痰濁痹的源流及臨床意義

李滿意++婁玉鈐

【摘 要】 痰濁痹為三因三候痹之一，是按證候分類的風(fēng)濕病三級(jí)痹病。歷史上對(duì)于痰濁痹的相關(guān)論述較少，且不系統(tǒng)，通過對(duì)痰濁痹有關(guān)歷代文獻(xiàn)的整理和研究，以便能更清晰地認(rèn)識(shí)痰濁痹、更好地應(yīng)用于臨床。痰濁痹在臨床上有著重要的意義，是對(duì)風(fēng)濕病的豐富和發(fā)展，值得進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 痰濁痹；三因三候痹；關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；風(fēng)濕?。ū圆。?；三級(jí)痹??；源流；虛邪瘀

痰濁痹也稱痰痹、痹病痰濁證，是以痰濁閉阻為主，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)以漫腫、頑麻、肌膚痰核、結(jié)節(jié)等，甚則關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病[1]?！疤怠笔菍?dǎo)致風(fēng)濕病的主要因素，是風(fēng)濕病的三因（虛、邪、痰瘀）之一，也是風(fēng)濕病的主要證候（正虛候、邪實(shí)候、痰瘀候）之一。按證候分類的風(fēng)濕病即三因三候痹[2]。痰濁痹為三因三候痹之一，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病[3-4]，痰濁痹在臨床中有著重要意義，歷代中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)其論述并不系統(tǒng)。本文對(duì)痰濁痹的歷代文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理和研究。

1 痰濁痹的病名

古代文獻(xiàn)無“痰濁痹”之名，“痰”多作為痹病的病機(jī)和癥狀出現(xiàn)于各論著之中。《金匱要略》《諸病源候論》等所論“痰飲”中有肢體疼痛等痹病表現(xiàn)。宋·許叔微《普濟(jì)本事方》首先提出痹病（歷節(jié)）可生痰。陳言《三因極一病證方論》最早稱痰飲之一的支飲可致痹，《濟(jì)生方》《奇效良方》《雜病源流犀燭》等皆從其說。但明確論述痰濁致痹當(dāng)數(shù)元代朱丹溪，其后醫(yī)家多隨從之?，F(xiàn)代婁多峰將痰濁痹阻引起的痹病痰濁證稱為痰濁痹。

1.1 支 飲 支飲為痰飲之一。《三因極一病證方論》謂：“支飲亦令人痹。”明確提出支飲致痹。其后宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》亦繼之曰：“外有支飲亦令人痹?！泵鳌し劫t《奇效良方》則說：“外有支飲，亦令人痹。支飲之病，飲之為痰故也?！鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》進(jìn)一步說：“夫支飲本痰飲中癥，此則兼有痹病……仍列其名為支飲?！?/p>

1.2 痰 痹 痰痹為痰濁痹的簡稱，見于《中醫(yī)內(nèi)科辨證學(xué)》?！秺涠喾逭撝伪圆【A》最早列有痰痹證治[5]?，F(xiàn)代婁玉鈐《中國風(fēng)濕病學(xué)》對(duì)痰痹證治進(jìn)行完善[6]。

1.3 痰濁痹 婁多峰在前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，通過長期臨床實(shí)踐首次提出“痰濁痹”。婁玉鈐《中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》最早獨(dú)立章節(jié)對(duì)痰濁痹的定義、病因病機(jī)、辨證論治、調(diào)護(hù)預(yù)防等進(jìn)行論述，完備其理法方藥[1]。其后被多書采用[7-8]。

2 痰濁痹的病因病機(jī)

痰濁既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。痰濁作為再生病因，或復(fù)感外邪，或直接閉阻經(jīng)絡(luò)，而發(fā)痹病。因此痰濁痹的病因，必然涉及痰濁的產(chǎn)生原因。明·張介賓《景岳全書》云：“痰涎本皆血?dú)?，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪?。”在痹病的病變過程中，痰的產(chǎn)生，既可由于感受外邪，或飲食所致，也可由于正氣虧虛、臟腑功能失調(diào)所致。

