微波消融在外傷性脾破裂保脾術(shù)中的應(yīng)用分析

王吉明 隆洪木 陳先鋒

·論著·

微波消融在外傷性脾破裂保脾術(shù)中的應(yīng)用分析

王吉明 隆洪木 陳先鋒

目的 分析微波消融在外傷性脾破裂保脾術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 外傷性脾破裂患者45例，術(shù)前CT評(píng)價(jià)及術(shù)中觀察可行保脾術(shù)，36例采用單純微波消融治療，9例采用微波消融加部分脾切除術(shù)。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較術(shù)前、術(shù)后3天、7天、14天患者外周血血小板的變化情況以評(píng)價(jià)脾功能。結(jié)果 圍手術(shù)期發(fā)生左側(cè)胸腔積液15例，脾窩積液伴感染1例，術(shù)后2～4天出現(xiàn)發(fā)熱12例，無術(shù)后再出血、血紅蛋白尿、胃腸漏、深靜脈血栓、胰漏并發(fā)癥，保留脾臟患者術(shù)后7天血小板計(jì)數(shù)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，術(shù)后3天及14天血小板計(jì)數(shù)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，出院隨訪2個(gè)月，均無死亡病例，術(shù)后1～2個(gè)月CT掃描及B超檢查提示殘脾顯像良好，未見門靜脈血栓。結(jié)論 微波消融保脾治療是一種安全、有效的保脾方法，能擴(kuò)大保脾適應(yīng)證。

微波消融； 外傷性脾破裂； 保脾手術(shù)

脾臟外傷在腹部閉合性損傷最常見，手術(shù)方式多采用單純脾臟切除。隨著對(duì)脾臟解剖及生理功能的認(rèn)識(shí)，逐步形成了保脾共識(shí)，保脾手術(shù)呈現(xiàn)出多樣化和微創(chuàng)化的趨勢(shì)[1]。脾臟組織脆弱，容易出血，保脾手術(shù)在臨床應(yīng)用受到限制。如何進(jìn)行合理的保脾術(shù)仍是棘手問題，射頻及微波等物理凝固治療使這個(gè)問題有了改觀，射頻消融輔助保脾術(shù)治療外傷性脾破裂已有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，微波消融治療脾臟外傷已經(jīng)在豬脾臟進(jìn)行可行性研究[3-4]。我們將微波消融技術(shù)應(yīng)用于外傷性脾破裂保脾術(shù)，成功治療45例?，F(xiàn)將結(jié)果分析如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年6月～2015年6月我院肝膽外科收治外傷性脾破裂患者45例，其中男29例，女16例，年齡3～68歲，平均年齡38歲。受傷至就診時(shí)間1～36小時(shí)。受傷原因：車禍傷31例，高處墜落傷8例，重物擊打傷3例，刀刺傷3例。合并肋骨骨折20例，肺挫傷15例，胰腺挫傷8例，肝破裂8例，四肢骨折11例，腎挫傷7例，輕型顱腦損傷6例。術(shù)前所有患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score，ISS)≤16分。入院前均行CT檢查，入院時(shí)行腹腔穿刺抽出不凝血，術(shù)前根據(jù)CT資料評(píng)定脾臟損傷程度，評(píng)價(jià)保脾可行性。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾臟外科學(xué)組制訂的脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[5]，Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)8例。

二、方法

1.手術(shù)方法：在全麻下取平臥位，左肋緣下或經(jīng)左側(cè)腹直肌切口入腹，術(shù)中探查明確有保脾條件后，對(duì)于Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)脾破裂患者，出血量不多，脾臟裂口表淺或位于下極、膈面等易暴露位置時(shí)，可不必游離脾臟，保護(hù)好周圍臟器，直接使用微波針插入破裂處或裂口邊緣約0.5 cm處，接通微波機(jī)器進(jìn)行固化止血(圖1)。脾破裂Ⅲ級(jí)者，暫時(shí)阻斷脾蒂控制出血，一次阻斷脾門時(shí)間最好不超過30分鐘[6]，必要時(shí)分別游離結(jié)扎脾周韌帶，外翻、充分暴露脾臟，視術(shù)中情況決定是否行脾臟部分切除。Ⅱ、Ⅲ級(jí)脾破裂患者優(yōu)選雙針消融，間隔約2 cm。若破裂傷傷及脾門處，脾臟上級(jí)完整，可結(jié)扎脾門血管，脾臟缺血區(qū)附近多次進(jìn)針消融，消融后切除失活脾組織，保留脾上級(jí)。脾臟碎裂嚴(yán)重或葉、段血管受損，可行脾部分切除術(shù)，短時(shí)間阻斷脾門，減少出血，在切除線處應(yīng)用雙微波針進(jìn)行消融，切除失活脾臟(圖2)。合并其他臟器損傷時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助臺(tái)上治療。通常應(yīng)用功率70 W，雙針消融，針距約2 cm。

