一種免修剪取皮法在中、小創(chuàng)面植皮手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

陳乙 趙光勛 胡灃 王進(jìn) 李金泉 安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 創(chuàng)傷外科 （安徽 合肥 230061）

一種免修剪取皮法在中、小創(chuàng)面植皮手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

陳乙 趙光勛 胡灃 王進(jìn) 李金泉 安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 創(chuàng)傷外科 （安徽 合肥 230061）

目的：探討一種免修剪取皮法在中、小創(chuàng)面植皮手術(shù)中的應(yīng)用。方法：選擇61例中、小創(chuàng)面存留，面積1cm×2cm～4cm×6cm，其中29例采用免修剪取皮法，32例采用傳統(tǒng)徒手取皮法，比較兩種方法的操作時(shí)間、破損率、成活率。結(jié)果：58例皮片全部一期成活；1例拆包時(shí)皮片成活欠佳，拆包時(shí)見所植皮片色稍暗，真皮層成活，表皮游離，給予換藥后也獲得愈合，2例皮片部分壞死。免修剪取皮法手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)徒手取皮法明顯縮短（p＜0.05）；破損率及成活率方面與傳統(tǒng)徒手取皮法相比無(wú)明顯差異（p＞0.05）。結(jié)論：免修剪取皮法具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、取皮質(zhì)量高、皮片成活率高等優(yōu)點(diǎn)，在中、小創(chuàng)面植皮手術(shù)中效果滿意。

取皮 植皮 中、小創(chuàng)面

取皮、植皮手術(shù)在創(chuàng)傷外科創(chuàng)面存留修復(fù)中較為常見。臨床上常見的取皮方法也很多，如徒手取皮法、滾軸刀取皮法、鼓式取皮法、電動(dòng)取皮法等[1]。對(duì)于中、小創(chuàng)面的修復(fù)，通常行徒手取皮法，但在切取皮片時(shí)常需二次修剪打薄，增加了手術(shù)時(shí)間。筆者對(duì)本院自2015年6月～2016年10月的61例中小創(chuàng)面采用免修剪取皮法及傳統(tǒng)徒手取皮法，比較兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料：鄰指皮瓣16例共18指、食指背皮瓣5例、帶指動(dòng)脈血管蒂順、逆行皮瓣共4例、指筋膜蒂皮瓣6例、前臂帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣1例、拇趾腓側(cè)瓣12例、股前外皮瓣1例、手外傷后皮膚缺損創(chuàng)面一期植皮4例；并指分離3例、瘢痕攣縮松解病例6例；手外傷二期肉芽創(chuàng)面3例；以上病例均為手術(shù)或創(chuàng)傷后皮膚缺損無(wú)深部組織外露的新鮮創(chuàng)面或二期肉芽創(chuàng)面，其中面積最小者1cm×2cm，最大者為4cm×6cm，男性42例，女性19例，年齡4～58歲，平均35.6歲，住院時(shí)間2～16d，平均12.3d。

1.2 手術(shù)方法：免修剪取皮法：術(shù)中選擇好皮片供區(qū)后，可根據(jù)受區(qū)所需皮片面積、形狀剪一布樣，并按布樣在皮片供區(qū)畫出皮片輪廓，用10號(hào)或15號(hào)的圓頭手術(shù)刀片，沿皮片輪廓切開皮膚致真皮層。首先入刀時(shí)要垂直切開皮膚致真皮層后選擇執(zhí)筆式持刀，變換刀片角度與皮膚呈15?～35?切開皮片邊緣，以所切取皮片厚度再調(diào)整角度大小，如皮片過薄則增大角度，皮片過厚，縮小角度，直至達(dá)到所需皮片厚度為宜；切取過程中應(yīng)以手掌尺側(cè)緣或小指尺側(cè)及第5掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)部著力，以達(dá)到固定右手及調(diào)整刀片角度的目的。以所需皮片厚度刀片切開皮片邊緣皮膚使皮片邊緣游離3～5mm左右，左手持生理鹽水潮濕后的紗布?jí)K一次對(duì)折（厚為16層，寬約食、中、環(huán)指三橫指寬度），將游離的皮片邊緣向后扒開、壓緊、繃平，顯露皮片纖維基底層，使皮片平坦并維持一定張力，基底顯露充分，右手持手術(shù)刀沿皮膚纖維層或所需皮片厚度層次用腕部動(dòng)作以沿刀頭弧度做弧形切割動(dòng)作，當(dāng)一個(gè)切割動(dòng)作完成后左手紗布向后側(cè)扒開皮片并再次維持皮片張力，右手再沿皮片厚度所需層面做弧形切割動(dòng)作，如此反復(fù)，直至皮片完全切下。如切割同一部位后皮片游離過大，創(chuàng)面過寬，不宜切取余部皮片，可以同樣方法自另一邊或相對(duì)側(cè)再做切取，兩側(cè)可交替切割至皮片完全切除。當(dāng)皮片切取后供區(qū)所殘留皮膚纖維組織和殘存真皮層應(yīng)予以去除，去除殘存纖維組織和真皮層以有齒捏或止血鉗夾持提起，用刀片或組織剪予以清除至脂肪層，避免切取過深和避開皮下淺靜脈，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。用該方法切取的皮片基本一次成型，無(wú)需再次修剪；如切下的皮片內(nèi)側(cè)面不平整或纖維組織殘留較多，可略作修剪，然后將皮片移植覆蓋于供區(qū)創(chuàng)面，間斷縫合皮片、供區(qū)皮緣并留尾線，使皮片皮緣外翻；為防止皮下積液可在皮片上用刀尖做數(shù)個(gè)3mm～5mm左右的小孔，網(wǎng)眼紗覆蓋，以利于引流，油紗、醫(yī)用無(wú)菌棉加壓打包[2]；術(shù)后10～12d拆包。