2.1 六淫致痰 外感六淫之邪侵襲人體，津液輸布失常，凝聚成痰，痹阻經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而致痹；或邪滯體內(nèi)，臟腑功能失調(diào)，痰濁內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)痹阻而致痹。宋·楊士瀛《仁齋直指附遺方論》引劉宗厚言：“冷痰多成骨痹。”明·朱橚《普濟(jì)方》引《經(jīng)效濟(jì)世方》曰：“因暑月引飲水多，取涼熟睡，停積成飲，或遇濕風(fēng)流注，為之支飲，手足或時(shí)少力，指節(jié)間疼。”《普濟(jì)方》曰：“熱在上焦，不能清利，則醞釀日久，生痰涎，聚飲氣，流入于項(xiàng)臂之間，不腫則痛耳?！崩顥{《醫(yī)學(xué)入門》曰：“痛多痰火，腫多風(fēng)濕。然痰火雖內(nèi)因六欲七情，或病后亡津，血熱已自沸滕，亦必略感外邪，而后發(fā)動(dòng)，骨節(jié)痛極，久則手足蜷攣?！鼻濉び鞑夺t(yī)門法律》曰：“風(fēng)寒濕三痹之邪，每借人胸中之痰為相援。”陳士鐸《辨證錄》曰：“若有遍身生塊而痛，此因濕氣不入臟腑，而外走經(jīng)絡(luò)皮膚以生此塊，乃濕痰結(jié)成者也?！鳖櫵蓤@《顧松園醫(yī)鏡》曰：“邪郁病久，風(fēng)變?yōu)榛?，寒變?yōu)闊?，濕變?yōu)樘?。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》說：痹為“風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血流注凝澀而得之”。劉一仁《醫(yī)學(xué)傳心錄》曰：“風(fēng)寒濕氣傳入肌膚，流注經(jīng)絡(luò)，則津液為之不清，或變痰飲，或瘀血，閉塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁?！?/p>

2.2 脾胃虛弱 飲食不節(jié)，如暴飲暴食，恣食生冷，過食肥甘，飲酒過度；或思慮勞倦等，損傷脾胃，運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)停，則凝聚成痰；或外受濕邪，脾為濕困，濕聚成痰，進(jìn)而致痹。如隋·巢元方《諸病源候論》曰：“胃氣虛弱，不能宣行水谷，故使痰水結(jié)聚?！彼未妒?jì)總錄》說：“虛損之人脾胃氣弱，故于水谷不能克消，土氣不能勝水，津液停積，結(jié)聚上膈，是為痰也。”宋·陳自明《婦人大全良方》曰：“脾氣虛弱，痰邪相搏，停伏中脘，以致臂內(nèi)筋脈攣急而痛。”“臂痛牽引背胛，或輟或作，由榮衛(wèi)循行失度，痰滯經(jīng)絡(luò)?！泵鳌ね蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩》：“丹溪曰：手麻是氣虛，木是濕痰死血；十指麻木，胃中有濕痰死血?！薄爸须淞舴碉?，臂痛難舉，手足不得轉(zhuǎn)移?！鼻濉ゑT兆張《馮氏錦囊秘錄》說：“痰者，五谷百物之味，從口而入，脾胃之濕所結(jié)乃地之氣也?！?/p>

2.3 痰瘀互結(jié) 久痹入絡(luò)；或外傷致瘀，瘀血阻絡(luò)，津失輸布，則凝結(jié)為痰，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)為患，進(jìn)而致痹。另外，肝氣暴盛，疏泄太過；或肝郁氣滯，疏泄不及，也可致痰，故有氣郁生痰之說。元·朱丹溪《格致余論》謂痛風(fēng)：“因濕痰濁癖血流注為病”。明·龔?fù)①t《壽世保元》曰：“瘀血濕痰，蓄于肢節(jié)之間，筋骨之會(huì)，空竅之所而作痛也，肢節(jié)沉重者是濕痰，晚間病重者是瘀血也?！鼻濉だ钣么狻蹲C治匯補(bǔ)》曰：“濕熱痰火，郁氣死血，留經(jīng)絡(luò)四肢，悉能為麻為痹，或痛或癢?！倍鲌@《醫(yī)級(jí)》云：“痹（即痛風(fēng)也），……更有濕熱火痰，郁氣死血，留滯經(jīng)絡(luò)形層內(nèi)外，以致麻木痛癢?！薄氨苑侨龤?，患在痰瘀?！笔菍?duì)此病因的最佳概括。何其偉《雜證總訣》曰：“大凡邪中經(jīng)為痹，……三氣乘虛自外襲，留滯于內(nèi)為病多；濕痰濁血都凝澀?！?/p>

痰濁痹是以痰濁為主要病理因素引起的。痰濁是其他病因?qū)е碌牟±斫Y(jié)果，痰濁形成后，可作為再生病因，或復(fù)感外邪，或直接痹阻經(jīng)絡(luò)，而發(fā)痹病，成為痰濁痹的病因。綜上所述，痰濁痹的病因有六淫致痰、脾胃虛弱、痰瘀互結(jié)等，但概括起來不外“虛邪痰（瘀）”[9]。但需要強(qiáng)調(diào)的是，在虛邪痰（瘀）三者之中，以痰為主，虛、邪兼存；其基本病機(jī)是痰濁痹阻。痰濁痹是痰濁引起的痹病，無論是先痰后痹，或是先痹后痰，均可致經(jīng)絡(luò)氣血痹阻“不通”。其病位在肢體、關(guān)節(jié)、筋骨，與脾（胃）、肺、肝、腎等臟腑密切相關(guān)。本病多為實(shí)證，或虛實(shí)夾雜之證。實(shí)以痰濁為主，兼見熱、濕、燥、寒、瘀及氣郁等不同；虛實(shí)夾雜乃痰濁與正虛并存，其虛有氣虛、血虛、陰虛、陽虛的不同，也可相兼出現(xiàn)。本病初起痰邪痹阻肌表經(jīng)絡(luò)，久病則深入筋骨，遷延不愈，甚則內(nèi)舍臟腑，出現(xiàn)臟腑痹。

