子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防疤痕妊娠清宮大出血的臨床價(jià)值

朱志韜孫志先祖茂衡石國(guó)富楊波

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防疤痕妊娠清宮大出血的臨床價(jià)值

朱志韜1孫志先1祖茂衡2石國(guó)富1楊波1

目的： 探討經(jīng)皮子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠（CSP）清宮術(shù)中大出血的臨床價(jià)值。方法： 選取2013年1月—2015年12月連云港市第二人民醫(yī)院及連云港市婦幼保健院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者20例，采用UAE栓塞子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端，分析治療后臨床效果改善情況。結(jié)果： 20例CSP患者全部栓塞成功，栓塞后48～72 h行清宮術(shù)，清宮過(guò)程順利，術(shù)中出血量約30～150 mL，均未出現(xiàn)大出血，術(shù)后病理均見絨毛組織。β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值降至正常時(shí)間為10～29 d，平均(16.7±4.5)d。隨訪3～6個(gè)月無(wú)再次大出血。結(jié)論 UAE是一種能有效預(yù)防CSP清宮術(shù)大出血的方法，操作方便，療效明確，值得臨床推廣。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)； 剖宮產(chǎn)術(shù)后； 疤痕妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于子宮下段既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位妊娠，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮大出血甚至患者死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期潛在嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)比例的不斷增加以及診斷水平的提高，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率也逐年升高。CSP的傳統(tǒng)治療方法多為手術(shù)治療或藥物治療，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）被開始應(yīng)用于治療CSP并取得了較好療效[1-3]。本文回顧性分析20例CSP患者行UAE治療的情況，臨床效果良好，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2013年1月—2015年12月連云港市第二人民醫(yī)院及連云港市婦幼保健院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者20例，年齡24～35歲，平均(29.10±4.85)歲。平均孕次(3.20±1.05)次，平均產(chǎn)次(1.51±0.23)次。20例患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，其中4例有2次剖宮產(chǎn)史。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間13個(gè)月～9年，平均(3.62±0.35)年。20例中17例有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間45～60 d，3例有不規(guī)則少量陰道出血20余天。婦科檢查示宮體大小正常16例，增大4例。超聲檢查示14例子宮下壁前段剖宮產(chǎn)切口處可見胚囊，6例為子宮切口處類圓形混合性低回聲包塊；其中4例可見胚芽及原始心管搏動(dòng)。胚囊或混合回聲包塊均有不同程度侵入子宮切口處肌層，彩色多普勒血流成像（CDFI）提示病灶周圍子宮肌層血流豐富。術(shù)前的血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值為150.5～135 763 U/L，平均（27 456.8±6 845.2）U/L。

二、治療方法

患者入院后，均肌注甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）50 mg/m2，后經(jīng)術(shù)前談話，確認(rèn)行UAE治療(用藥3 d后)。造影設(shè)備為西門子AXIOM-Artis平板DSA?；颊哐雠P于DSA手術(shù)臺(tái)，于右側(cè)股動(dòng)脈處常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘后，引入5F RUC導(dǎo)管，分別選擇插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，采用MARK Ⅴ高壓注射器造影明確子宮動(dòng)脈開口位置，分別超選擇插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，再次造影了解病灶的血供和子宮動(dòng)脈與其他動(dòng)脈有無(wú)潛在交通支及有無(wú)動(dòng)靜脈瘺，對(duì)比劑速率2 ml/s、總量8 ml。用明膠海綿顆粒（1 mm×1 mm×1 mm）栓塞子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端，“冒煙”觀察子宮動(dòng)脈血流變緩慢，再用明膠海綿條（1 mm×10 mm）栓塞子宮動(dòng)脈近端，造影示雙側(cè)子宮動(dòng)脈分支消失，即代表栓塞完全。

結(jié) 果

一、造影表現(xiàn)

20例患者均行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，造影表現(xiàn)主要為子宮動(dòng)脈明顯增粗、扭曲、走行紊亂（圖1、2），對(duì)比劑局灶性濃染2例，均未見明顯造影劑外溢。后均行雙側(cè)UAE，栓塞后復(fù)查雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，示血流明顯減慢并有造影劑返流，子宮動(dòng)脈分支消失（圖3、4）。

二、治療結(jié)果

栓塞后48～72 h行清宮術(shù)，清宮過(guò)程順利，術(shù)中出血量約30～150 mL，均未出現(xiàn)大出血，術(shù)后病理均見絨毛組織。β-HCG值降至正常時(shí)間為10～29 d，平均(16.7±4.5)d。14例患者40余天月經(jīng)恢復(fù)正常，6例2個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)正常，隨訪3～6月，所有患者均未出現(xiàn)卵巢早衰或繼發(fā)性閉經(jīng)等現(xiàn)象。

圖1 左側(cè)子宮動(dòng)脈造影

圖2 右側(cè)子宮動(dòng)脈造影

圖3 左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后

圖4 右側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后

三、并發(fā)癥

所有患者均有不同程度下腹部疼痛，其中3例出現(xiàn)低熱，3例出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)。以上并發(fā)癥對(duì)癥處理2～5 d后均消失，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

