220例雙胎早產(chǎn)原因及相關(guān)因素分析

俞黎銘 胡文勝

220例雙胎早產(chǎn)原因及相關(guān)因素分析

俞黎銘 胡文勝

目的 對220例雙胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)率、早產(chǎn)原因及相關(guān)因素進行分析。方法 對2014年12月至2016年12月住院分娩的雙胎妊娠婦女的臨床資料進行回顧性分析。比較早產(chǎn)組和足月組的年齡、產(chǎn)前肥胖、受孕方式、并發(fā)癥發(fā)生率及絨毛膜性等，以及早產(chǎn)組不同孕周發(fā)生早產(chǎn)率及其原因。結(jié)果 220例雙胎妊娠產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)率為60.45%（133/220），其中在孕28～31＋6周發(fā)生早產(chǎn)率為4.54%，在32～33＋6周為10.91%，在34～36＋6周為45.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01），且在不同孕周期間單絨雙胎早產(chǎn)發(fā)生率分別為3.18%、6.82%、25.91%，明顯高于雙絨雙胎（均P＜0.05）。3組早產(chǎn)產(chǎn)婦早產(chǎn)原因，如胎膜早破、單絨毛膜性、宮內(nèi)感染、宮頸功能不全、早產(chǎn)臨產(chǎn)、急性脂肪肝、子癇前期、ICP、肝功能損害、前置胎盤及胎兒窘迫等情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。早產(chǎn)組與足月組在高齡、產(chǎn)前肥胖、輔助生殖技術(shù)受孕、并發(fā)癥發(fā)生率及絨毛膜性等方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。結(jié)論 年齡、產(chǎn)前肥胖、受孕方式、伴有并發(fā)癥及單絨毛膜性是雙胎早產(chǎn)的高危因素，不同孕周早產(chǎn)的主要原因不同。

雙胎妊娠 早產(chǎn) 原因

隨著輔助生殖技術(shù)的興起和發(fā)展，雙胎妊娠發(fā)生率逐漸升高，在提高人口出生率的同時也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，如早產(chǎn)。早產(chǎn)是指孕28～36+6周（196～258d）分娩者，由于早產(chǎn)兒臟器功能發(fā)育不全，對缺氧耐受性差，一定程度上增加了圍生兒的病死率[1－2]。為進一步減少雙胎早產(chǎn)的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員要正確認識早產(chǎn)的原因，加強對早產(chǎn)的預(yù)防和監(jiān)控，從而降低圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生。本研究對2014年12月至2016年12月在我院住院分娩的220例雙胎妊娠婦女的臨床資料進行了回顧性分析，旨在探討雙胎早產(chǎn)的高危因素及不同孕周早產(chǎn)發(fā)生的原因，對預(yù)防雙胎早產(chǎn)和盡量延遲早產(chǎn)發(fā)生的孕周提供客觀依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 共220例雙胎產(chǎn)婦，其中早產(chǎn)的133例產(chǎn)婦作為早產(chǎn)組，足月分娩的87例作為足月組，進行回顧性分析。年齡≥35歲定義為高齡。參照BMI孕期體重管理曲線圖，孕期體重增加超出范圍者定義為產(chǎn)前肥胖。產(chǎn)婦在早產(chǎn)時根據(jù)早產(chǎn)不同孕周分為3組，即A組為28～31+6周、B組為32～33+6周、C組為34～36+6周。所有孕齡時間均根據(jù)孕婦末次月經(jīng)推算，對于月經(jīng)不規(guī)律者均在早孕期行彩色超聲檢測孕囊大小進行推算糾正預(yù)產(chǎn)期。排除孕婦在孕28～36+6周期間引產(chǎn)者如死胎、胎兒先天發(fā)育畸形等引產(chǎn)者及患有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 所有孕婦均通過孕13周前的B超檢查判定其絨毛膜性為：（1）單絨毛膜單羊膜囊，（2）單絨毛膜雙羊膜囊，（3）雙絨毛膜雙羊膜囊（雙絨）；其中（1）、（2）合稱單絨。在孕期出現(xiàn)胎膜早破、宮內(nèi)感染、子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、急性脂肪肝、肝功能損害、前置胎盤及胎兒窘迫等列為伴有并發(fā)癥。對3組產(chǎn)婦早產(chǎn)率和早產(chǎn)原因進行比較，對雙胎妊娠早產(chǎn)與足月分娩的臨床特點進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 220例雙胎妊娠產(chǎn)婦早產(chǎn)率比較 見表1。