3 痰濁痹的主要表現(xiàn)

“四肢歷節(jié)痛，脈沉者，有留飲?！保ā督饏T要略》）“痰飲者，……胸背痛。”“留飲者，……令人脅下痛?！薄皯绎?，……令脅間懸痛，咳唾引脅痛?！保ā吨T病源候論》）“停聚流移于脅肋之間，有時(shí)而痛，則謂之痰癖也?！薄疤雕?，心腹氣滯，攻于脅肋，疼痛?！保ā短绞セ莘健罚八髅{下，咳唾引痛，謂之懸飲；……身體疼重，謂之溢飲。”“脅肋堅(jiān)脹，按之有水聲，有時(shí)而痛，……謂之痰癖?！薄疤雕?，脅肋刺痛?！薄疤雕泵{痛，水飲不消?！薄疤雕?，脅下硬痛，嘔吐痰飲?！保ā妒?jì)總錄》）“風(fēng)熱成歷節(jié)，……此病多胸膈生痰，久則赤腫，附著肢節(jié)，久而不退，遂成厲風(fēng)?！保ā镀諠?jì)本事方》）“手足不仁，日久不愈，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血，腿臂間忽有一二點(diǎn)作痛?！保ā短交菝窈蛣┚址健贰夺t(yī)方集解》）“忽患胸背、手腳、頸項(xiàng)、腰胯隱痛不可忍，連筋骨牽引釣痛，坐臥不寧，時(shí)時(shí)走易不定，……此乃是痰涎伏在心鬲上下，變?yōu)榇思?，……手腳重，腿冷痹?！保ā度驑O一病證方論》《婦人大全良方》）“留飲者，背寒如手大，或短氣而渴，四肢節(jié)疼，脅下痛引缺盆，咳嗽則轉(zhuǎn)甚；又有伏飲者，……腰背痛，……背寒，或一臂不隨。”“懸飲，咳唾引脅下痛；……支飲，咳煩胸中痛?！薄耙顼?，身體疼重，汗不出，拘急痛?！保ā度驑O一病證方論》）“臂痛而不能舉，或痛無定處。”“痰邪相搏，……以致臂內(nèi)筋脈攣急而痛?！薄氨弁床荒芘e，或左或右，時(shí)復(fù)轉(zhuǎn)移一臂，由中脘伏痰，……上攻于臂，故痛，其脈沉細(xì)?！薄氨弁礌恳畴?，或輟或作，由榮衛(wèi)循行失度，痰滯經(jīng)絡(luò)。”（《婦人大全良方》《證治準(zhǔn)繩》）“支飲，手足麻痹，多睡眩冒?！保ā稘?jì)生方》）“頸項(xiàng)、胸脅、背、腰、筋骨牽引鉤痛，流走不定，手足冷木，氣脈不通，痰涎在胸膈上?！薄氨樯砘蚱鸾顗K如檑如栗，皮色不變，不疼不痛，但覺酸麻。”（《應(yīng)驗(yàn)簡便良方》）“肌肉沉重，麻木，身體肥胖，痰濕重而脾氣不足?！保ā讹嬌耪罚皾裉碉L(fēng)痹，筋骨拘攣，氣虛體肥，經(jīng)絡(luò)酸麻疼痛。”（《活人方》）“四肢百節(jié)走痛是也，……大率有痰?！薄熬茲裉低达L(fēng)?！薄耙簧砑皟擅{走痛，痰挾死血?！薄胺嗜酥?jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲，流注經(jīng)絡(luò)?！薄熬氲o力而肢節(jié)痛，此是氣虛，兼有痰飲流注?！保ā兜は姆ā罚疤碉嬃魅胨闹?，令人肩背酸疼，兩手軟痹?！保ā蹲C治要訣》《證治準(zhǔn)繩》《張氏醫(yī)通》）“當(dāng)肩背一片冷痛，背膂疼痛?！保ā蹲C治要訣》《張氏醫(yī)通》）“支飲，手足或時(shí)少力，指節(jié)間疼，屈伸不快；或有痰食，甚則及于膝足，或麻或弱?！保ā镀諠?jì)方》引《經(jīng)效濟(jì)世方》）“痰飲聚于胸膈，……流則一臂大痛，升則頭面昏眩，降則腰腳疼痛。”（《醫(yī)方類聚》引《醫(yī)林方》）“寒濕及濕清痰流注經(jīng)絡(luò)，腰膝背脅疼痛。”（《醫(yī)學(xué)正傳》《醫(yī)部全錄》）“挾痰者，手足痹麻，多睡眩暈?！保ā夺t(yī)學(xué)入門》）“婦人濕痰流注，肩背臂腰脅疼痛，日夜不止，行步不得?！保ā豆沤襻t(yī)鑒》）“肢節(jié)沉重者是濕痰?！保ā夺t(yī)方考》）“凡骨節(jié)疼痛，如寒熱發(fā)腫塊者，是濕痰流注經(jīng)絡(luò)?！薄胺嗜硕嗍菨裉?，瘦人多是痰火?！薄疤禎袷肿悴槐?，血虛注下，筋軟不能行步兼痛?！保ā度f病回春》《馮氏錦囊秘錄》）“中脘留伏痰飲，臂痛難舉，手足不得轉(zhuǎn)移?！保ā蹲C治準(zhǔn)繩》《張氏醫(yī)通》《時(shí)方歌括》）“夫痰飲之癥，各有所注，或四肢游風(fēng)腫硬，似痛非痛，或足腕酸疼，狀如閃挫，或背如一點(diǎn)水，冷而痛者，或遍身習(xí)習(xí)如蟲走者。”（《百代醫(yī)宗》）“痰飲臂痛?！保ā稏|醫(yī)寶鑒》）“瘀血濕痰，蓄于肢節(jié)之間，筋骨之會(huì)，空竅之所而作痛也。”“脈洪大促緊者，肩背痛沉而滑者，痰痛也?！保ā秹凼辣Ｔ罚靶乇?、手足、腰脊?fàn)窟B，疼痛不定，或來或去，至頭重不可舉，痰唾稠粘?！薄氨樯砩鷫K而痛，……乃濕痰結(jié)成者也。”（《辨證錄》）“濕熱痰火，……為麻為痹，或痛或癢?！保ā蹲C治匯補(bǔ)》）“痰注而痛，脈滑或沉伏，動(dòng)作便有痰，或一塊作痛?！薄傲髯⒄?，郁痰留于腰脅有塊，互換作痛，惡心頭眩，脈沉滑或弦?！保ā稄埵厢t(yī)通》）“支飲本痰飲中癥，此則兼有痹病，……手足麻痹，臂痛不舉，多睡眩冒，忍尿不便，膝冷成痹?！保ā峨s病源流犀燭》）“痰注，濕痰挾瘀血流注經(jīng)絡(luò)，日久見手足牽引，四肢麻木，骨節(jié)串疼，或腫而痛。”（《通俗傷寒論》）“濕熱火痰，……以致麻木痛癢?！保ā夺t(yī)級(jí)》）“腰背痛，……濕痰流注?！保ā独礤壩摹罚爸?jié)煩痛，濕痰流注作痛，不能行步?！保ā动冡t(yī)大全》）“一切遍身，無故游走疼痛，或腫或攣，或如常，痛無定所?！保ā峨s病廣要》）“濕痰攻注，背俞脊庀作痛，脈小滑?！保ā恶R培之醫(yī)案》）“或變痰飲，……故作痛走注，或麻木不仁?！保ā夺t(yī)學(xué)傳心錄》）“濕痰陰火流滯經(jīng)絡(luò)，或在四肢，或客腰背，痛不可當(dāng)?！保ā夺t(yī)學(xué)六要》）

