320排CT對(duì)肺段切除患者肺血管的評(píng)估效能

李傳貴，李嬌嬌，劉慶嘯，張志敏，李 永

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，河北 張家口 075000)

320排CT對(duì)肺段切除患者肺血管的評(píng)估效能

李傳貴，李嬌嬌，劉慶嘯，張志敏，李 永

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，河北 張家口 075000)

目的 對(duì)預(yù)行肺段切除術(shù)患者術(shù)前應(yīng)辨別、評(píng)估受累肺血管，探討320排CT與64排CT評(píng)估受累肺血管的效能。方法 56例預(yù)行肺段切除術(shù)患者術(shù)前均行320排CT和64排CT掃描，重建肺血管CT三維圖像，識(shí)別受累肺段肺動(dòng)脈和肺段間靜脈。2名放射科醫(yī)師采用5分法獨(dú)立評(píng)估受累肺血管的可視性情況，Kappa檢驗(yàn)評(píng)估觀(guān)察者間的一致性。Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較320排CT和64排CT評(píng)估肺血管可視化效能。此外，由2名胸外科醫(yī)師術(shù)中最終決定受累肺血管的情況，ROC曲線(xiàn)分析CT辨別、評(píng)估肺血管情況的效能，繼而采用McNemar’s檢驗(yàn)比較其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。結(jié)果 320排CT評(píng)估肺血管的可視化評(píng)估效能明顯高于64排CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(受累肺動(dòng)脈、受累肺段間靜脈均P<0.001)；ROC曲線(xiàn)下面積發(fā)現(xiàn)對(duì)于辨別肺血管評(píng)估64排CT和320排CT檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但320排CT評(píng)估肺段間靜脈的特異性和準(zhǔn)確性高于64排CT。64排CT和320排CT檢查觀(guān)察者間的一致性均相當(dāng)滿(mǎn)意。結(jié)論 對(duì)于行肺段切除術(shù)的患者而言，320排CT對(duì)肺血管的評(píng)估較64排CT效能更佳。

320排CT；64排CT；肺動(dòng)脈；肺段間靜脈；肺段切除術(shù)

目前肺癌是最常見(jiàn)的導(dǎo)致死亡的惡性腫瘤之一，非小細(xì)胞肺癌是最常見(jiàn)的肺癌類(lèi)型[1-2]，對(duì)于Ⅰ～Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌及部分ⅢA期非小細(xì)胞肺癌患者而言，手術(shù)切除是一種主要治療手段[3]。手術(shù)切除的方法包括楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)及肺葉切除術(shù)，然而肺葉切除術(shù)或更大范圍的手術(shù)對(duì)于一些心肺功能儲(chǔ)備不足或存在并發(fā)癥的患者是不可行的。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，較大一部分非小細(xì)胞肺癌患者可早期診斷，因而也為肺段切除術(shù)提供了可能。對(duì)于肺段切除患者而言，識(shí)別肺段間靜脈是必要的，有研究表明肺血管CT造影的三維重建圖像可準(zhǔn)確顯示肺血管，有助于肺段切除[4]。320排CT具有輻射劑量低和一次完成整個(gè)器官掃描等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)評(píng)估肺結(jié)節(jié)、冠狀動(dòng)脈及腹部小血管具有較高效能，但對(duì)于評(píng)估預(yù)行肺段切除肺癌患者肺血管的研究較少[5-6]。本研究比較了64排CT與320排CT評(píng)估預(yù)行肺段切除肺癌患者受累肺血管的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014-08—2015-12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的預(yù)行肺葉切除術(shù)肺癌或肺部轉(zhuǎn)移瘤患者56例，均行64排CT和320排CT檢查，其中男34例，女22例；年齡41～79歲，平均(65.4±8.2)歲。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰41例，痰中帶血25例，胸背痛9例，消瘦14例。其中肺癌患者39例，轉(zhuǎn)移瘤患者17例。

