通氣導(dǎo)管輔助下125I支架植入治療惡性氣道狹窄

魏 寧，陳啟鴻，徐 浩，王文亮，張夢琦，李洪宇，蔣明明，祖茂衡

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 徐州 221006)

·臨床研究·

通氣導(dǎo)管輔助下125I支架植入治療惡性氣道狹窄

魏 寧，陳啟鴻，徐 浩*，王文亮，張夢琦，李洪宇，蔣明明，祖茂衡

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 徐州 221006)

目的 探討局部麻醉及通氣導(dǎo)管輔助下125I粒子氣管支架治療惡性氣道狹窄的療效。方法 回顧性分析于我科接受125I粒子氣管支架植入術(shù)治療的惡性氣道狹窄患者180例。分析125I氣管支架植入前、后患者氣促評級、血氧飽和度(SaO2)及呼吸頻率，術(shù)后隨訪患者的125I支架情況、臨床癥狀及生存情況。結(jié)果 180例均成功接受125I粒子氣管支架植入術(shù)，共植入125I支架180枚，其中筒狀支架132枚、“Y”型支架34枚、“L”型支架14枚。術(shù)后患者呼吸困難癥狀均有顯著緩解。本組患者SaO2由術(shù)前的(80.60±3.87)%提高至術(shù)后的(94.31±3.40)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-30.52，P<0.01)；呼吸頻率由術(shù)前的(29.36±3.20)次/分改善至術(shù)后的(19.29±2.19)次/分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=35.09，P<0.01)。術(shù)后隨訪3～13個月，6例患者出現(xiàn)125I支架再狹窄；患者生存期為49～401天，平均(182±94)天，患者60天生存率的估計值為0.99，180天生存率的估計值為0.65。結(jié)論 局部麻醉及通氣導(dǎo)管輔助下125I氣管支架植入術(shù)治療惡性氣道狹窄是安全、有效的方法。

氣道狹窄；支架；125I粒子；治療結(jié)果

隨著支架技術(shù)的發(fā)展，氣管支架植入術(shù)治療惡性氣道狹窄已在臨床得到廣泛應(yīng)用，對延長患者生存周期、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義[1-2]。為解決支架推送器通過氣道狹窄處時加重氣道梗阻、引發(fā)窒息危險的技術(shù)難題，我院在支架植入前采用置留通氣導(dǎo)管的方法，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月—2016年6月在我院接受125I粒子支架植入治療惡性氣道狹窄的患者180例，其中男114例、女66例，年齡32～85歲，平均(62.1±12.2)歲?；颊邜盒詺獾廓M窄的診斷均根據(jù)病史、癥狀、體征及胸部CT、氣管三維重建等資料確定。食管癌60例、肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移58例、氣管—支氣管癌47例、縱隔惡性腫瘤15例。患者主要臨床癥狀為不同程度的胸悶、氣促、憋喘、咳嗽等。根據(jù)美國胸科協(xié)會氣促評標(biāo)準(zhǔn)：0級為正常；1級為快步走時氣促；2級為平常步行時氣促；3級為平常步行時因氣促而停止；4級為輕微活動即出現(xiàn)氣促。本組患者2級22例、3級127例、4級31例。氣管狹窄率=(D-N)/D×100%，其中N為橫斷面最狹窄部位直徑，D為狹窄處遠(yuǎn)端正常氣管直徑。將狹窄率<30%定義為輕度狹窄；狹窄率30%～49%定義為中度狹窄；狹窄率50%～69%定義為重度狹窄；狹窄率≥70%定義為極重度狹窄。本組重度狹窄115例、極重度狹窄65例。根據(jù)患者腫瘤TNM分期，本組Ⅳ期131例、Ⅲ期49例，患者均無外科手術(shù)指征。