歷代文獻(xiàn)描述了痰濁痹的臨床表現(xiàn)，綜合文獻(xiàn)所述，痰濁痹的主要癥狀有：肢體關(guān)節(jié)肌肉腫脹、重著、麻木、疼痛，局部痰核結(jié)節(jié)，甚則關(guān)節(jié)變形，肌膚漫腫頑厚麻木；可伴見頭暈?zāi)垦＃簮禾迪?，咳嗽，胸悶，痰多，體肥，嗜臥；舌苔膩，脈滑。一般多見于痹病之中晚期。根據(jù)其證候特點(diǎn)，西醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、脂膜炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、高脂蛋白血癥關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)痰濁痹表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治。

4 歷代醫(yī)家對(duì)痰濁痹的論述

《諸病源候論》論“痰飲病”有痹病癥狀。宋·王懷隱《太平圣惠方》論“痰癖”伴有肢體疼痛等痹病表現(xiàn)。《圣濟(jì)總錄》強(qiáng)調(diào)脾虛生痰，列有“痰飲統(tǒng)論”曰：“三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端。古方論飲病有四：即痰飲、懸飲、溢飲、支飲也?！嗉丛焕涮?。熱多即曰熱痰，病雖多端，悉由三焦不調(diào)，氣道痞澀而生病焉。”承《太平圣惠方》論痰癖曰：“痰癖之病，由三焦氣不升降，水飲停滯，流于脅下，寒氣乘之，則令脅肋堅(jiān)脹，按之有水聲，有時(shí)而痛?！痹S叔微《普濟(jì)本事方》最早論歷節(jié)與痰有關(guān)：“此病多胸膈生痰?！标愌浴度驑O一病證方論》論述痰飲總的病機(jī)為：“人之有痰飲病者，由榮衛(wèi)不清，氣血敗濁，凝結(jié)而成也?！痹凇疤碉嬜C論”中曰：“所謂四飲者，即懸飲、溢飲、支飲、痰飲是也?！辈⑹紫忍岢觯骸巴庥兄э嬜鞅??！北缓笫赖尼t(yī)家發(fā)展為痰濁致痹說。如《濟(jì)生方》隨其說：“外有支飲亦令人痹?！薄秼D人大全良方》首論痰致臂痛，《丹溪摘玄》《證治準(zhǔn)繩》《東醫(yī)寶鑒》等多從其說。朱丹溪《丹溪心法》明確提出痰導(dǎo)致痹痛：“四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證，大率有痰……?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》從之。《普濟(jì)方》并認(rèn)為嗜酒者多痰致痹，《醫(yī)學(xué)六要》從之。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》承丹溪曰：“肥人多是濕與痰飲，流注經(jīng)絡(luò)，脈多滑?！眳菎嫛夺t(yī)方考》曰：“或問濕痰瘀血，何以辨之？余曰：肢節(jié)沉重者是濕痰，晚間病重者是瘀血?！薄秹凼辣Ｔ窂闹?。龔?fù)①t《萬病回春》曰：“凡骨節(jié)疼痛，如寒熱發(fā)腫塊者，是濕痰流注經(jīng)絡(luò)?！蓖蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“痛痹，有風(fēng)、有濕、有痰、有火、有血虛、有瘀血。診其脈，……滑者痰也?！鼻濉び鞑夺t(yī)門法律》曰：“痰因于火，有熱無寒；飲因于濕，有熱有寒……人身熱郁于內(nèi)，氣血凝滯，蒸其津液，結(jié)而為痰，皆火之變現(xiàn)也?！薄蹲C治匯補(bǔ)》引丹溪言：“肥人多風(fēng)濕生痰，流注經(jīng)絡(luò)?！睆堣础稄埵厢t(yī)通》中論述痰致肢體痛的表現(xiàn)較多?！峨s病源流犀燭》曰：“更有支飲，夫支飲本痰飲中癥，此則兼有痹病，……其原由受三氣兼挾痰涎宿飲，故手足麻痹，臂痛不舉?！辈⒄J(rèn)為麻木由痰所致，曰：“夫痰本不能作麻，為風(fēng)所吹，如波浪沸騰而起，陰陽失運(yùn)行之柄，安得不麻?！绷肢樓佟额愖C治裁》曰：“痹久必有痰濕敗血淤滯經(jīng)絡(luò)。”日本丹波元堅(jiān)《雜病廣要》論述痰致痹多為項(xiàng)腫臂痛。清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“夫痰飲既已竄入經(jīng)絡(luò)，斷不能復(fù)化精微，從此敗痰流注，久郁腐壞，而癰痿、癱緩、痹痛、偏枯不遂之根基此矣?！爆F(xiàn)代陳伯勤認(rèn)為：“百病皆因痰作祟，痹證日久，濕變?yōu)樘担盗絷P(guān)節(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，則關(guān)節(jié)腫大，活動(dòng)受限，甚則疼痛麻木，不能屈伸，歷時(shí)較長，反復(fù)發(fā)作，骨節(jié)變形?！敝炝即赫J(rèn)為：“濕停為痰，飲停為瘀?！薄吨袊L(fēng)濕病學(xué)》將痰濁痹分為痰濁痹、痰飲痹等。

5 痰濁痹的臨床意義

對(duì)于痰濁痹，古籍文獻(xiàn)中無確切病名能全面概括本病。筆者認(rèn)為痰濁痹的提出具有以下臨床意義：①補(bǔ)充了《黃帝內(nèi)經(jīng)》和歷代醫(yī)家所論不足。歷代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到痰飲與痹病關(guān)系密切。如《金匱要略》《諸病源候論》論“痰飲”就有肢體疼痛等痹病癥狀?！镀諠?jì)本事方》論歷節(jié)曰：“此病多胸膈生痰?！薄度驑O一病證方論》則首先提出“支飲作痹”等。認(rèn)識(shí)到痰濁凝滯不通可致痹。朱丹溪明確了“痰”在痹病中的重要意義，強(qiáng)調(diào)了痰濁致痹。婁多峰在前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，通過長期臨床實(shí)踐提出痰濁可為痹病的獨(dú)立病因，并可形成以痰濁痹阻為主要表現(xiàn)的痰濁痹（痰痹）。痰濁痹的提出，補(bǔ)充了歷代醫(yī)家對(duì)痹病所論之不足，發(fā)展了中醫(yī)痹病理論。②解決了臨床實(shí)際問題：痰濁痹的提出，解決了中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)中多年未決的臨床問題。自此，從證候?qū)W角度已經(jīng)有了正虛痹、邪實(shí)痹、痰瘀痹三種，統(tǒng)稱為“三因三候痹”，代表著痹病證候?qū)W分類的完善和發(fā)展[3]，也進(jìn)一步豐富和發(fā)展了中醫(yī)風(fēng)濕病的病種。痰濁痹，其病名容易理解，治療目標(biāo)明確，便于確定治療方法，能明顯提高療效。因此，痰濁痹的提出具有重要的臨床意義。

