸托。到達(dá)現(xiàn)場，但凡頸部外傷及疑似患者，均安置頸托予以保護(hù);對(duì)不能排除脊柱損傷者，均使用了脊柱板固定搬運(yùn)，33名患者被安全轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院。

3.3 縮短了有效搶救時(shí)間 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的黃金搶救時(shí)段為傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，隨著搶救時(shí)間的延誤，死亡率大幅度上升［8］。及時(shí)現(xiàn)場救治并盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)回院是搶救成功的關(guān)鍵。觀察組中，急救小組成員通過信息網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)與現(xiàn)場、醫(yī)院保持聯(lián)系，能及時(shí)獲取相關(guān)信息，做好搶救治療準(zhǔn)備。救護(hù)車在到達(dá)現(xiàn)場前，對(duì)病情進(jìn)行估計(jì)，做好輸液、吸氧、包扎準(zhǔn)備。到達(dá)現(xiàn)場后，護(hù)士快速做出反應(yīng)，在醫(yī)囑下達(dá)前實(shí)施救護(hù)措施，在測量生命體征的同時(shí)已給予循環(huán)支持和氧氣供應(yīng)，爭取了搶救時(shí)間，提高搶救成功率。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院前，先聯(lián)系相關(guān)科室做好接收準(zhǔn)備工作，保證綠色通道暢通，為患者快速進(jìn)入手術(shù)室或病房爭取時(shí)間［9］。

總之，預(yù)見性護(hù)理要求護(hù)理人員有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的急救技能。脊柱損傷現(xiàn)場救護(hù)及時(shí)正確，不僅阻止病情發(fā)展，而且減少各種后遺癥，提高急救護(hù)理質(zhì)量，值得其他病種急救護(hù)理借鑒。

［1］ 莫旻龍，石崛.嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治的研究與進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(35):294.

［2］ 孫淑英，孫紅玲，張巧玲.36例脊柱損傷合并多發(fā)傷患者的急救護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7(8):593.

［3］ 謝冬有.預(yù)見性思維在嚴(yán)重多發(fā)傷患者的院前急救護(hù)理［J］.井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào)，2009，16(2):54.

［4］ 張佩芳等.預(yù)見性護(hù)理措施在預(yù)防肝移植術(shù)后肺部感染中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(2):1164.

［5］ 陳春蘭等.臨床快捷急救護(hù)理路徑在顱腦損傷中的應(yīng)用及探討［J］.西南國防醫(yī)藥，2011，21(12):1375.

［6］ 謝金美.轉(zhuǎn)運(yùn)骨科患者減輕疼痛及再損傷96例體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2005，2(4):92.

［7］ 徐曉，周曉宏，何智勇.脊柱板應(yīng)用于脊柱損傷的院前急救［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，26(1):75.

［8］ 于學(xué)忠.急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展與發(fā)展中的急診醫(yī)學(xué)［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(1):4.

［9］ 江叢兵.2009年自貢市急救中心院前急救反應(yīng)能力分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(2):102-104.