1.2 儀器與方法 CT成像采用Siemens Somatom Definition設(shè)備，電壓120 kV，電流100～450 mA，層厚5 mm，圖像傳至MMWP9664工作站，以多平面重建、容積再現(xiàn)及仿真氣管內(nèi)鏡方式行圖像后處理。DSA設(shè)備為GE Innova 4100數(shù)字平板造影系統(tǒng)。125I放射性粒子采用中國原子能科學(xué)研究院生產(chǎn)的CIAE-6711型125I密封粒子，粒子為圓柱狀，長度為4.8 mm、直徑為0.8 mm，半衰期為59.6 d，發(fā)射27.4～31.5 keV X線和35.5 keV γ射線，初始劑量7.7 cGy/h，有效照射距離1.7～2.0 cm。鎳鈦合金自膨式氣管支架及其輸送系統(tǒng)購買于南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司，并根據(jù)患者具體情況對支架規(guī)格進行個體化設(shè)計。125I粒子鞘在支架上的數(shù)量和排列方式的設(shè)計根據(jù)侵犯氣道的腫瘤位置和體積大小，粒子與粒子之間的距離為1.5 cm，粒子的有效照射范圍以超過病變邊緣0.5 cm為宜。采用4F單彎導(dǎo)管(美國Cordis公司)在體外與輸氧管連接，作為通氣導(dǎo)管持續(xù)供養(yǎng)。

患者先進行胸部CT掃描，以明確氣管狹窄的位置及程度。之后患者平臥/半臥于DSA手術(shù)臺，常規(guī)心電監(jiān)護，2%利多卡因咽部表面麻醉。透視下，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將4F單彎導(dǎo)管經(jīng)一側(cè)鼻腔通過氣管狹窄處，緩慢注射利多卡因行氣管至隆突內(nèi)膜麻醉，置留通氣導(dǎo)管于氣管狹窄段遠(yuǎn)端；體外部分通氣導(dǎo)管用膠布妥善固定于患者頭面部并連接吸氧管，根據(jù)需要調(diào)整氧流量為2～4 L/min。氣管支架植入前將備好的125I放射性粒子裝入支架鞘管內(nèi)并在透視下確認(rèn)粒子數(shù)量、位置無誤；另一4F單彎導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)口咽通過氣道狹窄處并進入一側(cè)主支氣管；交換加強導(dǎo)絲，引入支架推送器，根據(jù)術(shù)前氣管CT圖像和術(shù)中透視，調(diào)整支架位置、釋放支架；透視下緩慢撤出單彎通氣導(dǎo)管。如果植入“Y”型支架，則引入2根導(dǎo)絲于兩側(cè)主支氣管(圖1)。

1.3 療效觀察與隨訪 觀察記錄氣管支架植入術(shù)后患者的氣促、憋喘、咳嗽緩解及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄氣管支架植入術(shù)前、術(shù)后1天患者的氣促評級、呼吸頻率和血氧飽和度(SaO2)；在條件允許下，氣管支架植入術(shù)后1個月行胸部CT及氣管三維重建檢查，了解患者氣管狹窄情況；出院后定期對患者進行電話隨訪，了解患者一般情況和生存周期。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 180例患者共植入125I氣管支架180枚，其中筒狀支架132枚、“Y”型支架34枚、“L”型支架14枚，均予一次性植入成功。術(shù)后患者呼吸困難癥狀均有顯著緩解，其中出現(xiàn)輕微痰中帶血45例、刺激性咳嗽36例、輕微胸痛22例，均予以止血、鎮(zhèn)咳祛痰、止痛等對癥處理后好轉(zhuǎn)。支架植入術(shù)后氣促評級：0級15例、1級151例、2級14例；其中24例術(shù)后較術(shù)前提升3級，142例術(shù)后較術(shù)前提升2級，14例術(shù)后較術(shù)前提升1級?；颊逽aO2由術(shù)前的(80.60±3.87)%提高至術(shù)后的(94.31±3.40)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=-30.52，P<0.01)；呼吸頻率由術(shù)前的(29.36±3.20)次/min改善至術(shù)后的(19.29±2.19)次/min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=35.09，P<0.01)。

2.2 隨訪 術(shù)后隨訪3～13個月，6例患者出現(xiàn)125I支架再狹窄；患者生存期為49～401天，平均(182±94)天?；颊?0天生存率的估計值為0.99，180天生存率估計值為0.65，中位生存時間為223天(圖2)。

