同軸半自動(dòng)活檢槍在肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢中的應(yīng)用

杜 鵬，肖越勇，盧 偉*

(1.中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，北京 100048；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853)

同軸半自動(dòng)活檢槍在肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢中的應(yīng)用

杜 鵬1，肖越勇2，盧 偉1*

(1.中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，北京 100048；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853)

目的 探討同軸半自動(dòng)活檢槍在肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院因肺部小結(jié)節(jié)行CT引導(dǎo)穿刺活檢的40例患者資料，以術(shù)后病理或影像隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算穿刺活檢診斷惡性肺小結(jié)節(jié)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率，并分析術(shù)中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及穿刺技巧。結(jié)果 所有患者均完成手術(shù)操作，術(shù)后病理或影像隨訪最終診斷為惡性病變29例、良性病變11例。穿刺活檢診斷惡性肺小結(jié)節(jié)的敏感度為89.65%(26/29)、特異度為100%(11/11)、準(zhǔn)確率為92.50%(37/40)。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要為氣胸和局部出血。結(jié)論 采用同軸半自動(dòng)活檢槍對(duì)肺小結(jié)節(jié)患者行穿刺活檢，具有較高的準(zhǔn)確率、特異度及敏感度，是一種安全有效的診斷方法。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；活組織檢查；肺結(jié)節(jié)

近年，肺癌的發(fā)病率及死亡率逐年增高，早發(fā)現(xiàn)、早治療可以極大地提高患者5年生存率。隨著胸部CT檢查的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率有了很大提高。但由于良惡性肺小結(jié)節(jié)(尤其是直徑<2 cm的小結(jié)節(jié))影像特征具有重疊性，因此僅靠影像進(jìn)行定性診斷仍十分困難。肺小結(jié)節(jié)好發(fā)于中外肺野，大部分纖維支氣管鏡無(wú)法取得病理。隨著穿刺技術(shù)的發(fā)展及活檢器械的改進(jìn)，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，在胸部疾病定性診斷中發(fā)揮了重要作用。本研究采用CT引導(dǎo)下同軸半自動(dòng)活檢槍對(duì)肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢，旨在評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年9月—2013年9月于我院接受CT引導(dǎo)下穿刺活檢的40例肺小結(jié)節(jié)(直徑<2 cm)患者。其中男26例，女14例，年齡36～82歲，中位年齡61歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次通過(guò)影像資料發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)；②影像特征不明顯，無(wú)法定性診斷；③具有肺癌高危因素者；④穿刺路徑無(wú)重要臟器阻擋；⑤術(shù)前血液學(xué)及相關(guān)檢查符合穿刺活檢術(shù)前要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者一般狀況差或具有某些基礎(chǔ)疾病不能行穿刺活檢者；②預(yù)計(jì)無(wú)安全穿刺路徑者；③血液學(xué)指標(biāo)不符合穿刺活檢要求者。結(jié)節(jié)直徑<1.0 cm者8例、1.0～2.0 cm者32例。磨玻璃密度結(jié)節(jié)12例、實(shí)性結(jié)節(jié)17例、混合密度結(jié)節(jié)11例?；颊呔橥?。

1.2 儀器與方法 采用Philips大孔徑16排螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚5 mm(必要時(shí)行2 mm薄層掃描)。一次性同軸半自動(dòng)活檢槍(TSK株式會(huì)社，18G L-90/130 mm，附引導(dǎo)針17G L-75/110 mm)；一次性明膠海綿條(金陵藥業(yè))；注射用凝血酶(蓬萊諾康藥業(yè))。

術(shù)前常規(guī)行CT增強(qiáng)掃描，評(píng)估病灶血供及周邊肺血管分布情況。對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，使其每次呼吸盡量保持同一幅度。咳嗽癥狀明顯的患者術(shù)前服用止咳藥物。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃采取最佳體位，將定位格柵固定于皮膚表面，囑患者平靜呼吸，CT掃描后確定穿刺點(diǎn)及路徑。皮膚表面消毒后，采用引導(dǎo)針(17 G)按預(yù)定角度穿刺至胸膜外，再次行靶部位CT掃描，確定穿刺點(diǎn)及穿刺角度正確后，步進(jìn)式將引導(dǎo)針推送至病灶內(nèi)約5 mm，測(cè)量針尖至病灶后緣距離。然后將18 G同軸半自動(dòng)活檢槍通過(guò)引導(dǎo)針鞘套入，根據(jù)病灶大小快速推出一定長(zhǎng)度切割槽，再次CT掃描確定切割槽位置，原則上切割槽要完全位于病灶內(nèi)部。之后進(jìn)行切割活檢，取出完整組織1～2條，10%甲醛溶液固定后送檢。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)穿刺區(qū)域出血，可經(jīng)引導(dǎo)針鞘注入少許血凝酶或明膠海綿條局部止血。