傳統(tǒng)徒手取皮法：術(shù)前以受區(qū)大小先量取布樣，并按布樣設(shè)計(jì)供區(qū)皮片。刀片直接切取供區(qū)全層皮膚致真皮層或皮下脂肪層，切取皮片時(shí)均先掀開皮片一邊，并予簡(jiǎn)單縫合2針，留尾線、牽引，以左手食指橈側(cè)頂起皮片，刀片直接游離全層皮膚，供區(qū)殘存皮膚基底纖維組織予以清除致脂肪層，供區(qū)直接間斷縫合。應(yīng)用該傳統(tǒng)徒手取皮法所切取全層皮片均需用組織剪再次修剪，根據(jù)所需皮片厚度清除多余脂肪及皮下組織和殘存真皮纖維層，滿意后將其移植于供區(qū)。

2.結(jié)果

應(yīng)用以上兩種方法取皮、植皮，術(shù)后均限制患指活動(dòng)，常規(guī)抗炎、改善微循環(huán)及保持創(chuàng)周清潔干燥，術(shù)后10～12d拆包、拆線。29例采用免修剪取皮，皮片移植前無(wú)一例再次修剪，所制皮片厚薄勻稱；28例皮片全部成活，創(chuàng)面一期愈合，1例小指電鋸傷致末節(jié)指腹軟組織缺損患者，采用免修剪取皮一期植皮后皮片部分壞死，考慮清創(chuàng)不徹底，組織挫傷、軟組織床不夠新鮮所致，后給予換藥后疤痕愈合。32例應(yīng)用傳統(tǒng)徒手取皮，皮片移植前均需作再次修剪，植皮拆包時(shí)有1例皮片成活欠佳，拆包時(shí)見所植皮片色稍暗，真皮層成活，表皮游離，后給予傷口換藥后也完全愈合；1例鄰指皮瓣植皮術(shù)后3天出院，術(shù)后2周來(lái)院門診拆包時(shí)見皮片部分壞死，詢問病史得知患者離院后即回單位工作，可能與患指不能有效制動(dòng)致加壓包松動(dòng)、皮片基底松動(dòng)有關(guān)。筆者通過以上61例病例的臨床比較，使用免修剪取皮法的手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)徒手取皮法取皮明顯減少，在破損率及成活率方面兩種方法無(wú)明顯差異，兩種取皮方法對(duì)比結(jié)果見表1。

典型病例

患者，男，27歲。因“皮帶夾傷致左中指出血、疼痛1h”入院。檢查：左中指末節(jié)指腹見一約2×3 cm2皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，局部軟組織挫傷，創(chuàng)口不整齊，遠(yuǎn)節(jié)指骨骨質(zhì)外露，甲板脫落，甲床挫裂。診斷：左中指指腹軟組織缺損?；贾?jìng)榍闆r見圖1。入院后急診在臂叢麻醉下行“清創(chuàng)+鄰指皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)+取皮、植皮術(shù)”，免修剪取皮見圖2～4。術(shù)后10天植皮拆包見圖5，術(shù)后3個(gè)月患指植皮區(qū)外觀見圖6，皮片膚色無(wú)加深及色素沉著，皮紋可見，局部無(wú)明顯瘢痕組織增生，效果良好。

3.討論

3.1 該手術(shù)方法適應(yīng)癥的選擇：創(chuàng)傷外科常見的各種中、小皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面后供區(qū)創(chuàng)面不能直接閉合、并指畸形分離、疤痕攣縮松解所留皮膚缺損創(chuàng)面，以及創(chuàng)傷后軟組織缺損不能直接閉合或皮膚軟組織壞死，通過治療二期肉芽新鮮的創(chuàng)面等，需要游離皮片植皮；應(yīng)用免修剪取皮法取皮面積大小應(yīng)以皮片切取后供區(qū)能直接縫合最為適用。其中以手、足部的中、小皮瓣轉(zhuǎn)移，所留供區(qū)缺損創(chuàng)面植皮最為方便；或者過大的缺損創(chuàng)面，通過部分縫合縮小創(chuàng)面后所留下皮膚缺損面積在25cm2以內(nèi)的植皮手術(shù)，也可以使用該方法；當(dāng)面積過大的皮膚缺損需植皮時(shí)，應(yīng)用該方法取皮將失去其優(yōu)勢(shì)，往往沒有器械取皮便捷。