6 痰濁痹相關(guān)問題

6.1 痰濁痹與濕痹 兩者都可以濕邪為病因，都有關(guān)節(jié)腫脹、重著、麻木和病程較長等特征。痰濁痹除上述特征外，還可見局部痰核腫塊、頭暈?zāi)垦?、泛惡痰涎、咳嗽、胸悶、痰多、嗜臥等，多見于痹病中晚期；濕痹除以上見證外，可見肢體困重等濕邪致病特點(diǎn)，無痰濁見證，多見于痹病早中期[10]；但濕痹若進(jìn)一步發(fā)展可為痰濁痹。

6.2 痰濁痹與瘀血痹 兩者均多見于痹病中晚期，或頑固性痹病，以痛處拒按，甚則關(guān)節(jié)畸形為特征。但瘀血痹以瘀血痹阻為主要病機(jī)，以肢體關(guān)節(jié)刺痛、腫脹，夜間為甚，肌膚有瘀斑、硬結(jié)為特征[11]；而痰濁痹以痰濁痹阻為主要病機(jī)，以肢體關(guān)節(jié)疼痛、麻木、腫脹、重著，有痰核結(jié)節(jié)，伴有胸悶痰多等為特點(diǎn)。由于痰濁、瘀血常相互為患，合而為痹，故治療時(shí)要相互兼顧。

7 痰濁痹的治療

7.1 痰濁痹的治療原則 痰濁痹治療以祛痰通絡(luò)為原則。祛痰則應(yīng)根據(jù)其病因、癥狀、病位區(qū)別對(duì)待，實(shí)證祛邪化痰為主，虛證扶正祛痰。明·方榖等《醫(yī)林繩墨》指出：“痰因火動(dòng)，宜以治火為先，痰因氣滯，宜以行氣為要，痰生于脾胃，宜以實(shí)脾行濕，痰隨氣結(jié)，宜以理氣消痰，痰郁于肺肝，宜開郁以行氣……大凡痰之為癥，熱痰則清之，濕痰則燥之，風(fēng)痰則散之，郁痰則開之，頑痰則軟之，食痰則消之，在上者吐之，在中者下之，在下者提之，如氣虛者，宜固元?dú)舛孢\(yùn)其痰。”通絡(luò)法則的運(yùn)用，除針對(duì)痰濁形成的原因選用相應(yīng)的藥物外，頑痰膠結(jié)者可選用蟲類剔痰藥物；同時(shí)重視活血藥的應(yīng)用。另外，消痰不忘補(bǔ)脾，如《圣濟(jì)總錄》所說：“補(bǔ)虛兼以助脾之藥，則痰自消矣?！?/p>

