脊髓損傷尿潴留病人膀胱功能訓練最佳證據(jù)的應用研究

金 環(huán)，喻姣花，袁飛駿，段征征，李 瑤

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脊髓損傷尿潴留病人膀胱功能訓練最佳證據(jù)的應用研究

金 環(huán)，喻姣花，袁飛駿，段征征，李 瑤

[目的]為脊髓損傷尿潴留病人實施膀胱功能訓練提供科學依據(jù)。[方法]參照澳大利亞JBI臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)的標準程序，比較證據(jù)應用前后骨科責任護士對標準執(zhí)行情況及入選脊髓損傷病人殘余尿量、恢復自主排尿時間、泌尿系感染例數(shù)。[結果]證據(jù)應用后護理人員對標準的執(zhí)行情況有所提高(P<0.01)，病人的膀胱功能較前有所恢復(P<0.01)，泌尿系感染例數(shù)減少(P<0.05)。[結論]對脊髓損傷尿潴留病人實施膀胱功能訓練的最佳證據(jù)應用，可提高脊髓損傷尿潴留病人的膀胱恢復功能，減少并發(fā)癥。

脊髓損傷；尿潴留；膀胱功能訓練；最佳證據(jù)；循證護理

脊髓損傷(spinal cord injury SCI)是指由于外界直接或間接因素導致全部或部分神經(jīng)元損傷和神經(jīng)干損傷，造成自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調，出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙、肌張力異常及病理反射等相應改變[1]。脊髓損傷多伴有神經(jīng)源性膀胱，病人均有不同程度的排尿功能障礙，甚至引起泌尿系感染、腎積水、膀胱高壓、慢性腎衰竭等并發(fā)癥，成為脊髓損傷病人晚期死亡的首要原因[2]。我院護理部于2015年1月起將膀胱功能訓練的最佳證據(jù)用于脊髓損傷病人，以期為神經(jīng)源性膀胱功能康復訓練提供科學依據(jù)，減少并發(fā)癥，提高病人生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取武漢市某三級甲等醫(yī)院骨科。①病人。證據(jù)應用前基線調查選取2015年1月1日—6月30日入院的52例脊髓損傷病人，入選標準：符合脊髓損傷伴截癱診斷標準；術后病情穩(wěn)定，無膀胱功能訓練禁忌證、并發(fā)癥；意識清楚，能夠表達自己的意見，知情同意者。排除標準：病情危重，需要大量輸液；有嚴重腎臟疾?。荒虻揽诠Ｗ?，尿道口損傷，具有膀胱功能訓練禁忌證的病人。其中男36例，女16例，年齡18歲～69歲(32.12歲±6.54歲)。證據(jù)應用后質量審查選取2015年7月1日—12月31日入院的64例脊髓損傷病人，入選及排除標準同證據(jù)應用前的標準，其中男42例，女22例，年齡21歲～65歲(29.35歲±7.63歲)。②護士。選取骨科病房26名責任護士，男2名，女24名，年齡22歲～36歲(28.16歲±4.32歲)，證據(jù)應用前未接受過證據(jù)轉化培訓。

1.2 最佳證據(jù)的應用方法 本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的最佳證據(jù)程序，使用臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)(Practical Application of Clinical Evidence System,PACES)進行證據(jù)應用前的基線審查、證據(jù)應用、證據(jù)應用后質量審查，以獲取最佳證據(jù)。

1.2.1 證據(jù)應用前的基線審查

1.2.1.1 確定審查問題 如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應用于脊髓損傷病人膀胱功能訓練的護理實踐中。

1.2.1.2 建立審查小組 審查小組由5位成員組成：項目負責人1人，接受過臨床證據(jù)應用項目的系統(tǒng)培訓，負責對組員進行培訓，進行方案的設計、調查工具的設計、資料的分析和報告撰寫；康復醫(yī)師1人，負責對責任護士功能訓練的培訓；護士1人，負責問卷的發(fā)放與統(tǒng)計；醫(yī)師2人，協(xié)助質量改進策略的實施。