圖1 患者男，46歲，肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致氣管狹窄，通氣導(dǎo)管輔助下125I支架植入 A.胸部CT平掃冠狀位示氣管極重度狹窄(箭)； B.氣管三維重建可以整體、直觀、多角度顯示氣管狹窄情況(箭)； C.筒狀氣管支架外層分布的微鞘管，作為攜帶125I粒子的載體； D.氣管支架植入前，單彎導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)過氣管狹窄段，并置留于一側(cè)主支氣管作為通氣導(dǎo)管(箭)，末端連接輸氧管； E.經(jīng)加強導(dǎo)絲引入支架推送器(箭)； F.支架植入術(shù)后復(fù)查CT示氣管通暢，支架位置良好、無移位(箭)

圖2 患者累積生存曲線

3 討論

惡性氣道狹窄的原因包括氣管惡性腫瘤腔內(nèi)生長、氣管周邊惡性腫瘤腔內(nèi)浸潤或其他部位腫瘤伴縱隔、頸部淋巴結(jié)腫大壓迫氣管；常見的惡性腫瘤有食管癌、肺癌、異位甲狀腺癌及縱隔惡性腫瘤等[3-5]。惡性氣道狹窄的臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、頑固性咳嗽和肺部感染等，如治療不及時，患者最終可能因呼吸衰竭而死亡。對于惡性氣道狹窄的治療，首要原則是及時恢復(fù)氣道通暢，減輕、消除患者的呼吸困難癥狀。傳統(tǒng)的外科治療手段包括袖式切除和端端吻合，但由于其技術(shù)要求高、手術(shù)并發(fā)癥多，且很多患者由于腫瘤轉(zhuǎn)移失去了外科手術(shù)機會，因此，外科治療在臨床應(yīng)用受限。

近年，隨著支架技術(shù)的發(fā)展，支架植入在許多血管或非血管疾病治療中發(fā)揮著重要作用[6]。與傳統(tǒng)外科治療相比，支架植入具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點。很多學(xué)者[3,7]認(rèn)為，氣管支架植入的適應(yīng)證為無法接受外科治療的惡性氣道狹窄。Suzuki等[8]研究了食管支架治療食管穿孔、瘺管的療效及不良反應(yīng)，認(rèn)為食管支架可作為食管穿孔、瘺管首選治療。相比支架在其他疾病的應(yīng)用，支架植入治療氣管狹窄是一項風(fēng)險較高的手術(shù)，可能的原因為：①氣管黏膜對外來異物的刺激具有極高的敏感度，術(shù)中操作使用的導(dǎo)管、導(dǎo)絲會刺激患者氣管黏膜，致使患者出現(xiàn)劇烈嗆咳及窒息感而不能配合手術(shù)。②釋放氣管支架時支架推送器必然要通過氣道狹窄段，粗大的推送器將進一步加重氣道狹窄，有時甚至完全閉塞；即使勉強植入支架，也可能因為手術(shù)操作時間緊迫、患者躁動而出現(xiàn)植入支架位置欠佳的情況。本院自20世紀(jì)90年代開展了惡性氣道狹窄的支架植入治療，積累了一定的經(jīng)驗：①采用利多卡因行咽部和氣管至隆突內(nèi)膜表面麻醉，極大地降低了氣道敏感性，增加術(shù)中耐受性以配合介入治療；且相比全麻下氣管支架植入，局部麻醉具有并發(fā)癥少、手術(shù)時間短、費用低廉等優(yōu)點。②采用預(yù)留“通氣導(dǎo)管”治療技術(shù)，即在支架推送器進入氣道之前置留一根4F單彎導(dǎo)管，并連接以輸氧管持續(xù)供養(yǎng)，待支架成功釋放后撤出單彎導(dǎo)管，解決了支架推送器加重氣道梗阻的技術(shù)難題。由于4F單彎導(dǎo)管直徑較小，不會影響支架推送器的進入及支架的充分展開、貼壁，當(dāng)緩慢撤出單彎導(dǎo)管時也不會引起支架移位。

