醫(yī)院醫(yī)療保險管理中存在的問題及對策研究

付麗明

【摘 要】近些年，隨著經(jīng)濟和社會的快速發(fā)展，我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平不斷提高。為了更好地保障廣大患者的利益和切身需求，需要做好醫(yī)院醫(yī)療的保險管理工作，使我國的醫(yī)療保險體系不斷完善。但是，由于各方面條件的限制，當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療保險管理中依然存在一些問題，制約著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的更進一步發(fā)展，因此有必要對其進行研究。本文主要對醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中存在的問題及對策進行研究，從醫(yī)院醫(yī)療保險管理的相關(guān)概述、當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療保險管理中存在的問題以及提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平的對策這三個方面進行具體闡述。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)療保險；管理；問題；對策

一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的相關(guān)概述

隨著我國醫(yī)療保險體系的不斷完善，當(dāng)前各個醫(yī)院都設(shè)立相關(guān)部門來進行醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。醫(yī)院醫(yī)療保險工作非常重要，具體工作主要包括以下幾部分：第一，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保工作的日常事務(wù)，切實維護醫(yī)患雙方的利益，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利的實施；第二，醫(yī)農(nóng)保病人的門診管理、住院管理、轉(zhuǎn)院管理、醫(yī)療事故管理等及其他與醫(yī)保工作有關(guān)的事務(wù)；第三，切實加強醫(yī)農(nóng)保病人的醫(yī)療管理，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)農(nóng)保政策，對醫(yī)農(nóng)保病人要檢查人、證、卡相符，才可刷卡配藥或住院；第四，堅持因病施治，做到合理檢查、合理治療，杜絕人情方、大處方，堅決杜絕醫(yī)保藥品調(diào)換，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人住院、轉(zhuǎn)院指征；第五，要做好檢查工作，通過定期和平時抽查的方式對醫(yī)院中醫(yī)療保險服務(wù)過程中出現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為進行檢查，并將其作為醫(yī)院工作人員的年度考核內(nèi)容，對表現(xiàn)優(yōu)異的進行獎勵，對表現(xiàn)不好的給予一定懲罰；第六，加強對醫(yī)農(nóng)保政策的宣傳，營造良好的醫(yī)保氛圍，從而使醫(yī)院實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的統(tǒng)一。

二、當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療保險管理中存在的問題

1.醫(yī)保管理機構(gòu)管理尚待完善

隨著醫(yī)療保險體制改革的深入開展，我國的醫(yī)療保險制度日益完善。與醫(yī)療保險制度相比，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生制度相對落后。在醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中，相關(guān)部分采取“以收定支、收支平衡和總量控制”的方法來規(guī)范醫(yī)療保險的改革。在改革過程中，對醫(yī)療保險的服務(wù)非常重視，但是對高額的醫(yī)療費用很難足額支付，這樣就制約著醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)水平的提高。另外，對于那些不同群體的參?；颊?，如有些是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，有些是農(nóng)村合作醫(yī)療，還有離休人員醫(yī)保等，這些不同群體需要不同的服務(wù)，而且醫(yī)療保險管理工作要求和服務(wù)不僅相同。因此，在進行服務(wù)和執(zhí)行政策的過程中經(jīng)常出現(xiàn)各種問題，不利于醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的順利開展。

2.醫(yī)保政策很難實現(xiàn)人人知曉

醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作水平的高低對醫(yī)院的長遠發(fā)展產(chǎn)生重大影響。作為一項政策性較強的工作，醫(yī)院醫(yī)療保險工作是一項系統(tǒng)全面的工作，需要將醫(yī)療服務(wù)整個過程的工作做好。因此，醫(yī)療保險管理工作人員需要十分熟悉醫(yī)保政策。但是，由于我國的各項醫(yī)保政策法規(guī)還不夠完善，經(jīng)常出臺新的政策，導(dǎo)致醫(yī)保工作復(fù)雜混亂，醫(yī)保工作人員很難對每一項政策都了如指掌，給日常工作造成較大困擾。另外，對于那些參?；颊咛貏e是參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，他們對醫(yī)保政策更是缺乏了解，在報銷過程中經(jīng)常發(fā)生不愉快的事情，有時患者會對醫(yī)保管理工作人員發(fā)泄不滿，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

