山西省實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合的對策研究*

王海漪，董海濤

(山西醫(yī)科大學 人文學院，山西 太原 030001)

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山西省實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合的對策研究*

王海漪，董海濤

(山西醫(yī)科大學 人文學院，山西 太原 030001)

山西省實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合是完善基本醫(yī)療保險制度的重要契機，是制度的融合和升華。文章通過分析山西省新型農村合作醫(yī)療和山西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這兩項制度分割存在的問題，提出在實施整合時要把握好三個關鍵點：引導樹立健康觀念，重構均衡的三方責任；把握強制性和權利與義務對應的原則，實行強制參保，自愿選檔；建立全省統一的全民參保登記計劃，解決省內跨險種重復參保問題。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度；整合；公平性

始于世紀之初建立的山西省新型農村合作醫(yī)療保險(以下簡稱“新農合”)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”)在短短幾年的時間內達到制度全覆蓋，完成了基本的普惠。如何進一步增進基本醫(yī)療保險制度的公平性，實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的整合是關鍵一步，它涉及制度能否從此走向定型和更加公平、可持續(xù)，其內涵不僅僅是機構的整合，更是制度的融合和升級。為此，需要用歷史的眼光分析問題，從中找出在實施整合過程中應該著重解決的關鍵點。

一、山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度對比研究

(一)參保對象

山西省于2003年啟動新型農村合作醫(yī)療試點工作，以縣為單位統籌。從覆蓋率看，2014年至2016年參合率分別為99.4%、99.2%、98.7%，參合率持續(xù)穩(wěn)定在國家規(guī)定的95%的標準以上，并高于同期職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保率。2007年，山西省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動。2016年，除呂梁市居民醫(yī)保覆蓋率為56.28%以外，其余10個地市制度覆蓋率均達到95%以上，全省平均覆蓋率為93.9% 。所以從量上來說，二者均具有廣泛且穩(wěn)定的參保對象基礎。所不同的是，二者參保對象的結構差異巨大，規(guī)定的參保對象標準不統一。山西省新農合的參保對象是本區(qū)域內的農村居民；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保出于對本地未納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民應保盡保的考慮，其參保對象身份眾多，除包括具有本地戶口且不屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保范圍的城鎮(zhèn)居民外，還包括自由職業(yè)者、流動人口、農民工、宗教教職人員、新生兒、社會棄嬰以及本地就讀的學生等人群[1]。

(二)籌資政策

山西省新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資模式大體相同，新農合制度雖然設計了農村集體的籌資層次，但并未實施，最終兩者資金構成均來自各級財政和個人繳費。不同的是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費單元是個人，新農合則是家庭[2]。

山西省新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資水平均迅速增長。從2012年至2016年的數據來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的財政補助是同步進行的，但個人繳費水平差異較大。由表1可知，2016年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個人繳費部分是新農合的1.5—3倍不等。

(三)待遇水平

一是門診報銷情況。山西省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合二者都具有門診統籌報銷的功能，采取的報銷模式均為申請審核制。2016年，城鎮(zhèn)居民門診統籌參保者門診費用共6643萬元，其中統籌基金支付4435萬元，統籌基金報銷比為66.8%；新農合門診統籌參保者門診費用為143197.5萬元，其中統籌基金支付105171.7萬元，統籌基金報銷比為73.4%。新農合門診統籌基金支付費用是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的23.7倍，門診統籌在新農合中作用的發(fā)揮明顯高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

表1 2012年至2016年山西省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合籌資標準

注：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是以太原市為例。另外，括號內數字為未成年人(含大學生)的補助標準

二是住院報銷情況。在住院統籌方面，新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都體現了向基層傾斜的原則，但對各級定點醫(yī)療機構的界定、起付線和報銷比例的具體規(guī)定差別較大。由于山西省各地市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策有差異，這里選取太原市居民醫(yī)保與山西省新農合政策進行比較。

從兩個險種涉及的基層醫(yī)療機構看，新農合的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的一級醫(yī)院報銷比例基本一致，地位大體相同。但是新農合的一級醫(yī)院報銷比例至多只有80%，如果是在縣外則比例相差更多。如要轉診至最高級別的醫(yī)療機構，差別則更加明顯，新農合在省級定點的三級甲等醫(yī)院住院報銷起付線為1500元，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在三級醫(yī)院(包含省級定點的三甲醫(yī)院)起付線為800元，而報銷比例則比新農合的55%高出5%。從起付線來看，新農合從50元至1500元跨越六個檔,最高起付線是最低起付線的30倍；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則只有200、400、800三個檔，跨度較小(見表2)。誠然，目前對新農合參保者轉診至縣外醫(yī)院就醫(yī)，對起付線和報銷比例的限制是為了配合分級診療制度，引導參合農民更多利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療資源。但是，起付線和報銷比例的差異在一定程度上造成了城市資源利用不公的現象。