2.術(shù)后觀察隨訪指標(biāo)：術(shù)后觀察有無發(fā)熱、胸腔積液、血紅蛋白尿、腹腔內(nèi)出血、深靜脈血栓、脾窩積液、胃腸漏、胰漏等并發(fā)癥。術(shù)后1～2個(gè)月復(fù)查腹部彩超或CT。術(shù)前、術(shù)后3天、7天、14天查患者外周血血小板的變化情況，以評(píng)價(jià)脾功能。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.圍手術(shù)期情況：45例患者均保脾成功，單純微波消融治療36例，微波消融加脾臟部分切除術(shù)9例，所有患者保留脾臟體積均在40%以上。手術(shù)時(shí)間90～153分鐘，平均手術(shù)時(shí)間(118.2±11.0)分鐘。術(shù)中微波消融時(shí)間10～40分鐘，平均(23.5±3.2)分鐘，術(shù)中出血量約50～500 ml，平均(150.1±26.3)ml，積血約500～1300 ml，平均(900.3±65.2)ml，出血量>20%血容量，紅細(xì)胞壓積<30%給予輸血治療。平均住院9天，因合并傷必要時(shí)轉(zhuǎn)其他科治療。有肋骨骨折者發(fā)生左側(cè)胸腔積液15例，較多者給予胸腔穿刺置管引流，脾窩積液伴感染1例，給予CT引導(dǎo)下穿刺引流后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后2～4天出現(xiàn)發(fā)熱12例，體溫波動(dòng)在38.0～39.2℃，無術(shù)后再出血、血紅蛋白尿、胃腸漏、深靜脈血栓、胰漏等并發(fā)癥。

2.術(shù)后血小板變化情況：術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，血小板均在正常范圍，消融或切除脾臟超過30%者術(shù)后7天血小板較術(shù)前升高，當(dāng)血小板>350×109時(shí)給予口服阿司匹林抗凝治療，術(shù)后常規(guī)活血治療。全部患者在術(shù)后半月內(nèi)恢復(fù)正常。所有患者術(shù)前、術(shù)后3天、7天、14天查血常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板變化。術(shù)后7天血小板計(jì)數(shù)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)，術(shù)后3天及14天血小板計(jì)數(shù)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見表1。

3.術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪至少2個(gè)月，無死亡患者。45例保留脾臟的患者出院后1～2個(gè)月復(fù)查腹部彩超或CT脾臟均恢復(fù)良好，CT檢查提示脾臟為低密度區(qū)，不強(qiáng)化，無脾周積液，彩超檢查未見門靜脈系統(tǒng)血栓。1例術(shù)前、術(shù)后隨訪CT比較見圖3、圖4。

討 論

微波治療儀通常由發(fā)生器、天線及同軸電纜構(gòu)成，微波由發(fā)生器磁控管內(nèi)發(fā)出，并通過同軸電纜轉(zhuǎn)運(yùn)至天線而傳輸?shù)侥康牡?。將微波天線(微波針)直接插入組織，組織內(nèi)的極性分子及離子在微波場(chǎng)的作用下高速運(yùn)動(dòng)，互相摩擦快速產(chǎn)熱，使組織凝固壞死，達(dá)到破壞組織及閉塞血管的目的。微波消融相對(duì)射頻消融具有升高溫度快、熱效率高、止血效果好及凝血管能力強(qiáng)等特點(diǎn)[7]，在脾臟組織消融中具有優(yōu)勢(shì)，減少脾臟縫合的時(shí)間和難度，并成為脾臟疾病中具有較好前景的治療方法[8]。