1.2 CT增強(qiáng)檢查

采用東芝Aquillion One 320排CT和東芝Aquillion 64排CT，掃描范圍自胸鎖關(guān)節(jié)至腎上腺。掃描參數(shù)如下：①320排CT：管電壓120 kVp，管電流270 mA，準(zhǔn)直器寬度(200～300)×0.5 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s；②64排CT：管電壓120 kVp，管電流270 mA，準(zhǔn)直器寬度64×0.5 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s。采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈以0.5 mL·s-1速度注射對(duì)比劑(優(yōu)維顯270 mgI·mL-1，0.2 mL·kg-1)，注射完畢后立即以相同速率注射生理鹽水20 mL，30 s開(kāi)始觸發(fā)掃描。

1.3 圖像重建

圖像采集完畢后，所有源數(shù)據(jù)均被傳入處理工作站[7]，由2名主治或以上職稱(chēng)的放射科醫(yī)生進(jìn)行肺血管的三維圖像重建。窗寬、窗位根據(jù)肺血管對(duì)比劑濃度適當(dāng)調(diào)節(jié)，以助于更好顯示肺動(dòng)、靜脈。若受累的肺段騎跨兩個(gè)肺段，則評(píng)估這2個(gè)肺段的肺段間靜脈。進(jìn)行肺血管三維重建所需平均時(shí)間約10～15 min。

1.4 手術(shù)切除步驟

在肺血管三維重建圖像協(xié)助下進(jìn)行肺段切除術(shù)。首先結(jié)扎、切除肺段動(dòng)脈，分離支氣管使術(shù)側(cè)肺組織膨脹后肺段可被切除。隨著肺組織的再次萎陷，膨脹-萎陷線(xiàn)逐漸明顯。通過(guò)術(shù)前CT三維重建圖像和膨脹-萎陷線(xiàn)確定肺段間靜脈，從肺門(mén)到肺外周切除肺實(shí)質(zhì)，肺段間靜脈被保存下來(lái)。記錄所有肺血管解剖，最終由2名主治或以上職稱(chēng)的胸外科醫(yī)師共同確定受累肺血管情況。

1.5 圖像分析

所有患者的CT三維重建圖像均被傳入PACS系統(tǒng)用于肺段切除術(shù)的肺血管分析，由2名主治或以上職稱(chēng)的放射科醫(yī)生獨(dú)立評(píng)估切除肺組織的受累肺動(dòng)脈和肺段間靜脈情況。采用5分法判定CT三維重建圖像評(píng)估受累肺血管可視化的性能(1分：完全不能追蹤；2分：部分可追蹤；3分：可追蹤但亞段血管不清晰；4分：亞段血管可清晰追蹤；5分：整個(gè)血管可清晰追蹤)。同樣采用5分法判定CT三維重建圖像辨別、評(píng)估受累肺血管的效能(1分：完全不能確定；2分：不完全不能確定；3分：模棱兩可；4分：可能確定；5分：完全確定)。當(dāng)醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)，參考上級(jí)醫(yī)師的診斷意見(jiàn)協(xié)商統(tǒng)一。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Kappa檢驗(yàn)比較觀(guān)察者間評(píng)估肺血管情況的一致性(κ<0.21一致性極差，κ=0.21～0.40一致性較差，κ=0.41～0.60中度一致性，κ=0.61～0.80一致性較好，κ=0.81～1.00一致性極好)；采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較320排CT和64排CT評(píng)估受累肺血管可視化情況的效能，繼而利用ROC曲線(xiàn)比較320排CT和64排CT評(píng)估、辨別受累肺血管情況的效能；采用McNemar’s檢驗(yàn)比較320排CT和64排CT評(píng)估肺動(dòng)脈和肺段間靜脈的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均行肺段切除術(shù)，其中13例患者行開(kāi)胸手術(shù)，43例患者行胸腔鏡手術(shù)。

2.1 320排CT和64排CT評(píng)估肺血管可視性效能比較

若受累的肺組織騎跨2個(gè)肺段，則評(píng)估這2個(gè)肺段的肺段間靜脈，本研究評(píng)估肺動(dòng)脈血管56支，肺靜脈血管74支。320排CT和64排CT觀(guān)察者間評(píng)估肺血管可視性效能一致性均相當(dāng)滿(mǎn)意，320排CT肺血管可視化評(píng)分均高于64排CT，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.001)(表1)。