表2 山西省新農合和太原市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度住院報銷政策比較[3]

二、山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度運行中存在的問題

(一)制度條塊分割，造成跨地域、跨種類重復參?，F象

首先，由上述參保對象的對比分析可知，新農合對于參保對象的劃分標準是戶籍身份；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是職業(yè)身份，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員身份復雜，不僅有職業(yè)身份，還有其他社會身份。這種同時以職業(yè)和戶籍等多重身份參保的人員雖然提高了基本醫(yī)療保險的覆蓋率，但是帶來了跨地區(qū)、跨種類重復參保的現象發(fā)生。其次，目前，山西省基本醫(yī)療保險未開展全民參保登記計劃，參保人員的信息和管理均不在一個信息平臺，缺乏對于參保人員的動態(tài)管理和重復參保的篩查。這些問題會對多方產生不利影響：一方面參保人員重復繳費，損害了參保人的經濟利益，挫傷了參保人員的積極性；另一方面，難免發(fā)生重復享受報銷待遇的現象。這對于基本醫(yī)療保險制度的公平和效率是雙重打擊。

(二)制度分割造成報銷待遇存在顯著差別

2016年，山西省新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政策范圍內報銷比分別為76.4%和74.2%，也就是說前者報銷比例比后者高出2.2%，但農民實際感受并非如此。這是因為新農合的政策范圍內住院費用占總費用的比例只有63.2%，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則是77.9%(見表3)。也就是說，雖然政策報銷比二者沒有顯著差別，但由于二者規(guī)定的藥品目錄和具體報銷政策存在差異，導致最終新農合實際報銷比例大幅下降，農民普惠度下降。

(三)制度分割造成資源浪費、經辦效率和信息化程度不高

在制度分割的情況下，新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分屬不同的主管部門并分別建立了各自經辦服務中心，其發(fā)展理念、人員管理和管理服務方式存在差異。另外，醫(yī)保系統與人社系統、民政系統、統計系統等其他部門的信息系統缺乏共享，造成行政效率低下，政策執(zhí)行大打折扣。例如，有些享受救助的貧困戶自己繳費但同時民政系統又給予補助，造成重復繳費，浪費救助資金[4]。

表3 2016年山西省三項基本醫(yī)療保險報銷比

(四)未建立與居民實際收入掛鉤的合理籌資機制，影響醫(yī)保待遇的公平性和基金可持續(xù)性

首先，居民醫(yī)?；I資增長主要靠政府補貼單方面拉動。2016年，山西省城鎮(zhèn)居民人均籌資水平達到558元，其中財政補助達到420元，占籌資額的75.2%。新農合人均籌資水平達到540元，其中財政補助達到420元，占人均籌資額的77.8%。其次，個人繳費額是固定金額，未與居民個人實際收入掛鉤，也沒有建立動態(tài)合理的籌資機制[5]，籌資隨意性較大。最后，近年來，由于醫(yī)保制度的福利剛性和醫(yī)療技術的發(fā)展，醫(yī)保待遇水平快速提高，但籌資比例沒有相應的調整。如此，一方面，定額繳費方式不區(qū)分參保人的繳費能力，實行統一繳費，籌資公平性較差；另一方面，在本省經濟下行壓力較大的現實背景下，籌資渠道單一、過分依賴財政投入的籌資機制，勢必影響醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性。

三、實施山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的對策

基于對山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度運行中存在的問題分析，實施山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合可能是解決問題的重要對策和路徑。而實施整合過程中則需著重關注三個關鍵點。

(一)引導樹立健康觀念，重構均衡的三方責任

回顧歷史，公費醫(yī)療曾經是基本醫(yī)療保險的重要模式，其內在思想基礎是集體主義。集體和國家應該為個人的健康負主要責任，個人負次要責任。這種失衡的分擔機制不僅會影響我國基本醫(yī)療保險的良性發(fā)展，還會給經濟發(fā)展帶來沉重的負擔[6]，造成基本醫(yī)療保險的不可持續(xù)發(fā)展。隨著健康時代的到來，健康越來越成為社會發(fā)展的重要資本，個人應該承擔起保障自己健康的責任，樹立健康觀念。因此，在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的過程中，第一，要改變“財政投入不斷增加”的政府政績宣傳，更多引導民眾為健康負責；第二，應該逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費的比例，最終實現個人責任和國家責任的合理劃分；第三，應該建立起“財政支出”的硬約束機制，而非根據財政收支等實際情況，隨意變動財政補貼金的“財政兜底”軟約束，以明確政府責任。