3.醫(yī)療保障制度和患者高質(zhì)量的醫(yī)療需求之間存在矛盾

為了更好地滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，我國政府相繼出臺了各種醫(yī)保政策。但是，由于參?；颊邔Ω哔|(zhì)量的醫(yī)療十分青睞，因此出現(xiàn)有些醫(yī)院服務(wù)過剩的現(xiàn)象。作為一項專業(yè)活動，醫(yī)療活動非常重要。在醫(yī)療活動中，無論是制定醫(yī)療方案還是開處方，都要有相關(guān)部門進行評價。但是，由于患者的病情不穩(wěn)定，時刻會發(fā)生變化，那么統(tǒng)籌基金就很難滿足需求，經(jīng)常出現(xiàn)超支的現(xiàn)象。由此可見，基本醫(yī)療制度和患者高質(zhì)量醫(yī)療需求之間的矛盾，給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作造成很大困擾。

三、提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平的對策

1.不斷完善醫(yī)保管理組織機構(gòu)，并注重醫(yī)保管理和服務(wù)質(zhì)量的提高

醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的順利開展離不開完善的醫(yī)保管理組織機構(gòu)，因此今后的工作中需要根據(jù)定崗和定職的方式來進行分工合作，將各項醫(yī)保政策真正落實，并對醫(yī)保費用進行認(rèn)真匯總，還要做好各項病歷的保管工作，充分應(yīng)用信息化實現(xiàn)對醫(yī)保管理工作的規(guī)范化和現(xiàn)代化。另外，還要注重醫(yī)保管理和服務(wù)質(zhì)量的提高，讓患者的滿意度不斷提高，從而實現(xiàn)醫(yī)院的更好發(fā)展。

2.加大對醫(yī)保政策的宣傳力度，力爭做好人人知曉

醫(yī)保政策是醫(yī)院開展醫(yī)療保險管理工作的參考和依據(jù)，因此工作人員需要十分熟悉各項新的醫(yī)保政策。一方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對新出臺醫(yī)保政策的宣傳，并組織工作人員進行學(xué)習(xí)，這樣能夠減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，而且工作效率會大大提高；另一方面，要對參?；颊哌M行醫(yī)保政策的普及，使廣大患者能夠了解政策，在報銷時候能夠減少不愉快事件的發(fā)生。另外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)保政策咨詢師，對于廣大患者不了解或者不懂的政策進行講解，并能夠查看費用明細，真正得到廣大患者的信任。

3.不斷完善各項醫(yī)療保障制度

為了更好地解決醫(yī)療保障制度和患者高質(zhì)量的醫(yī)療需求之間存在矛盾，今后應(yīng)當(dāng)完善相關(guān)的規(guī)章制度，從而有效避免醫(yī)保統(tǒng)籌基金的超支現(xiàn)象。另外，各個醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)院的具體實際情況和國家相關(guān)的政策制度建立完善的醫(yī)保服務(wù)管理模式，以最小的成本來提供高質(zhì)量的服務(wù)，從而推動我國醫(yī)療保險制度的不斷完善。

四、結(jié)束語

綜上所述，盡管我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到快速發(fā)展，但是在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中依然存在一些問題，因此需要找出存在的問題并提出相應(yīng)的解決措施，這樣才能更好地實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的順利開展。另外，作為一項專業(yè)型和操作性都較強的工作，今后需要對醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作進行不斷創(chuàng)新和摸索，通過找到有效的模式來推動我國醫(yī)療事業(yè)的更好發(fā)展。

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