1.2.1.3 獲取膀胱功能訓練的最新證據(jù) 將關鍵詞脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)、神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder)、診斷(diagnosis)、管理(management)、康復(rehabilitation)作為檢索詞，在“Springer”“Elsevier”“SCI”“萬方數(shù)據(jù)庫”“中國知網(wǎng)(CNKI)”以及“國家指南資源中心(National Guideline Clearinghouse，NGC)”等檢索脊髓損傷病人膀胱功能康復有關的指南,總結最佳實踐如下[3-7]：①不存在間歇導尿禁忌證，病情穩(wěn)定后及早進行間歇導尿(A級推薦)；②采用適合自身的行為訓練，并將其作為其他治療方法的輔助(B級推薦)；③在證實其安全前提，特殊情況下可選手法輔助排尿(C級推薦)；④促進病人對疾病知識、治療訓練方法的了解，提高病人的自我管理能力(A級推薦)；⑤對病人長期正確護理和規(guī)律隨訪，以達到最佳的生活質量(A級推薦)。

1.2.1.4 建立基于證據(jù)的審查標準 根據(jù)JBI證據(jù)級別推薦(2006版)：A級推薦，證據(jù)有效，可行性強；B級推薦，證據(jù)在一定程度上有效，建議應用；C級推薦，證據(jù)在一定程度上有效，可考慮應用其結果。采納上述5條證據(jù)，并將其轉化為審查標準。標準1：脊髓損傷穩(wěn)定期病人及早進行間歇導尿；標準2：病人自身功能允許或照顧者愿意參與訓練的脊髓損傷病人，無禁忌證者實施反射性排尿訓練；標準3：逼尿肌無反射性收縮病人，無禁忌證者采用Grede手法和Valsalva屏氣法排尿；標準4：病人知曉疾病相關知識、治療訓練方法、自我管理技術、并發(fā)癥的觀察；標準5：醫(yī)務人員對脊髓損傷病人進行終生隨訪，指導功能訓練。

1.2.1.5 確定適合審查標準的數(shù)據(jù)收集方法 ①現(xiàn)場觀察法：護理質控小組中的固定人員觀察護士及病人行為，是否進行間歇導尿、反射性排尿、手法輔助排尿、健康教育及出院隨訪(標準1～5)；②結果質量審核：病區(qū)護士長每天審查護士對間歇導尿、反射性排尿、手法輔助排尿、健康教育及出院隨訪的執(zhí)行正確性(標準1～5)；③調查問卷法：運用調查問卷，了解病人或照顧者對相關知識的知曉度，問卷共50個條目，100分，內容包括疾病相關知識、膀胱訓練方法、自我管理膀胱的方法、并發(fā)癥的觀察等(標準4)。

1.2.1.6 實施證據(jù)的基線調查 將2015年1月1日—6月30日在院的52例脊髓損傷病人及家屬、骨科26名護士納入基線審查，將審查結果輸入JBI臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)。

1.2.2 證據(jù)的臨床應用 審查小組組織5次質量改進小組會議，根據(jù)調查結果分析，討論將最佳證據(jù)應用于臨床實踐的障礙，提出解決方法。

1.2.2.1 持續(xù)監(jiān)測膀胱壓力，實施早期間歇導尿 基線調查顯示住院病人多數(shù)采用留置導尿，早期間歇導尿執(zhí)行率不高。實施對策：術后病人病情穩(wěn)定、無須大量輸液、飲水規(guī)律、無尿路感染情況下，早期實施間歇導尿。在導尿前1 d～2 d，責任護士教會病人按計劃飲水，飲水量限制在1 500 mL～2 000 mL，平均分配于06：00～20:00進行，每次不超過400 mL，入睡前3 h盡量避免飲水。根據(jù)簡易膀胱容量及壓力測評評估，每次導尿以不超過病人的最大安全容量為宜，每日導尿次數(shù)不超過6次，隨著殘余尿量的減少逐步延長導尿間隔時間，當每次殘余尿量<100 mL時，停止間歇導尿。為每例病人建立排尿日記記錄表，每次導尿前均讓病人自行排尿后再進行導尿和殘余尿量測量，記錄進水量、漏尿、自排尿量、導尿量、殘余尿量、24 h總尿量及時間[8]。