(二)把握強制性和權利與義務對應原則，實行強制參保，自愿選檔

首先，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的本質是保險，保險發(fā)揮作用的基礎是“大數法則”?！叭罕娀A”一方面有利于發(fā)揮社會保險的優(yōu)勢，另一方面是對廣大參保人員的保障基石，要將強制性堅定不移地作為基本醫(yī)療保險的基本原則。目前，山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已遵循強制性原則。因此，建議山西省城鄉(xiāng)居民保險在整合實施的當下，把握住改革時機，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，改變原有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自愿參加、承諾動員的方式，才是基本醫(yī)療保險得以良性循環(huán)的重要保障。

其次，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險要遵循權利與義務對應原則。繳費義務和享受待遇的權利是基本醫(yī)療保險制度的核心。在當前，山西省內存在并將長期存在城鄉(xiāng)和區(qū)域經濟發(fā)展水平不一致的現象，強制性地讓所有參保人員參加同一檔次的基本醫(yī)療保險既不符合發(fā)展規(guī)律，也顯失公平。因此，應在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度內制定不同籌資檔次，選擇不同的待遇水平來引導參保人員合理享受基本醫(yī)療保險待遇。在待遇設計上，應在普遍遵循與繳費機制掛鉤原則的基礎上向老人、兒童、低收入者等弱勢群體傾斜，讓全民普享社會發(fā)展成果。

(三)建立全省統一的全民參保登記計劃，解決省內跨險種參?，F象

首先，整合城鄉(xiāng)居民的參保信息是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的必要路徑。筆者認為，應借此契機建立全省統一的全民參保登記計劃。其次，制定并實施統一參保資格政策條件，實現應保盡保，避免重復參保。再次，搭建好統一的信息平臺，并做好信息互通互聯。最后，要開展專項工作，集中處理在原制度和新制度中間產生的“一人多號”的重復登記現象，并采取必要措施鼓勵農民工和靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險。

[1] 太原市醫(yī)療保險服務中心.太原醫(yī)保常識問答選編[EB/OL].(2017-02-20)[2017-01-21].http:∥www.tyyb.gov.cn/ybcs/20170220/4128.html.

[2] 呂維，潘仲光.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合路徑設計：以山西省太原市為例[J].山西高等學校社會科學學報，2016(3):31-35.

[3] 山西省衛(wèi)生計劃委員會，山西省財政廳.關于新型農村合作醫(yī)療補償方案的意見[EB/OL].(2015-12-07)[2017-01-21].http:∥www.sxshzyl.cn/list-show.asp?id=959.

[4] 趙海虹.山西新農合制度運行中存在的問題及對策思考[J].中共山西省直機關黨校學報，2014(5):25-27.

[5] 仇雨臨.回顧與展望：構建更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保體系[J].江淮論壇，2016(1):127-129.

[6] 鄭功成.城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的九個關鍵點[J].中國醫(yī)療保險，2013(6):9-12.

On the Countermeasures for the Integration of Basic Medical Insurance System for Urban and Rural Residents in Shanxi Province

WANG Haiyi，DONG Haitao

(CollegeofHumanitiesandSocialSciences，ShanxiMedicalUniversity，Taiyuan030001，China)

The integration of Basic Medical Insurance System for Urban and Rural Residents in Shanxi Province is a critical opportunity for the improvement and the upgrade of the basic medical insurance system. By analyzing the problems existing in the system partition, the paper suggests that in the implementation of integration, three key points should be grasped, firstly, to guide people to set up healthy idea and reconstruct the tripartite responsibility, secondly, to practice compulsory insurance and optional pay grade based on principles of mandatory and reciprocity of rights and obligations,and thirdly, to build a united insurance registration plan to solve the problem of repeated participation in different insurances in Shanxi province.

basic medical insurance system for urban and rural residents;integration;fairness

*山西省衛(wèi)生與計劃生育委員會橫向課題“山西省‘十三五’深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃研究”之階段性成果。

2017-03-06

王海漪(1987-)，女，山西太原人，山西醫(yī)科大學教師，碩士。研究方向：社會保障。 董海濤(1974-)，女，山西忻州人，山西醫(yī)科大學副教授，碩士。研究方向：社會保障制度。

10.16396/j.cnki.sxgxskxb.2017.05.014

C913；F840.61

A

1008-6285(2017)05-0062-03