圖1 微波針消融 圖2 微波消融創(chuàng)面 圖3 術(shù)前脾破裂 圖4 微波消融保脾術(shù)后

表1 保脾成功病例血小板變化 (×109)

注：血小板正常值：(120～350)×109

平掃CT評(píng)估脾臟損傷程度有局限性，損傷越重，裂口變化越多，出血越多，術(shù)中病情變化快，術(shù)前不易準(zhǔn)確評(píng)估保脾術(shù)成功率，需術(shù)中再評(píng)估。充分暴露脾臟，根據(jù)破裂級(jí)別、位置、裂口的形態(tài)等再次確認(rèn)脾破裂程度及分級(jí)，修訂手術(shù)方案。一般認(rèn)為至少要保留脾臟組織的1/3方能維持脾臟功能[9]。術(shù)中顯露脾臟特別重要，建議適當(dāng)延長(zhǎng)切口，仔細(xì)分離脾臟周圍粘連，脾窩放置濕紗布?jí)|于脾臟充分顯露。消融中可用生理鹽水局部降溫，并且應(yīng)用濕紗布?jí)|保護(hù)好鄰近器官，避免鄰近器官損傷。

微波消融保脾手術(shù)擴(kuò)大了保脾手術(shù)適用范圍。有研究認(rèn)為，對(duì)于年齡>60歲者，脾臟血管硬化、凝血功能差，不適合保脾手術(shù)[10]。微波消融的止血能力使年齡不再受到限制。微波消融保脾手術(shù)中的適應(yīng)證比傳統(tǒng)方式更寬，可歸納為以下幾點(diǎn)：(1)只要?dú)埩羝⑴K條件良好，各年齡段患者均可保脾；(2)術(shù)中生命體征基本穩(wěn)定，能及時(shí)控制活動(dòng)性出血，休克能糾正，允許微波消融操作；(3)能夠保證血供良好的殘留脾臟超過30%。微波保脾手術(shù)對(duì)于不好顯露患者可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加出血量，對(duì)嚴(yán)重的脾外傷出血兇猛危及生命，明顯脾功能亢進(jìn)，合并多臟器嚴(yán)重?fù)p傷，即簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分某一部位評(píng)分≥4分患者，應(yīng)果斷行脾臟切除術(shù)。合并腹腔空腔臟器破裂、病理性脾破裂患者，根據(jù)術(shù)中情況而定。保脾手術(shù)首先要遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則，針對(duì)幼兒力爭(zhēng)保脾，因?yàn)橛變浩⑴K切除后發(fā)生兇險(xiǎn)性暴發(fā)性感染幾率較高[11]。

微波消融保脾的并發(fā)癥主要有：(1)胸腔積液：主要是合并肋骨骨折、肺挫傷、肺部感染、低蛋白血癥等，尤其老年患者，少量積液保守治療后可吸收，中大量積液需行胸腔穿刺置管引流。(2)發(fā)熱：一般為中度發(fā)熱，持續(xù)時(shí)間較短，主要為多發(fā)傷患者，與創(chuàng)傷、應(yīng)激、肺部感染有關(guān)，1例患者術(shù)中消融不徹底，術(shù)后脾窩積液感染，CT引導(dǎo)下穿刺引流治愈。微波消融脾臟組織后脫水碳化，不易形成感染，與開展該技術(shù)早期應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。(3)出血：本組病例術(shù)后無再次出血，表明微波消融效果確切。(4)血紅蛋白尿：脾臟受熱固化后破壞脾竇及血管的紅細(xì)胞，使裂解后的血紅蛋白大量經(jīng)腎臟排泄出現(xiàn)血紅蛋白尿，嚴(yán)重者堵塞腎小管而引起腎功能衰竭。(5)血小板升高及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：脾臟微波消融后，殘留脾臟對(duì)血小板破壞減少，可引起血小板升高，血小板升高程度與消融脾臟體積相關(guān)。本組病例血小板均未超過500×109?；颊咝g(shù)后長(zhǎng)期臥床、多發(fā)傷等因素容易形成雙下肢深靜脈及門靜脈血栓。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后約7天血小板升高患者均與消融范圍偏大有關(guān)，7天達(dá)高峰，2周內(nèi)恢復(fù)正常。與全脾切除比較，升高峰值及持續(xù)時(shí)間都明顯降低。

微波消融保脾治療不同于傳統(tǒng)保脾手術(shù)，是一種效率高、安全、療效可靠的保脾方法，保留了正常脾臟功能，具有術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等特點(diǎn)。

[1] 羅光輝，丁自海，李忠華，等.脾臟血管的應(yīng)用解剖研究進(jìn)展與保脾治療現(xiàn)狀[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(2)：256-259.