一、CSP的常規(guī)治療

CSP是剖宮產(chǎn)較為少見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，國(guó)外學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率約為1/2216～1/1800[4-5]，而國(guó)內(nèi)尚無(wú)該病確切發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)報(bào)道。因妊娠部位以疤痕結(jié)締組織為主，肌層菲薄，極難靠肌層收縮止血，當(dāng)孕囊或胎盤剝離時(shí)，可導(dǎo)致切口部位破裂，出現(xiàn)難以控制的大出血，又因該處妊娠胚胎不可能正常妊娠至足月，故該病明確診斷后均應(yīng)終止妊娠[6]。目前尚無(wú)規(guī)范化統(tǒng)一治療方案出臺(tái)。治療原則主要是殺死胚胎、排出孕囊、保留患者生育功能。CSP的治療是臨床主要的棘手問(wèn)題，常見的治療手段包括經(jīng)腹及腹腔鏡切除子宮、經(jīng)腹及腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術(shù)加子宮修復(fù)整形術(shù)、宮腔鏡下瘢痕切口妊娠病灶切除術(shù)和保守治療、全身性或局部藥物殺胚治療后再行清宮術(shù)等[7]，清宮雖為清除病灶最直接的方法，但可能會(huì)穿透脆弱的疤痕層，而且由于缺乏肌層，創(chuàng)傷部位的血管不易收縮，易導(dǎo)致子宮穿孔、大出血的風(fēng)險(xiǎn)，危及生命。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。而CSP患者的手術(shù)治療已較少選擇，一般僅用在發(fā)生子宮破裂和急性大出血時(shí)[6]。

二、CSP的介入治療

隨診介入放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展，UAE自1979年首次應(yīng)用于治療產(chǎn)后大出血以來(lái)，已經(jīng)在治療婦科出血疾病中取代外科手術(shù)，成為首選療法[8]。CSP因子宮疤痕處血流主要來(lái)自從骼內(nèi)動(dòng)脈的臟支發(fā)出的子宮動(dòng)脈，故暫時(shí)性阻斷子宮動(dòng)脈的血供即可預(yù)防清宮術(shù)時(shí)宮峽部血管損傷所致的陰道大出血，栓塞子宮動(dòng)脈的同時(shí)還可經(jīng)子宮動(dòng)脈注射小劑量MTX促進(jìn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞的壞死，本組病例在入院后即經(jīng)靜脈全身應(yīng)用了MTX，故介入術(shù)中未注射MTX。

對(duì)于栓塞劑，我們?nèi)窟x用明膠海綿，主要基于以下原因：①明膠海綿是一種中效栓塞劑，能暫時(shí)阻斷子宮的大部分血供，在1～3周能被自動(dòng)吸收，一般不會(huì)對(duì)子宮正常功能造成長(zhǎng)期影響[9]。②明膠海綿屬于無(wú)毒、無(wú)抗原性的蛋白膠類物質(zhì)，不易發(fā)生排斥反應(yīng)。③價(jià)格低廉，能根據(jù)需要加工成不同的形態(tài)及大小。先將明膠海綿片壓扁，用組織剪將其剪為顆粒，大小為1 mm×1 mm×1 mm，經(jīng)導(dǎo)管注入子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端，待血流明顯緩慢后，注入明膠海綿條(1 mm×10 mm)，栓塞子宮動(dòng)脈主干[10]。本組患者栓塞滿意，效果確切。

三、UAE的安全性

作為血管栓塞術(shù)的一種，UAE的常見并發(fā)癥仍為栓塞后綜合征，即局部組織缺血引起的臨床癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道UAE常見的不良反應(yīng)有發(fā)熱、疼痛、盆腔感染，少見的并發(fā)癥有膀胱瘺、子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致永久性閉經(jīng)、卵巢早衰等[11-12]。由于栓塞劑返流導(dǎo)致的異位栓塞，如臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈的髖臼支等栓塞，可出現(xiàn)臀部疼痛、下肢麻木及感覺(jué)過(guò)敏等情況。本組病例栓塞時(shí)超選擇插管至子宮動(dòng)脈內(nèi)，且均在透視下緩慢進(jìn)行并注意控制栓塞程度，明膠海綿顆粒盡可能避免返流入陰道動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、膀胱動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈等，避免了較嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者的血β-HCG水平也在較短時(shí)間內(nèi)降至正常水平。本組隨訪3～6個(gè)月，所有患者均有正常的月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)量較前無(wú)明顯變化，可見UAE未對(duì)患者的卵巢功能造成影響。

綜上所述，UAE能有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠清宮時(shí)盆腔血管損傷導(dǎo)致的陰道大出血，且該手術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical value of uterine arterial embolization for prevention of uterine bleeding with cesarean scar pregnancies

Zhu Zhitao1, Sun Zhixian1, Zu Maoheng2, Shi Guofu1, Yang Bo1.
1Department of Radiology, the Second People's Hospital of Lianyungang City, Lianyungang 222023, China;2Department of Interventional Radiology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221002, China

Objective:To investigate the efficacy of uterine artery embolization (UAE) in preventing acute massive hemorrhage caused by uterine curettage with cesarean scar pregnancies (CSP).Methods:20 cases of cesarean scar pregnancy admitted into our hospitals from January 2013 to December 2015 were selected in this study. All the 20 patients were treated by UAE. Then the therapeutic effect of UAE on cesarean scar pregnancy was observed.Results:20 patients were all successfully treated with UAE, and the curettage procedures were performed in next 48～72 h. Intraoperative blood loss was about 30～150 ml. Pathological examinations detected villi tissue after curettage. The β-HCG value resumed to normal levels in 10～29 d, with an average of (16.7±4.5)d. There were no hemorrhage observed in the follow-up of 3～6 months later.Conclusions:UAE is an effective therapeutic method in preventing acute massive hemorrhage caused by uterine curettage with CSP. It is easy to manipulate with evident benef i t to patients, thus is worthy of clinical application.

Uterine arterial embolization; Cesarean section; Cesarean scar pregnancy

2016-11-12)

（本文編輯：閆娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.004

222023 江蘇連云港，連云港市第二人民醫(yī)院影像科1；221002 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科2

孫志先，Email:lygszx123@163.com

朱志韜，孫志先，祖茂衡，等. 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防疤痕妊娠清宮大出血的臨床價(jià)值[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017，5（1）：13-16.