表1 220例雙胎妊娠產(chǎn)婦早產(chǎn)率比較[例（%）]

由表1可見，220例雙胎妊娠產(chǎn)婦早產(chǎn)率為60.45%（133/220），其中在孕28～31+6周早產(chǎn)率為4.54%，在32～33+6周為10.91%，在34～36+6周為45.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。且在不同孕周期間單絨雙胎早產(chǎn)率分別為3.18%、6.82%、25.91%，明顯高于雙絨雙胎（均P＜0.05）。

2.2 133例雙胎妊娠產(chǎn)婦早產(chǎn)原因分析 見表2。

表2 133例雙胎妊娠產(chǎn)婦早產(chǎn)原因分析（例）

由表2可見，在胎膜早破、單絨（因單絨擇期終止妊娠）、宮內(nèi)感染、宮頸功能不全、早產(chǎn)臨產(chǎn)、急性脂肪肝、子癇前期、ICP、肝功能損害、前置胎盤及胎兒窘迫等方面，C組均明顯高于A、B兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；B組在單絨、宮內(nèi)感染、宮頸功能不全、早產(chǎn)臨產(chǎn)、子癇前期、前置胎盤及胎兒窘迫等方面均高于A組（均P＜0.05）。

2.3 雙胎妊娠早產(chǎn)與足月分娩的臨床特點比較 見表3。

表3 雙胎妊娠早產(chǎn)與足月分娩的臨床特點比較[例（%）]

由表3可見，早產(chǎn)組在高齡、產(chǎn)前肥胖、ART、并發(fā)癥及單絨等發(fā)生率明顯高于足月組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

國內(nèi)外研究表明[3]，雙胎妊娠是早產(chǎn)的高危因素。本研究表明，220例雙胎妊娠產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)率為60.45%（133/220）。國外有學(xué)者報道雙胎孕婦在37孕周前發(fā)生早產(chǎn)率為54%，其中在孕32周時發(fā)生早產(chǎn)率為9%，而本研究在孕28～31+6周發(fā)生早產(chǎn)率為4.54%，在32～33+6周為10.91%[4]，可見隨著孕周的增加，雙胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的危險性增加。另外本研究也表明，單絨雙胎在早產(chǎn)組中占59.40%，明顯高于足月組中的比例，同時，發(fā)生早產(chǎn)的單絨雙胎在孕28～31+6周、32～33+6周、34～36+6周分別為3.18%、6.82%、25.91%，均明顯高于雙絨雙胎的早產(chǎn)發(fā)生率?？梢妴谓q是雙胎早產(chǎn)的一個獨立因素，減少單絨雙胎能明顯降低雙胎早產(chǎn)發(fā)生率，這已被多數(shù)文獻研究證實[5－6]。這可能與單絨雙胎的胎盤結(jié)構(gòu)和晚孕期孕婦血容量有密切關(guān)系，單絨雙胎通過胎盤間的動－靜脈吻合支形成單向血流向胎兒供氧，當(dāng)氧供不足時容易導(dǎo)致胎兒選擇性宮內(nèi)生長受限或雙胎輸血綜合征，最終發(fā)生早產(chǎn)，且隨著孕周時間的增加早產(chǎn)發(fā)生率明顯提高。也有研究表明，在孕30～32周前雙胎與單胎妊娠發(fā)育基本一致，在32周后雙胎發(fā)育遲于單胎妊娠[7]，從而容易導(dǎo)致早產(chǎn)。所以，應(yīng)在孕32周后對雙胎，尤其是單絨雙胎的早產(chǎn)進行重點預(yù)防。

雙胎早產(chǎn)的發(fā)生與年齡因素有一定關(guān)系[8]，隨著女性年齡的增加，卵巢生理功能逐漸減退，體內(nèi)激素分泌不足，再加上子宮肌壁彈性降低，妊娠后宮腔內(nèi)壓力增加，容易導(dǎo)致早產(chǎn)。對于高齡產(chǎn)婦，進行定期產(chǎn)檢是預(yù)防早產(chǎn)的重要前提，也是孕期保健的重要手段。本研究結(jié)果表明，早產(chǎn)組的產(chǎn)前肥胖發(fā)生率為31.52%，明顯高于足月組（P＜0.05），提示產(chǎn)前肥胖可能也是雙胎早產(chǎn)的高危因素之一。這可能與肥胖的孕婦容易出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和各種壓力的增加，不孕率呈明顯上升趨勢，ART也成為滿足家庭美好愿望的重要技術(shù)。接受ART所致的雙胎在妊娠結(jié)局上是否有特殊性，目前國內(nèi)外文獻報道并不一致[5，9]，本研究早產(chǎn)組中有ART 56例（42.11%），較足月組明顯增加。同時，也觀察到ART孕婦中伴發(fā)胎膜早破、子癇前期、前置胎盤的比例相對較大，這可能是本研究中ART孕婦容易早產(chǎn)的原因。