3.2 供皮區(qū)的選擇：供皮區(qū)的選擇常應(yīng)與受皮區(qū)在同一消毒區(qū)域內(nèi)（四肢常見）。原則上應(yīng)選用與受皮區(qū)皮膚質(zhì)地、色澤相近部位，供區(qū)相對(duì)隱蔽。特別是婦女和兒童應(yīng)盡量避免選用暴露的部位作供區(qū)，以免影響美觀[2]。筆者通常選擇于前臂內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)腕橫紋部、大腿內(nèi)側(cè)及小腿后內(nèi)側(cè)（盡量避開毛發(fā)生長(zhǎng)旺盛部位)作為供區(qū)，也偶有上臂內(nèi)側(cè)及腹部取皮。

表1. 傳統(tǒng)徒手取皮法與免修剪取皮法的比較

3.3 手術(shù)要點(diǎn)：（1）手術(shù)刀片選擇應(yīng)選用圓頭手術(shù)刀片，型號(hào)一般為5、15號(hào)刀片；（2）術(shù)中壓迫固定皮片的紗布?jí)K為8cm×8cm對(duì)折成16層，大小為略大于左手食、中、環(huán)指三指寬度；（3）為防過度損傷皮片基底真皮層，紗布?jí)K應(yīng)潮濕后再壓迫皮片，當(dāng)后拉壓迫皮片時(shí)應(yīng)輕柔，避免過度反復(fù)回?fù)軤坷て?；?）皮片面積大小應(yīng)在25cm2以內(nèi)為宜，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)盡可能的設(shè)計(jì)成橢圓形、梭形，拐角處可設(shè)計(jì)成帶一定弧度的轉(zhuǎn)角，以利于切取皮片；（5）每做一個(gè)切取動(dòng)作時(shí)刀刃應(yīng)稍向下壓迫基底層，以避免切取皮片過薄或破損，傾斜角的大小可根據(jù)所需皮片厚度來(lái)調(diào)節(jié)；（6）當(dāng)皮片完整切下后，供區(qū)殘留纖維組織應(yīng)予以清除，清除纖維組織時(shí)應(yīng)夾持提起以防切取過深和避免淺表靜脈損傷。

4.臨床體會(huì)

皮膚缺損游離皮片植皮是創(chuàng)傷外科常見的治療方法，術(shù)中使用傳統(tǒng)徒手取皮法切取皮片，方法較為簡(jiǎn)便，也易于掌握。其中以手足部的中、小皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面后所留下的供區(qū)創(chuàng)面及四肢創(chuàng)傷后皮膚缺損創(chuàng)面，面積相對(duì)不大需要游離植皮者最為實(shí)用。大多數(shù)術(shù)者取皮時(shí)以全層切取后再修剪或器械取皮等方法取皮、制皮，往往會(huì)給術(shù)者帶來(lái)或多或少的不足及缺憾，可能會(huì)出現(xiàn)皮片切取厚薄不一、大小與受區(qū)面積不向匹配、修皮繁雜等，有時(shí)還需準(zhǔn)備特殊手術(shù)器械。而較小面積的取皮又不宜使用取皮器械，如用器械取皮往往致皮片切取過大造成不必要的浪費(fèi)。器械取皮對(duì)皮片切取的供區(qū)選擇也有一定的局限性。如果全層取皮，切取后還需要再次修剪，去除多余脂肪、打薄皮膚致所需要的皮片厚度，造成術(shù)者修剪費(fèi)力、甚至修剪破裂，增加了術(shù)者修剪制皮的煩惱，延了手術(shù)時(shí)間，影響手術(shù)質(zhì)量等美中不足。而筆者在手術(shù)中用免修剪取皮法切取皮片游離移植，在修復(fù)中、小皮膚缺損創(chuàng)面與傳統(tǒng)徒手取皮方法相比有著較明顯優(yōu)勢(shì)，體會(huì)深刻。其應(yīng)用免修剪取皮法取皮不需要準(zhǔn)備特殊取皮器械、操作簡(jiǎn)單、易于掌握，所切取皮片質(zhì)量高、切取后無(wú)需再次過度修剪皮片，供區(qū)可選于不同部位，以及對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間等方面的優(yōu)點(diǎn)，其成活率也與傳統(tǒng)取皮、植皮方法無(wú)差異。但該方法的缺點(diǎn)是：此方法不便應(yīng)用于較大的皮片切取，適用于25cm2以內(nèi)的皮片切取最為方便，如面積較大操作起來(lái)往往沒有器械取皮方便；其次是對(duì)手術(shù)者要求要有一定熟練的技巧，否則不易取到完整及合適厚度皮片。

[1] 曾光偉, 李玉梅, 何俊俊, 等. 鼓式取皮機(jī)的切取技巧在疤痕松解植皮中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2013,22(15):1582-1584.

[2] 王澍寰. 手外科學(xué)[M]. 第3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:67.

1006-6586(2017)06-0041-03

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