7.2 歷代醫(yī)家對(duì)痰濁痹的論治 唐·孫思邈《備急千金要方》用附子酒“治大風(fēng)冷痰癖脹滿諸痹”等?！短绞セ莘健酚媚鞠闵ⅰ爸翁雕?，心腹氣滯，攻于脅肋，疼痛”；《普濟(jì)方》從之?！妒?jì)總錄》有“補(bǔ)虛消痰”的治療原則，用枳殼丸“治痰癖，脅肋刺痛”，五飲丸“治痰癖脅痛”，玉粉丸“治痰癖，脅下硬痛，嘔吐痰飲”等。《普濟(jì)方》從之?！镀諠?jì)本事方》用牛蒡子散治“胸膈生痰，久則赤腫，附著肢節(jié)，久而不退，遂成厲風(fēng)”。宋代《太平惠民和劑局方》用小活絡(luò)丹治“經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血，腿臂間忽有一二點(diǎn)作痛”。《三因極一病癥方論》用“十棗湯治懸飲，咳唾引脅下痛；又治支飲，咳煩胸中痛”“大青龍湯治溢飲，身體疼重，汗不出，拘急痛”；控涎丹治“痰涎伏在心鬲上下，變?yōu)榇思病?。《婦人大全良方》從之。《婦人大全良方》用茯苓丸、控涎丹治療“脾氣虛弱，痰邪相搏，停伏中脘，以致臂內(nèi)筋脈攣急而痛”“臂痛牽引背胛，或輟或作，由榮衛(wèi)循行失度，痰滯經(jīng)絡(luò)，或似癱瘓，宜白芥子散”。金·張?jiān)亍稘嵐偶艺洹酚冒仔g(shù)茶治痰濕咳嗽、肢體沉重等?！稘?jì)生方》曰：“外有支飲亦令人痹，當(dāng)隨證施治?！庇密蜍邷沃э嫗楸?。《雜病源流犀燭》等后世醫(yī)家多從之。《應(yīng)驗(yàn)簡便良方》用子龍丸“治頸項(xiàng)、胸脅、背腰、筋骨牽引鉤痛，流走不定，手足冷木，氣脈不通，痰涎在胸膈上”?！痘钊朔健酚盟拿钌⒅巍皾裉碉L(fēng)痹，筋骨拘攣，氣虛體肥，經(jīng)絡(luò)酸麻疼痛”。元·朱震亨《丹溪心法》曰：“四肢百節(jié)走痛……因于痰者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術(shù)。”“若痰帶熱者，先以舟車丸，或?qū)?、神芎丸下伐，后以趁痛散服之?！庇谩翱叵训ぶ我簧砑皟擅{走痛，痰挾死血者”“如肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲，流注經(jīng)絡(luò)而痛，宜南星、半夏”“如倦怠無力而肢節(jié)痛，此是氣虛，兼有痰飲流注，宜參、術(shù)、星、半”；列有“治酒濕痰痛風(fēng)”方藥和“血?dú)馓撚刑怠蓖达L(fēng)醫(yī)案。忽思慧《飲膳正要》用茯苓酒治“肌肉沉重，麻木，身體肥胖，痰濕重而脾氣不足者”?！镀諠?jì)方》引《經(jīng)效濟(jì)世方》用靈脂丹治“支飲，手足或時(shí)少力，指節(jié)間疼，屈伸不快；或有痰食，甚則及于膝足，或麻或弱”。朝鮮金禮蒙《醫(yī)方類聚》引《醫(yī)林方》用祛痰丸治痰飲“流則一臂大痛，升則頭面昏眩，降則腰腳疼痛”。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》引丹溪言：“濕痰濁血流注為病，以其在下焦道路遠(yuǎn)，非烏附氣壯不能行，故用為引經(jīng)。”并用五積散（局方）“治寒濕及清痰流注經(jīng)絡(luò)，腰膝、背脅疼痛”。《醫(yī)部全錄》從之?！夺t(yī)學(xué)入門》詳細(xì)論治：“初起強(qiáng)硬作痛者，宜疏風(fēng)豁痰；……久病須分氣血虛實(shí)，痰瘀多少治之?！瓛短嫡撸肿惚月?，多睡眩暈，濟(jì)生茯苓湯，或二陳湯加竹瀝、姜汁?！闭J(rèn)為痛風(fēng)痰火風(fēng)濕全者，宜用古龍虎丹；“痰濕熱者，導(dǎo)水丸”。