通過介入技術(shù)將125I放射性粒子植入腫瘤組織內(nèi)部或周邊，粒子能夠近距離、不間斷地釋放射線，經(jīng)過一定的劑量和半衰期，可達到破壞腫瘤組織、抑制腫瘤生長的效果。其抗腫瘤機制在于破壞處于增殖周期腫瘤細(xì)胞的DNA合成，而因為射線距離較短且正常細(xì)胞的增殖處于相對靜止期，放射性粒子并不會對正常組織造成較大損傷。近年，125I放射性粒子植入治療廣泛應(yīng)用于前列腺癌[9]、肺癌[10]、肝癌[11]等惡性腫瘤的治療，并取得較好效果。林麗洲等[12]以硅膠密封125I支架治療胰膽管惡性狹窄，結(jié)果表明其具有很高的核素利用率，并節(jié)約了成本。基于此，本研究嘗試采用125I支架治療惡性氣道狹窄，以期到達解除氣管梗阻和放射治療腫瘤的雙重目的。本研究結(jié)果顯示SaO2由術(shù)前的(80.60±3.87)%提高至術(shù)后的 (94.31±3.40)%，呼吸頻率由術(shù)前的(29.36±3.20)次/分降低至術(shù)后的(19.29±2.19)次/分，顯著改善了呼吸困難的癥狀，且術(shù)中、術(shù)后及隨訪中未發(fā)生劇烈咯血、粒子脫落、氣管瘺、支架移位斷裂及血象異常等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究的局限性：①125I粒子支架植入術(shù)未與傳統(tǒng)支架植入術(shù)在療效、并發(fā)癥、生存周期等方面進行對比研究，無法證實125I粒子支架是否更具優(yōu)勢；②對于植入125I粒子的數(shù)量、排列方式及其對組織的遠(yuǎn)期放射效應(yīng)，仍值得進一步地探討；③由于麻醉不充分等原因，部分患者在手術(shù)中仍有不適乃至痛苦感，還需改進麻醉方式，以最大程度減輕患者痛苦。

綜上所述，局部麻醉及通氣導(dǎo)管輔助下125I放射性粒子支架植入術(shù)治療惡性氣道狹窄是一種簡便、安全并且有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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125I stent implantation in treatment of malignant tracheal stenosis with help of ventilation catheter

WEINing，CHENQihong,XUHao*,WANGWenliang,ZHANGMengqi,LIHongyu,JIANGMingming,ZUMaoheng

(DepartmentofInterventionalRadiology,AffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221006,China)

Objective To explore the clinical efficacy of125I stent implantation in treatment of malignant tracheal stenosis with the help of ventilation catheter under local anesthesia. Methods Totally 180 consecutive patients with malignant tracheal stenosis underwent125I airway stent implantation were analyzed retrospectively. The anhelation grade, oxygen saturation and respiratory rate before and after operation were recorded and analyzed.125I stent situation, clinical symptoms and survival situation were followed up after operation. Results The success rate of125I stent placement was 100% (180/180), and the stent type was tubular stent in 132 cases, Y-shaped stent in 34 cases, and L-shaped stent in 14 cases. Dyspnea was significantly relived in all patients. Oxygen saturation and respiratory rate improved from (80.60±3.87)% and (29.36±3.20)times/min before operation to (94.31±3.40)% and (19.29±2.19)times/min after operation (t=-30.52, 35.09, bothP<0.01). Patients were followed up 3-13 mouth after operation, and stent restenosis were occurred in 6 patients. The lifetime was 49—401 days and the average lifetime was (182±94) days. The 60-day survival rate was 0.99 and the 180-day survival rate was 0.65. Conclusion125I stent implantation in treatment of malignant tracheal stenosis with the help of ventilation catheter under local anesthesia is a safe and effective method.

Tracheal stenosis; Stents; Iodine-125 seed; Treatment outcome

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(BL2013011)。

魏寧(1972—)，男，江蘇徐州人，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：非血管疾病的介入治療。E-mail: weiningjieru2006@163.com

徐浩，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科，221006。E-mail: xuhao585@126.com

2017-02-12

2017-04-23

R562; R655.3

A

1672-8475(2017)06-0327-04

10.13929/j.1672-8475.201702013