表1 320排CT、64排CT評(píng)估肺血管可視性效能觀(guān)察者間一致性比較

2.2 320排CT和64排CT辨別、評(píng)估肺血管效能比較

320排CT和64排CT觀(guān)察者間辨別肺血管效能一致性均比較滿(mǎn)意或相當(dāng)滿(mǎn)意(表2)；辨別肺血管效能的ROC曲線(xiàn)下面積顯示對(duì)于辨別肺血管320排CT和64排CT間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖1～2)；320排CT辨別肺段間靜脈的特

異性和準(zhǔn)確性明顯高于64排CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)

表2 320排CT、64排CT辨別肺血管效能比較觀(guān)察者間一致性

圖1 320排CT和64排CT評(píng)估肺動(dòng)脈效能ROC曲線(xiàn)

圖2 320排CT和64排CT評(píng)估肺靜脈效能ROC曲線(xiàn)

可行性閾值敏感性特異性PPVNPV準(zhǔn)確性動(dòng)脈 320排 437/37(100)18/19(95)39/40(98)16/16(100)55/56(98) 64排 433/37(92) 18/19(95)34/36(94)17/20(85) 51/56(91)靜脈 320排 445/49(91)13/25(52)?45/48(77)12/16(75)58/74(78)? 64排 347/49(95) 6/25(24)?41/58(70)12/16(75)51/74(69)

注：與64排CT比較*P<0.05。

3 討 論

肺段切除術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估受累肺血管情況是必要的，本研究比較了320排CT和64排CT評(píng)估受累肺血管情況的效能，結(jié)果表明，對(duì)于預(yù)行肺段切除術(shù)的患者，320排CT評(píng)估肺血管的效能等同于或優(yōu)于64排CT。

本研究結(jié)果表明，Kappa值變化范圍為0.82～0.92，表明CT三維重建圖像評(píng)估肺血管情況的一致性相當(dāng)滿(mǎn)意，因此用CT三維圖像評(píng)估肺血管情況是可靠的。320排CT在辨別、評(píng)估肺動(dòng)脈和肺段間肺靜脈的效能明顯高于64排CT，可能因320排CT掃描一周覆蓋可達(dá)16 cm，使得在單個(gè)旋轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)即可完成對(duì)整個(gè)肺血管樹(shù)的掃描。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于CT冠狀動(dòng)脈造影而言，320排CT可提供質(zhì)量較高的冠狀動(dòng)脈造影圖像，甚至于房顫、心率不齊等患者，這是由于320排CT只需旋轉(zhuǎn)一圈即可獲取從心底到心尖完整的全心范圍掃描數(shù)據(jù)，在一次心跳時(shí)間內(nèi)便能即時(shí)立體重構(gòu)整個(gè)心臟影像，展示絕對(duì)同相位的心跳周期[5-8]。此外，心電門(mén)控的320排CT掃描，可提供輻射劑量較小，圖像質(zhì)量較好的肺部圖像[9]。采用320排CT可評(píng)估影響手術(shù)治療的肺動(dòng)、靜脈與肺動(dòng)、靜脈主干的關(guān)系，并能清晰顯示肺血管，且受對(duì)比劑注射量和運(yùn)動(dòng)偽影的影響較小。因此，320CT排對(duì)于肺血管的顯示效能優(yōu)于64排CT。

320排CT和64排CT的觀(guān)察者間對(duì)于行肺段切除術(shù)部位肺血管的評(píng)估一致性是相當(dāng)滿(mǎn)意或比較滿(mǎn)意的，320排CT的Kappa值高于64排CT，因此在常規(guī)臨床實(shí)踐中，320排CT對(duì)于肺段切除術(shù)部位肺血管的顯示功能優(yōu)于64排CT。

