老年膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療療效分析

何紅芳，杜四清

（1.池州職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，安徽 池州 247100；2.池州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 池州 247100）

老年膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療療效分析

何紅芳1，杜四清2

（1.池州職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，安徽 池州 247100；2.池州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 池州 247100）

目的 探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）治療老年膽總管結(jié)石的臨床療效。方法 選取我院2014年2月～2016年11月期間接診的行ERCP聯(lián)合EST治療的45例老年膽總管結(jié)石患者做為研究對(duì)象，設(shè)為觀察組，同時(shí)收集同期我院收治的45例行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的老年膽總管結(jié)石患者作為對(duì)照組。比較兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況、取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況以及手術(shù)前后膽紅素水平變化情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、黃疸消退時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。兩組取石成功率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。并發(fā)癥方面，觀察組感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，而高淀粉酶血癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素水平均較術(shù)前有明顯下降（P＜0.01），兩組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 ERCP聯(lián)合EST治療老年膽總管結(jié)石療效顯著，且安全性高，可作為老年膽總管結(jié)石有效的手術(shù)方式進(jìn)行推廣。

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影；內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)；膽總管結(jié)石；治療效果

膽總管結(jié)石臨床十分多見(jiàn)，發(fā)病率隨年齡的增加而逐漸上升，目前手術(shù)治療是其主要的治療手段。在手術(shù)方式的選擇上，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療盡管能有效解除梗阻，但手術(shù)引起的創(chuàng)傷大，老年患者較難耐受[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)及內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)被逐漸應(yīng)用于肝膽外科手術(shù)的治療中，其被證實(shí)能有效提高手術(shù)的療效及安全性，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。目前，治療膽總管結(jié)石的手術(shù)方法較多，經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）由于具有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛使用[2]。近年來(lái)，有專(zhuān)家指出ERCP聯(lián)合EST應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療中，有利于提高疾病的治愈率，促使患者正常生理功能的恢復(fù)，從而有利于改善患者的生存質(zhì)量，并能有效降低疾病的惡化率[3]。本研究通過(guò)回顧性分析我院近年來(lái)收治的分別行ERCP聯(lián)合EST與開(kāi)腹手術(shù)治療的老年膽總管結(jié)石患者的手術(shù)治療情況及手術(shù)療效，旨在探討微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)在老年膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取池州市人民醫(yī)院2014年2月～2016年11月期間接診的行ERCP聯(lián)合EST治療的45例老年膽總管結(jié)石患者做為研究對(duì)象，設(shè)為觀察組，同時(shí)收集同期我院收治的45例行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的老年膽總管結(jié)石患者作為對(duì)照組。所有患者均經(jīng)彩超、CT、MRCP檢查等確診為膽總管結(jié)石。并排除既往膽道手術(shù)史、復(fù)發(fā)患者。觀察組男25例，女20例，年齡60～85歲，平均（71.6±4.6）歲，結(jié)石大小7～24 mm，平均（14.8±3.6）mm。對(duì)照組男27例，女18例，年齡60～83歲，平均（70.8±5.5）歲，結(jié)石大小6～24 mm，平均（14.2±2.8）mm。兩組資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療

給予對(duì)照組患者常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療，即膽總管切開(kāi)取石+ T管引流術(shù)。觀察組采取ERCP聯(lián)合EST治療，經(jīng)口插入十二指腸鏡，經(jīng)食管、胃到達(dá)十二指腸降段，明確大乳頭位置，導(dǎo)絲引導(dǎo)下行膽管超選插管，成功后注入25%泛影葡胺造影劑，ERCP顯影，觀察膽總管結(jié)石的具體位置、數(shù)目、大小等以評(píng)估取石難度，內(nèi)鏡下于膽總管內(nèi)插入切開(kāi)刀，于11～12點(diǎn)鐘方向切開(kāi)乳頭括約肌，切開(kāi)長(zhǎng)度視結(jié)石、乳頭形態(tài)而定。對(duì)于泥沙樣結(jié)石或結(jié)石直徑＜1cm的結(jié)石，經(jīng)取石氣囊直接取出，1～1.5 cm直徑的結(jié)石經(jīng)取石網(wǎng)籃取出，＞1.5 cm的結(jié)石需碎石后取出，不能一次取凈者，行二次取石，術(shù)畢放置鼻膽引流管，第2日行鼻膽管造影。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、黃疸消退時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者的取石成功率與并發(fā)癥發(fā)生情況，其中取石成功是指術(shù)中結(jié)石成功取出，結(jié)石未取出為取石失敗。并發(fā)癥包括膽管炎、胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽漏、感染。（3）分別于手術(shù)前后檢測(cè)兩組患者的總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、黃疸消退時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）黃疸消退時(shí)間（d）肛門(mén)排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組4545.56±8.1212.45±5.262.58±0.372.42±0.758.52±0.62對(duì)照組45137.72±22.5644.23±11.483.73±0.524.56±0.9212.96±1.63 t 25.78416.88312.08812.09417.079 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 兩組患者取石成功率與并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組取石成功率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；并發(fā)癥方面，觀察組感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，而高淀粉酶血癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者取石成功率與并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.3 兩組手術(shù)前后膽紅素水平比較