龔信《古今醫(yī)鑒》列有治“婦人濕痰流注，肩背臂腰脅疼痛”的方藥?！夺t(yī)方考》用趕痛湯治療“瘀血、濕痰畜于肢節(jié)之間而作痛者”?！度f病回春》用滋榮舒筋健步丸“治痰濕手足不便，血虛注下，筋軟不能行步兼痛者”?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“痰挾死血，丹溪控涎散?！敝我磺刑导驳幕硖禍骸啊吨该浴奋蜍咄柚沃须淞舴碉嫞弁措y舉，手足不得轉(zhuǎn)移，此治痰之第一方也?！薄皾裉嫡?，二陳湯加蒼、白術(shù)，少佐附子行經(jīng)?！魅艘钥鄤┯亢?，次與淡劑?！庇猛`仙、豬腰子治痰積。朝鮮許?！稏|醫(yī)寶鑒》用半夏芩術(shù)湯治痰飲臂痛?！秹凼辣Ｔ吩唬骸懊}洪大促緊者，肩背痛；沉而滑者，痰痛也，豁痰湯。”《醫(yī)門法律》提出：“濁痰不除，則三痹漫無寧宇也?！睆?qiáng)調(diào)“治痹方中，多兼用治痰之藥”?！侗孀C錄》用消塊止痛丹治“遍身生塊而痛，……乃濕痰結(jié)成者”；補(bǔ)正逐邪湯治“胸背、手足、腰脊?fàn)窟B，疼痛不定，或來或去，至頭重不可舉，痰唾稠粘”?！蹲C治匯補(bǔ)》對(duì)于痹病“初起強(qiáng)硬作痛，宜祛風(fēng)化痰，沉重者宜流濕行氣。久則須分氣血虛實(shí)，痰瘀多少治之”“上體宜祛風(fēng)豁痰，散熱微汗”。清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄》有治風(fēng)痰原則“風(fēng)盛者先治其風(fēng)，痰盛者先治其痰，相等則治風(fēng)兼治痰”；用滋腎舒筋健步丸治“痰濕手足不便，血虛筋骨軟弱”。蔣廷錫《醫(yī)部全錄》用二陳湯（《局方》）治療本病。顧世澄《瘍醫(yī)大全》用火龍膏藥治“肢節(jié)煩痛，濕痰流注作痛，不能行步”。《雜病源流犀燭》治療本病“豁痰開結(jié)”，用豁痰湯治痰痹；雙合湯治“有濕痰死血相并作麻木者”。俞根初《通俗傷寒論》用芥子竹瀝湯、蠲痛活絡(luò)丹治“痰注：濕痰挾瘀流注經(jīng)絡(luò)，致手足牽引，四肢麻木，骨節(jié)串疼，或腫而痛者”。程鵬程《急救廣生方》曰：“痰濕腫痛，水紅花、蘿卜、莢白、金鳳花、水龍骨、花椒、槐岑蒼術(shù)、金銀花，甘草（各等分），煎熏患處?！蔽淘濉夺t(yī)鈔類編》論治痹“大法宜順氣清痰”等?！峨s病廣要》用滾痰丸治一切遍身無故游走疼痛。吳尚先《理瀹駢文》中藥熏洗治“濕痰竄痛，白鳳仙、蒼術(shù)……煎洗”；用散陰膏治一切氣血痰凝滯，跌撲閃挫諸痛，濕痰流注等。沈明圭《痹證析微論》治痹強(qiáng)調(diào)“以降火清熱豁痰為主”。馬培之《馬培之醫(yī)案》用導(dǎo)痰湯“治濕痰攻注，背俞脊庀作痛，脈小滑者”；《三三醫(yī)書》從之。近代張壽頤《張山雷專輯》列有治痰濕阻絡(luò)、氣機(jī)不調(diào)之痹病的方藥。陳伯勤認(rèn)為本病“祛風(fēng)散寒除濕之劑大多無效，治當(dāng)從痰論治，痰除則痹可愈”，其多用小活絡(luò)丹或侯氏黑散祛痰治痹。朱良春十分推崇滌痰化瘀之法。路志正《痹病論治學(xué)》用參苓橘紅酒“治痹病氣虛痰阻證。肌肉麻痹，骨節(jié)疼痛”；薯蕷薤白粥治“脾虛不運(yùn)，痰濁內(nèi)生而導(dǎo)致的氣虛痰阻之痹病”。《中醫(yī)良藥良方》用天麻愈風(fēng)茶治療濕痰內(nèi)遏、夾風(fēng)上擾而致的肢體困重。近年來，人們對(duì)于一些頑固性痹病，多從痰進(jìn)行辨證論治。