影響肺段切除術(shù)術(shù)后發(fā)病率的因素是對(duì)肺段的正確識(shí)別，因?yàn)檫M(jìn)行肺段切除術(shù)時(shí)，術(shù)者通常先識(shí)別肺段間靜脈，進(jìn)而從肺門(mén)到肺周切除肺組織[10-11]，雖然肺膨脹-萎陷線(xiàn)也可作為肺段間線(xiàn)的參考標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于肺氣腫的患者而言，此線(xiàn)較難探及。ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示320排CT對(duì)于肺段切除術(shù)部位肺血管的評(píng)估效能幾乎與64排CT相同，此外適用性閾值表明320排CT對(duì)于肺段間靜脈評(píng)估的特異性和準(zhǔn)確性明顯高于64排CT。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)64排CT和320排CT對(duì)于肺動(dòng)脈的評(píng)估差異無(wú)顯著性，可能是由于64排CT或320排CT的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果造成，因肺門(mén)處肺血管的交叉使得肺動(dòng)、靜脈難以區(qū)分，且此解剖學(xué)特點(diǎn)在320排CT依然存在。與肺動(dòng)脈相比，除非在肺外周肺間靜脈也可顯示，否則肺段間靜脈難以辨別，而320排CT可優(yōu)化肺外周肺血管的顯示，因此被認(rèn)為是評(píng)估肺段切除術(shù)肺間靜脈的有效工具。事實(shí)上，盡管行肺段切除術(shù)的切除面可能存在持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的術(shù)后漏氣，但納入本研究的患者由于對(duì)肺段間靜脈的準(zhǔn)確識(shí)別，因而無(wú)患者存在術(shù)后并發(fā)癥。Oizumi等[4]研究發(fā)現(xiàn)CT三維血管造影有利于肺段靜脈顯示也支持本研究結(jié)果。

綜上，320排CT是目前術(shù)前肺血管評(píng)估最為理想的工具，尤其是對(duì)于肺段間靜脈的評(píng)估，可使得肺段切除術(shù)更為簡(jiǎn)單和安全。

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[責(zé)任編輯：李薊龍 英文編輯：劉彥哲]

Efficacy Assessmentof 320-detector Row Computed Tomography for Pulmonary Vasculature of Candidates withPulmonary Segmentectomy

LI Chuan-gui,LI Jiao-jiao,LIU Qing-xiao,ZHANG Zhi-min,LI Yong

(Medical Imaging Center,The First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou,Hebei 075000,China)

Objective Identification of the intersegmental veins is essential for patients of segmentectomy.The purpose of this study was to compare the efficacy of 320-detector row computed tomography(CT)with that of 64-detector row CT for three-dimensional assessment of pulmonary vasculature of candidates for pulmonary segmentectomy.Methods 56 patients underwent scanning by both 320-detector CT and 64-detector CT before pulmonary segmentectomy to obtain three-dimensional pulmonary vasculature images,and the arteries and intersegmental veins of the affected segments were identified.Two radiologists assessed the vessels with visual scoring systems independently using a 5 point method and kappa analysis was used to determine interobserver agreement.The Wilcoxon test was used to compare the visual scores for the assessment of the visualization capabilities of the two methods.And then,the final determination of pulmonary vasculature was made by thoracic surgeons during operation,and receiver operating characteristic analysis was performed to compare their efficacy of pulmonary vasculature assessment.Sensitivity,specificity and accuracy of either method were also compared by means of McNemar’s test.Results Visualization scores of 320-detector CT for the pulmonary vessels were significantly higher than those of 64-detector CT (P<0.0001 for the affected arteries andP<0.0001 for the intersegmental veins).As for pulmonary vasculature assessment,the areas under the curve showed there was no statistically significant differences between the two methods,while the specificity and accuracy of intersegemental vein assessment of 320-detector row CT were significantly better than those of 64-detector row CT(P<0.05).Interobserveragreementfortheassessmentyieldedbyeithermethodwasalmostperfectforallcases.Conclusion 320-detector row CT has better efficacy than 64-detector row CT on assessment of pulmonary vasculature for candidates for pulmonary segmentectomy.

320-detector row CT;64-detector row CT;pulmonary artery;pulmonary vein;segmentectomy

李傳貴(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胸部腫瘤影像方向。

R 445.3

A

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.06.005

來(lái)稿日期：2016-06-13