臨床上引起雙胎早產(chǎn)的原因較為復(fù)雜，大多數(shù)是因為伴有并發(fā)癥，如胎膜早破、宮內(nèi)感染、宮頸功能不全、ICP、子癇前期、胎盤因素等[10－12]。胎膜早破是發(fā)生自然早產(chǎn)的主要原因，也是較難避免的[13]。本研究中發(fā)生胎膜早破共27例，其中在孕34～36+6周較多，這可能與妊娠后期生殖道炎癥，維生素缺乏和宮腔壓力過高等有關(guān)系。因此，要注意孕期生殖道衛(wèi)生，保證營養(yǎng)和足夠休息等才能有效預(yù)防早產(chǎn)。而因單絨擇期終止妊娠共28例，占21.05%（28/133），其中孕32～33+6周組的3例早產(chǎn)均為單絨毛膜單羊膜囊雙胎，孕34～36+6周組的25例早產(chǎn)均為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，這與國內(nèi)最新的雙胎處理指南意見基本相符。單絨毛膜單羊膜囊雙胎在妊娠早中期即存在較高的臍帶纏繞風(fēng)險而致圍生兒病死率較高，因此指南推薦在妊娠32～34周即可酌情終止妊娠。但最新的指南也指出，對于無合并癥及并發(fā)癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎也可以在嚴密監(jiān)測下至妊娠37周分娩，這無疑可以明顯減少由于絨毛膜性而導(dǎo)致的雙胎早產(chǎn)問題，改善圍生兒預(yù)后。宮頸功能不全主要由產(chǎn)婦年齡、妊娠次數(shù)及時間和宮頸發(fā)育不良、手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素導(dǎo)致，本研究總共有14例早產(chǎn)是由宮頸功能不全導(dǎo)致，占10.53%（14/133），且主要發(fā)生在孕28～33+6周。除此，嚴重的妊娠并發(fā)癥如子癇前期、ICP及前置胎盤等也是發(fā)生早產(chǎn)的一個重要因素，且主要發(fā)生在孕34～36+6周。本研究中因此導(dǎo)致的早產(chǎn)率為21.05%（28/133），這與文獻報道的26%基本一致[14-15]。妊娠期高血壓疾病是雙胎妊娠的并發(fā)癥之一，較單胎妊娠多5～6倍[16]，且發(fā)病早、程度重，本研究中子癇前期發(fā)生率為12.03%（16/133），在早產(chǎn)原因中排第3位，因此，對雙胎妊娠孕婦要重視孕期保健工作，正確指導(dǎo)孕婦合理飲食與充分休息，積極預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生及延緩病情的進展。另外本研究中ICP發(fā)生率為3.76%（5/133），主要由于膽汁酸的毒性反應(yīng)容易導(dǎo)致胎兒窘迫，引起發(fā)病率和病死率的上升，從而導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生。前置胎盤發(fā)生率為5.26%（7/133），前置胎盤與孕前子宮內(nèi)膜損傷關(guān)系密切，減少人工流產(chǎn)或刮宮等可避免損傷子宮內(nèi)膜[17]。

綜上所述，隨著女性生育年齡的推遲和二胎時代的來臨，雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生率逐漸增加，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)雙胎特有的病理生理特點，有針對性的加強對雙胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)防，尤其是對高齡、肥胖、ART及單絨雙胎孕婦更應(yīng)加強孕期保健，在孕34周之前要著重預(yù)防宮頸因素所致的早產(chǎn)，34周以后則應(yīng)重視感染因素及各項并發(fā)癥的預(yù)防和積極治療，從而更有效降低早產(chǎn)的發(fā)生率，減少圍生兒并發(fā)癥。如早產(chǎn)無法避免，則在保證母兒安全的前提下，盡量延遲早產(chǎn)發(fā)生的孕周，改善圍生兒預(yù)后。

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2017-03-17）

（本文編輯：沈昱平）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-587

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