[2] 葛明剛，張偉.射頻消融輔助保脾的療效[J].中華消化外科雜志，2013，12(7)：531-533.

[3] 徐彬，周寧明，曹偉田.超聲引導(dǎo)下冷循環(huán)微波消融治療脾外傷的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(1)：69-71.

[4] Gao F，Gu YK，Shen YX，et al.Experimental study of destruction to porcine spleen in vivo by microwave ablation [J].World J Gastroenterol，2011，45(17)：5014-5020.

[5] 陳汝福.脾臟手術(shù)的分級(jí)與臨床意義[J].臨床外科雜志，2010，18(6)：367-369.

[6] 吳涯昆，龔建平，張偉.射頻消融在脾破裂保脾術(shù)中的應(yīng)用探討[J].中華普通外科雜志，2013，28(6)：470-472.

[7] Brace CL.Microwave ablation technology：what every user should know[J].Curr Probl Diagn Radiol，2009，38(2)：61-67.

[8] Gao Y，Wang Y，Duan Y，et al.915 MHz Microwave ablation with high output power in in vivo porcine spleens[J].EurJ Radiol，2010，75(1)：87-90.

[9] Asensio EL，lmpez TG，Guerrero MII，et al.Radiofrequency ablation of a hepatic neoplasm in a patient with an abdominal pacemaker[J].Cardio J，2009，16(3)：264-268.

[10]曾鵬飛.射頻消融治療外傷性脾破裂17 例[J].中國(guó)藥業(yè)，2012，21(19)：100.

[11]張?zhí)粕?小兒外傷性脾破裂的保脾治療[J].山東醫(yī)藥，2013，53(16)：46-47.

(本文編輯：彭波)

Application research of microwave ablation in spleen-preserving surgery in treament of patients with traumatic rupture

WANGJiming，LONGHongmu，CHENXianfeng.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，F(xiàn)ulingCentralHospital，Chongqing408000，China)

Objective To evalute the indication and clinical application value of microwave ablation in spleen-preserving surgery in treament of patients with traumatic rupture.Methods The clinical data of 45 patients with traumatic splenic rupture were retrospectively analyzed.Spleen preserving surgery was feasible by preoperative CT evaluation and intraoperative observation.36 patients

simply microwave ablation，and 9 cases received microwave ablation assisted partial splenectomy.Postoperative complications were observed，and the changes of platelet in peripheral blood were detected before and after operation in the 3 th，7th，14th day to evaluate the function of spleen.Results 15 patient was complicated with left pleural effusion，1 patient was complicated with splenic fossa fluid associated with infection.During the follow-up of at least 2 months，No patients had postoperative bleeding，hemoglobinuria，gastrointestinal leak，deep vein thrombosis and pancreatic leak complications，no deaths.Seven days after microwave ablation spleen-preserving surgery，blood platelet count were significantly higher than the levels before the operation (P<0.05)in spleen-preserving patients.Platelets were no statistically significant after operation in the 3 th，14thday compared with the preoperative(P>0.05).The CT scan and the ultrasonic examination that reviewed after operation in the 30-60th day showed good in spleen imaging in spleen-preserving patients，No patients had portal vein thrombosis.Conclusion Microwave ablation spleen-preserving surgery in the treatment of partial traumatic splenic rupture will be a safe and effective operation which could expand the spleen-preserving indication and be used in clinical practice.

microwave ablation； traumatic splenic rupture； spleen-preserving surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.015

408000 重慶涪陵，涪陵中心醫(yī)院肝膽外科

隆洪木，Email：long-0418@163.com

2016-05-08)