1.3 結(jié)果判定 以外科切除術(shù)后病理或影像隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將穿刺病理與之對(duì)比。手術(shù)病理結(jié)果及影像隨訪結(jié)果分別由未參與本研究的資深?？漆t(yī)師判讀，病理結(jié)果一致不包括病理亞型。計(jì)算同軸半自動(dòng)活檢槍穿刺診斷惡性肺小結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率；并統(tǒng)計(jì)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

全部患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%。穿刺病理診斷為惡性26例，均行外科手術(shù)切除，術(shù)后病理均為惡性。穿刺病理為良性14例，均采取影像隨訪的方式連續(xù)觀察，實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪終點(diǎn)為2年，非實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪終點(diǎn)為3年；其中3例患者隨訪期間病變逐漸增大，后行外科手術(shù)切除，術(shù)后病理證實(shí)為惡性，其余患者隨訪期間病灶無(wú)明顯變化。穿刺活檢診斷惡性肺小結(jié)節(jié)的敏感度為89.65%(26/29)、特異度為100%(11/11)、準(zhǔn)確率為92.50%(37/40)，見(jiàn)表1。

術(shù)后7例(7/40，17.50%)患者出現(xiàn)氣胸，其中1例因癥狀明顯，抽氣后不緩解，行胸膜腔置管；3例患者經(jīng)抽氣處理后患者憋氣癥狀消失，其余患者無(wú)癥狀未行任何處理。10例(10/40，25.00%)患者穿刺區(qū)域局部出血，3例患者因出血經(jīng)引導(dǎo)針鞘溢出，行血凝酶局部注射或明膠海綿條封堵處理。2例(2/40，5.00%)患者術(shù)中出現(xiàn)少量咯血，對(duì)癥止血處理后好轉(zhuǎn)。

表1 活檢病理與外科術(shù)后病理或影像隨訪 結(jié)果對(duì)照(例)

3 討論

目前，我國(guó)已成為世界上肺癌患者最多的國(guó)家之一，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期。雖然隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，出現(xiàn)了很多新的針對(duì)晚期腫瘤患者的治療方法，并提高了其生活質(zhì)量，但仍無(wú)法提高其總生存期。早發(fā)現(xiàn)、早治療仍然是提高腫瘤患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前常規(guī)低劑量胸部CT體檢已被接受，肺小結(jié)節(jié)的檢出率有了很大提高。但由于小結(jié)節(jié)影像特征的特異性較差，很多病變無(wú)法做到明確的定性診斷。隨著活檢器械及技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮肺活檢術(shù)在肺結(jié)節(jié)的定性診斷中發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。按照規(guī)范化要求操作，可安全獲得足量、優(yōu)質(zhì)的組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，不僅可以定性診斷，還可以行準(zhǔn)確的組織學(xué)分型及分子學(xué)檢測(cè)，并具有很高的診斷效率[1-5]。本研究穿刺活檢診斷惡性肺小結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率、特異度及敏感度均接近相關(guān)研究[1]報(bào)道。本組3例穿刺活檢病理為陰性但影像隨訪病變體積增大進(jìn)而行外科手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為惡性，考慮穿刺漏診的原因?yàn)榇┐绦g(shù)中未取到病變內(nèi)惡性成分，這可能與結(jié)節(jié)內(nèi)組織成分不均有關(guān)，還可能由于在穿刺過(guò)程中因活檢槍切割槽位置不理想，反復(fù)推針導(dǎo)致結(jié)節(jié)周圍出血，影響術(shù)區(qū)視野，最終導(dǎo)致活檢位置不理想。本研究采用同軸半自動(dòng)活檢槍穿刺，其優(yōu)勢(shì)在于：①通過(guò)一次性穿刺引導(dǎo)針建立工作通道，活檢槍可反復(fù)在其內(nèi)多次取材，減少了肺損傷，同時(shí)若出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥，可經(jīng)引導(dǎo)針進(jìn)行抽氣或止血處理；②不同于全自動(dòng)活檢搶，半自動(dòng)器械重量輕，最終在推出切割槽后可帶槍進(jìn)行CT掃描，確定切割槽位置正確后方可取材，有利于提高診斷陽(yáng)性率，但需一定的推針技巧。