兩組術(shù)后總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素水平均較術(shù)前有明顯下降（P＜0.01），兩組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后膽紅素水平比較（±s，μmol/L）

表3 兩組手術(shù)前后膽紅素水平比較（±s，μmol/L）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.01。

組別例數(shù)總膽紅素直接膽紅素間接膽紅素術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組4578.23±21.3422.45±8.45*35.22±18.758.85±4.51*37.13±22.4510.76±4.55*對(duì)照組4576.45±18.8524.34±10.82*36.11±19.869.07±5.87*36.65±20.1811.82±5.08* t 0.4190.9240.2190.1990.1071.043 P 0.6760.3580.8280.8420.9150.300

3 討 論

老年膽總管結(jié)石屬于消化系統(tǒng)常見(jiàn)病及多發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為右上腹絞痛，并伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等，鞏膜可見(jiàn)不同程度的黃染，因膽汁受到結(jié)石的阻塞易引起梗阻性黃疸。膽總管結(jié)石的病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，可繼發(fā)多種嚴(yán)重疾病，尤其是繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情十分兇險(xiǎn)，且進(jìn)展迅速，隨著膽管梗阻時(shí)間的延長(zhǎng)，膽道內(nèi)壓力逐漸增大，可引起肝損害或誘發(fā)菌血癥，病情嚴(yán)重者甚至可誘發(fā)多器官功能障礙，或?qū)е禄颊咚劳鯷4]。故采取有效的方式及時(shí)有效地取出結(jié)石、解除膽管梗阻具有重要意義，目前手術(shù)是其最主要的治療手段。開(kāi)腹手術(shù)留置T管是膽總管結(jié)石以往最常使用的手術(shù)方式，盡管結(jié)石清除率高，解除梗阻確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛重，易引起傷口感染，不利于術(shù)后機(jī)體的快速恢復(fù)[5]。本研究中，采用開(kāi)腹手術(shù)治療的對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、黃疸消退時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著高于觀察組。提示，ERCP聯(lián)合EST治療老年膽總管結(jié)石與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，有利于促進(jìn)術(shù)后患者機(jī)體的康復(fù)，縮短住院時(shí)間。但兩種手術(shù)方式的取石成功率比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示，ERCP聯(lián)合EST能取得與開(kāi)腹手術(shù)相似的手術(shù)療效。

ERCP是經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降部，在明確大乳頭位置后，選擇性插管并逆行注入造影劑，從而能清晰顯示出胰膽管結(jié)構(gòu)的一種造影技術(shù)。通過(guò)ERCP能清晰顯示膽道情況、膽道結(jié)石形狀、位置及數(shù)目等，是目前診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合EST，即在內(nèi)鏡引導(dǎo)與造影確認(rèn)下，切開(kāi)十二指腸乳頭括約肌，使十二指腸鏡能進(jìn)入到膽總管中并對(duì)結(jié)石進(jìn)行清除。ERCP聯(lián)合EST目前已成為膽總管結(jié)石的重要治療手段，并被臨床廣泛使用。本研究中，觀察組患者在行ERCP聯(lián)合EST治療后結(jié)石清除率略低于開(kāi)腹手術(shù)組，但兩組差異并無(wú)明顯差異，且兩組術(shù)后總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素水平均較術(shù)前有明顯下降，但兩組組間比較并無(wú)明顯差異。由此可見(jiàn)，ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石是切實(shí)有效的。另外，本研究通過(guò)對(duì)比兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況可見(jiàn)，觀察組術(shù)后感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，其原因主要與ERCP聯(lián)合EST取石術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷顯著減少密切相關(guān)。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，ERCP聯(lián)合EST取石術(shù)治療老年膽總管結(jié)石能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后恢復(fù)，且取石成功率高，并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 李作安,張建民,錢(qián)長(zhǎng)春,等.逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療單純膽總管結(jié)石的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(28):56-59.

[2] 唐萬(wàn)峰,依瑪木買(mǎi)買(mǎi)提江·阿布拉,王海久,等.膽總管結(jié)石患者的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)取石的效果研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2016,22(5):47-51.

[3] 竹建強(qiáng).ERCP聯(lián)合EST與剖腹取石術(shù)治療膽總管結(jié)石效果的對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2014,11(10):134-136.

[4] 潘 俊,董衛(wèi)國(guó),劉 敏,等.ERCP中SEST聯(lián)合EPBD對(duì)比單純EST對(duì)膽總管結(jié)石取石的臨床分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2015,24(3):341-343.

[5] 周 毅,郭學(xué)剛,林 濤,等.ERCP合并EST治療老年膽總管結(jié)石256例分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(1):18-21.

[6] 鄒 瑞,楊玉龍,祁春春,等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效對(duì)比研究[J].中華普通外科雜志,2014,29(11):857-859.

本文編輯：李新剛

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ISSN.2095-8242.2017.21.4033.02