1.2.2.2 根據(jù)病人損傷部位實施膀胱功能訓練 基線調查顯示臨床護士在留置尿管期間對病人進行定期夾閉尿管的膀胱功能訓練，實施個性化膀胱訓練不高。采取措施：實施導尿前指導病人行個性化膀胱功能訓練。脊髓低級排尿中樞以上損傷，根據(jù)尿動力學檢查結果，顯示膀胱逼尿肌反射仍存在時采用誘發(fā)排尿反射訓練，尋找引起病人排尿反射的扳機點，輕叩恥骨上膀胱區(qū)、按摩大腿內側、扯拉陰毛，以刺激敏感點，促使病人反射性排尿[9]。若逼尿肌無反射性收縮，尿動力學顯示尿道壓力不高、膀胱內壓不高、腎功能正常、無膀胱—輸尿管反流及泌尿系感染的病人，增加Grede手法和Valsalva屏氣法排尿。Grede手法：囑病人放松盆底肌，護理人員用手掌觸摸膀胱，重疊雙手使用適度力量按摩膀胱，沿膀胱底部向膀胱體部進行環(huán)形方向按摩3 min～5 min，慢慢向恥骨后下方擠壓，程度由輕到重，直至排除尿液，在排尿后再加壓膀胱1次，將尿液盡量排空[10]。Valsalva屏氣法：讓病人身體前傾，快速呼吸3次或4次以延長屏氣，增加腹壓時作1次深呼吸，然后屏氣呼吸，向下用力做排便動作，反復間斷數(shù)次，直到尿液排出為止[11]。

1.2.2.3 對病人及照顧者實施個性化健康指導 基線調查顯示病人及照顧者相關知識知曉度不高。采取措施：采用病人大課堂、經(jīng)驗交流、一對一輔導等方式，指導病人及照顧者了解疾病相關知識，學會自我管理膀胱的方法，包括行為訓練、飲水計劃、按時記錄排尿日記、并發(fā)癥的觀察，護士定期評價病人自我管理能力。

1.2.2.4 對出院病人實施電話隨訪，給予個性化指導 基線調查顯示對病人出院隨訪執(zhí)行率不高。采取措施：病人出院后1周隨訪1次，3個月內每月1次，3個月后每季度1次，6個月后每半年1次，主管醫(yī)生和責任護士一同根據(jù)病人住院期間的各項信息的登記，完成出院病人的初次電話回訪，了解病人是否正確實施間歇導尿、飲水計劃執(zhí)行情況、殘余尿量監(jiān)測、并發(fā)癥管理、堅持膀胱訓練的情況、排尿日記的記錄，及時給予指導和督促。

1.2.3 證據(jù)應用后審查 經(jīng)過6個月的證據(jù)應用，實踐改革措施，于2015年7月1日—2015年12月31日對64例脊髓損傷病人、骨科26名護士再次進行膀胱功能訓練實踐的質量審查，將審查結果輸入JBI的臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)。

1.3 評價方法 ①質控小組成員及護士長觀察護士對膀胱功能訓練每條標準實施的情況，符合審查標準(是)計為“Y”，不符合(否)計為“N”，不適用計為“NA”。②證據(jù)應用前后殘余尿量、恢復自主排尿時間、泌尿系感染例數(shù)比較。殘余尿量：病人自行排尿后，立即插入導尿管引出膀胱內殘余的尿液，準確測量并記錄。自主排尿功能恢復時間：病人拔除尿管4 h～6 h后再次排尿1次后B超下的殘余尿量，如<100 mL為自主排尿恢復，≥100 mL為自主排尿功能未恢復，恢復時間自手術當天算起。泌尿系感染：病人術后至出院6個月內泌尿系感染例數(shù)，定期復查尿常規(guī)、中斷尿培養(yǎng)，若發(fā)現(xiàn)白細胞>10個/HP或尿培養(yǎng)(+)，有尿液渾濁、臭味或全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)等即診斷為泌尿系感染[1]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 證據(jù)應用前后5條標準的審查結果(見表1)