圖1 患者男，48歲，左肺主動(dòng)脈弓旁小結(jié)節(jié)，直徑1 cm，胸骨旁進(jìn)針，選取于主動(dòng)脈弓平行角度穿刺路徑 圖2 患者男，55歲，右肺小結(jié)節(jié)，直徑1.9 cm，引導(dǎo)針位于病灶前緣內(nèi)，活檢針頭位于病灶后緣內(nèi)，切割槽完全位于病灶內(nèi) 圖3 患者女，54歲，左肺小結(jié)節(jié)，直徑1.1 cm A.顯示引導(dǎo)針到位后，推送活檢針切割槽，CT掃描顯示病灶被推離； B.再次快速推針后掃描，顯示活檢針切割槽位置良好 圖4 患者男，60歲，右肺小結(jié)節(jié)，直徑1.2 cm A.引導(dǎo)針穿刺至胸膜下，活檢針推送至病灶內(nèi)； B.第2次取材時(shí)CT掃描顯示病灶旁少量氣胸，受此影響，活檢針切割槽位置欠佳 圖5 患者男，49歲，左肺混合密度結(jié)節(jié)，直徑1.1 cm A.活檢針穿透病灶后緣，但取材時(shí)后退至病灶內(nèi)； B.拔針后病灶后緣仍出現(xiàn)少量肺出血

規(guī)范化的穿刺不僅可以保證取材的高陽(yáng)性率及避免假陰性，同時(shí)還可以明顯降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。筆者總結(jié)以下穿刺技巧：①路徑選擇原則上選取最短路徑，避開(kāi)血管、氣管、葉間胸膜等結(jié)構(gòu)。針對(duì)距離危險(xiǎn)臟器較近的小結(jié)節(jié)，盡量選擇與危險(xiǎn)臟器平行的穿刺路徑，避免針尖直對(duì)危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)(圖1)，因?yàn)榘心繕?biāo)體積小，可能需要反復(fù)調(diào)針及推針，切線位穿刺可以將損傷危險(xiǎn)臟器的概率降到最低。②步進(jìn)式進(jìn)針，術(shù)中第一次掃描要在引導(dǎo)針穿刺至胸膜外未穿破胸膜時(shí)進(jìn)行，這樣既可以觀察穿刺角度，也可以確定術(shù)前皮膚穿刺點(diǎn)是否符合術(shù)中要求，避免因調(diào)針?lè)磸?fù)穿透胸膜增加手術(shù)并發(fā)癥。若引導(dǎo)針存在偏差，則及時(shí)更換穿刺點(diǎn)或調(diào)整角度后再穿過(guò)胸膜，根據(jù)穿刺深度及路徑中是否毗鄰危險(xiǎn)組織分步將引導(dǎo)針推送至病灶前緣內(nèi)。步進(jìn)式進(jìn)針可以使引導(dǎo)針在逐漸前進(jìn)的過(guò)程中進(jìn)行調(diào)整，避免“拉鋸”式調(diào)針，有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生。③呼吸配合，大部分病灶穿刺可以在平靜呼吸下完成，對(duì)于下肺的小結(jié)節(jié)及呼吸幅度變化較大的患者，則術(shù)中需進(jìn)行相應(yīng)的呼吸配合。術(shù)前行呼吸訓(xùn)練，使患者每次呼氣及吸氣幅度保持一致，每次掃描均在同一呼吸時(shí)相。④切割槽位置選擇，原則上切割槽應(yīng)完全位于病灶內(nèi)(圖2)，這樣可避免切割到周圍正常組織導(dǎo)致不必要的并發(fā)癥，并且切割導(dǎo)致的病灶內(nèi)出血可以通過(guò)引導(dǎo)針鞘流到體外，減少術(shù)中咯血。本組病例直徑均≤2 cm，引導(dǎo)針進(jìn)入病灶前緣后，需精確測(cè)量針尖至病灶后緣距離，掌握好活檢針插入引導(dǎo)針鞘內(nèi)的深度，盡量確保不要穿透病變。⑤推針?biāo)俣龋瑢?duì)于一些質(zhì)地較硬的病灶，需快速推出活檢針切割槽，若病灶前方無(wú)重要器官，可先行快速推針將病灶穿透，切割時(shí)將活檢針回撤至病灶內(nèi)，減少肺損傷；否則，需將引導(dǎo)針鞘后退至病灶外，為活檢針預(yù)留安全的推針距離。對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬的小結(jié)節(jié)，容易在推針時(shí)將病灶推離，因而切割前需再行掃描確認(rèn)位置正確，避免活檢假陰性的發(fā)生(圖3)。