8 痰濁痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

痰濁痹可見于多種痹病之中，痰濁多是在其他病因基礎(chǔ)上形成的，所以痰濁痹病情的輕重及預(yù)后，與原有痹病密切相關(guān)。若原有痹病病情重篤，則預(yù)后較差；反之則預(yù)后較好。但大多數(shù)的痰濁痹都有一個(gè)較長的病程，因此需要較長時(shí)間的治療，以使其趨于好轉(zhuǎn)或治愈。若失治誤治，或體質(zhì)較差，病久深入骨骱，預(yù)后較差。

9 結(jié) 語

痰濁痹其病位在肢體、關(guān)節(jié)、筋骨，與肺、脾（胃）、肝、腎等臟腑密切相關(guān)。病機(jī)特點(diǎn)是虛、邪、痰瘀，三者以痰較為突出，虛、邪兼存。痰濁痹阻是其基本病機(jī)。本病以實(shí)證為主，也有虛實(shí)夾雜之證。實(shí)以痰濁為主，兼見熱、濕、燥、寒、瘀及氣郁等不同；虛實(shí)夾雜乃痰濁與正虛并存，其虛可有氣虛、血虛、陰虛、陽虛的不同，也可相兼出現(xiàn)。其病因外與六淫之邪，內(nèi)與臟腑失調(diào)有關(guān)。痰濁痹多見于風(fēng)濕病的中晚期，痰濁較明顯，治療相對(duì)較為困難。痰濁痹的治療以祛痰通絡(luò)為原則。祛痰則應(yīng)根據(jù)所兼病邪及正虛的不同辨證論治。通絡(luò)的運(yùn)用要重視蟲類剔痰藥物及活血藥，另外要注意補(bǔ)脾。痰濁痹若堅(jiān)持長期正確治療，則趨于好轉(zhuǎn)或治愈；否則預(yù)后較差。因此，痰濁痹要及時(shí)積極正確治療，盡早控制病情。同時(shí)要注意綜合治療，重視調(diào)護(hù)，預(yù)防痰濁形成。另外，根據(jù)規(guī)范化研究，把風(fēng)濕?。ū圆。┳鳛橐患?jí)病名[12]，那么痰濁痹就是二級(jí)病名（三因三候痹）下面的三級(jí)病名。本文通過對(duì)歷代文獻(xiàn)的梳理，對(duì)痰濁痹的認(rèn)識(shí)更加系統(tǒng)化，便于更好地應(yīng)用于臨床。

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收稿日期：2017-04-15；修回日期：2017-05-29