表1 證據(jù)應用前后護士5條標準的審查結果 人

2.2 證據(jù)應用前后病人殘余尿量、恢復自主排尿時間、泌尿系感染例數(shù)比較(見表2)

表2 證據(jù)應用前后病人殘留尿量、恢復自主排尿時間、泌尿系感染率比較

3 討論

循證護理是以“實證為基礎的護理”，是在護理病人過程中將個人的專業(yè)知識、現(xiàn)有的臨床科學研究證據(jù)與病人的價值和愿望結合起來進行綜合考慮，是20世紀末隨著循證醫(yī)學的發(fā)展而產(chǎn)生的新的護理理念。隨著護理學科的發(fā)展及護理模式的轉變，循證護理已廣泛應用于臨床護理工作。作為一種新的護理實踐活動，循證護理能真正體現(xiàn)整體護理以人為本的護理理念，規(guī)范護理人員的護理行為、工作方式及臨床思維方式，促使護理人員對實際工作中存在的問題能積極主動地查閱文獻、討論，制定出最適合病人的護理方案[11]，最大限度地滿足病人及家屬的需求。

脊髓損傷后膀胱的護理和功能訓練在整個康復過程中占有重要作用，在脊髓休克期間早期必須對膀胱施行正確的初始處理，進行恰當?shù)陌螂坠δ苡柧毢徒K生的隨訪關注，其目的不僅使其具有良好的尿液動力學性質，更能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質量。通過基線調查顯示，我院對脊髓損傷尿潴留病人采用的方法仍是以留置導尿為主，通過夾閉尿管進行膀胱功能訓練，導致留置尿管放置時間較長，引起尿路感染，反射性膀胱功能難以建立。本研究遵照JBI“最佳證據(jù)的臨床應用模式”,將目前最新的關于脊髓損傷尿潴留病人膀胱管理的指南、分級明確的證據(jù)總結引入臨床實踐，通過對護理人員的教育與培訓，規(guī)范膀胱功能訓練的行為，通過質量審查促進質量的持續(xù)改進，護理人員對標準的執(zhí)行情況有所提高(P<0.01)，病人的膀胱功能較前有所恢復(P<0.01)，泌尿系感染例數(shù)減少(P<0.05)。

循證是臨床護理的基礎，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、查閱文獻，以護理問題為出發(fā)點，將科研成果與臨床專業(yè)知識、經(jīng)驗、病人的需求相結合，使護士直接經(jīng)驗與問題經(jīng)驗在實踐中得到綜合應用，避免了護理工作的主觀性和盲目性，使護理活動有證可循、有據(jù)可依，豐富了護理人員的知識，提高了理論水平，確保了整體護理質量，進一步提高了專業(yè)性和技術性水平。循證護理的開展，促使護士尋求具有科學依據(jù)的護理實踐，指導和解決臨床實際問題，提高護理專業(yè)技術能力，為病人提供最有效、最合理的服務，從而達到最顯著的護理效果。

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(本文編輯李亞琴)

Application study on best evidence of bladder function training for patients with spinal cord injury complicated with urinary retention

Jin Huan，Yu Jiaohua，Yuan Feijun，etal

(Union Hospital，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430022 China)

金環(huán)，副主任護師，碩士研究生在讀，單位：430022，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院；喻姣花(通訊作者)、袁飛駿、段征征、李瑤單位：430022，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院。

信息 金環(huán)，喻姣花，袁飛駿，等.脊髓損傷尿潴留病人膀胱功能訓練最佳證據(jù)的應用研究[J].護理研究，2017，31(19)：2416-2418.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.037

1009-6493(2017)19-2416-03

2016-06-30；

2017-06-15)