本組7例患者術(shù)中出現(xiàn)氣胸，氣胸發(fā)生率為17.50%(7/40)，與鐘濤等[6]研究相近。有學(xué)者[6-7]認(rèn)為在排除術(shù)者手術(shù)技巧等人為因素外，肺活檢中氣胸的發(fā)生率與穿刺針在肺內(nèi)停留時(shí)間、病灶直徑、病灶與胸壁的距離及患者肺功能相關(guān)。本組均為直徑2 cm以下肺小結(jié)節(jié)且穿刺針在肺內(nèi)調(diào)整時(shí)間偏長(zhǎng)，均符合發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)因素。此外，筆者認(rèn)為緊鄰胸膜的小結(jié)節(jié)穿刺亦會(huì)增加氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，本組1例此類病變發(fā)生氣胸，分析原因認(rèn)為由于病灶小，為防止活檢針切割槽穿透病灶后緣及保證足夠的取材空間，引導(dǎo)針僅穿刺至胸膜下，操作過(guò)程中，體外氣體經(jīng)引導(dǎo)針針鞘進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致氣胸(圖4)。本組10例患者出現(xiàn)不同程度肺出血，發(fā)生率為25.00%(10/40)，符合研究[8-10]報(bào)道范圍。張欣等[10]認(rèn)為肺出血概率與病灶直徑、位置、血供等相關(guān)。本組病例結(jié)節(jié)小，部分病變?cè)谕漆槙r(shí)活檢針穿透病變，雖然切割時(shí)回撤至病灶內(nèi)，但仍造成局部少量肺出血(圖5)。本組3例位于下肺的小結(jié)節(jié)均出現(xiàn)局部出血的情況。原則上少量肺出血可不用處理，本組3例患者引導(dǎo)針鞘可見(jiàn)血液溢出，為防止拔針后血液經(jīng)穿刺通路被吸入胸膜腔導(dǎo)致血胸，術(shù)者經(jīng)引導(dǎo)針鞘注入少量血凝酶及明膠海綿條進(jìn)行局部止血處理。

總之，采用同軸半自動(dòng)活檢槍對(duì)肺小結(jié)節(jié)患者行經(jīng)皮肺穿刺活檢時(shí)，掌握好規(guī)范化的穿刺流程、熟練的穿刺技巧及良好的質(zhì)量控制，可取得較高的準(zhǔn)確率、特異度及敏感度，是一種安全有效的診斷方法。

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Application of coaxial semi-automatic biopsy gun in biopsy of small pulmonary nodules

DUPeng1,XIAOYueyong2,LUWei1*

(1.DepartmentofInterventionalRadiology,theNavyGeneralHospital,Beijing100048,China;2.DepartmentofRadiology,thePLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Objective To explore the application value of coaxial semi-automatic biopsy gun in the biopsy of small pulmonary nodules. Methods A retrospective analysis was performed on 40 patients with small pulmonary nodules who underwent CT guided percutaneous pulmonary nodules biopsy. Taking postoperative pathology diagnosis or imaging follow-up results as gold standard, the accuracy, specificity, sensitivity, intraoperative complications and puncture techniques of biopsy were analyzed. Results All operations were successfully completed. There were 29 malignant lesions and 11 benign lesions confirmed by postoperative pathology diagnosis or imaging follow-up results. The sensitivity, specificity, accuracy rate of puncture biopsy in diagnosis of malignant small pulmonary nodules was 89.65% (26/29), 100% (11/11), 92.50%(37/40). The main complications were pneumothorax and local hemorrhage. Conclusion Percutaneous biopsy of small pulmonary nodules using coaxial semi-automatic biopsy gun has high accuracy, specificity and sensitivity, is a safe and effective method.

Tomography， X-ray computed； Biopsy； Pulmonary nodules

杜鵬(1981—)，男，河北武安人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：影像介入治療。E-mail: dapeng3000008@sina.com

盧偉，中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，100048。

E-mail： luwei6702@126.com

2017-01-23

2017-04-17

R734.2; R814.42

A

1672-8475(2017)06-0335-04

10.13929/j.1672-8475.201701035