畬醫(yī)發(fā)痧療法在腰椎術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用

金掌　葉亞云　鄢連和　張巧玲

[摘要] 目的 觀察畬醫(yī)發(fā)痧療法在腰椎間盤突出癥微創(chuàng)椎間孔鏡術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用療效，并探討其作用機(jī)制。方法 收集臨床手術(shù)病例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)并接受椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的60例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各30例，對(duì)照組常規(guī)給予七葉皂甙鈉針消腫，在疼痛評(píng)分大于3分時(shí)，臨時(shí)給予帕瑞昔布針鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。治療組在此基礎(chǔ)上采用畬醫(yī)發(fā)痧療法。比較兩組效果優(yōu)良率，記錄術(shù)后主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)。 結(jié)果 腰椎間盤突出癥微創(chuàng)椎間孔鏡術(shù)后，結(jié)合畬醫(yī)治療組術(shù)后主動(dòng)直腿抬高時(shí)間明顯提前，術(shù)后使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)明顯減少，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療優(yōu)良率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 畬醫(yī)發(fā)痧療法應(yīng)用可促進(jìn)腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術(shù)后患者快速康復(fù)，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。

[關(guān)鍵詞] 腰痛；畬族醫(yī)藥；發(fā)痧療法；康復(fù)；臨床研究

[中圖分類號(hào)] R29 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）14-0093-04

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of She medicine headstroke therapy on postoperative rapid recovery after minimally invasive intervertebral foraminal mirror of lumbar disc herniation and to explore its mechanism. Methods Clinical surgical data were collected， and a total of 60 patients with lumbar disc herniation who conformed to the inclusion criteria and received minimally invasive intervertebral foraminal mirror were randomly assigned to the treatment group and the control group according to the random number table method， with 30 patients in each group. The control group was given sodium aescinate needle for detumescence. When the pain score was greater than 3， parecoxib was temporarily administered for analgesia and other symptomatic treatment was given. The treatment group was given She medicine headstroke therapy on the basis of the control group. The excellent and good rate of the curative effects were compared between the two groups， and the time of postoperative active straight leg raising and the application frequency of postoperative analgesics were recorded. Results After minimally invasive intervertebral foraminal mirror of lumbar disc herniation， treatment group combined with the She medicine， the time of postoperative active leg raising was significantly in advance， and the application frequency of potent analgesic drugs was significantly reduced. After statistical comparison and analysis， the differences were statistically significant（P<0.05）. The excellent and good rate compared between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of She medicine headstroke therapy can promote the rapid recovery of patients with lumbar disc herniation after intervertebral foraminal mirror and reduce the application of analgesic drugs.

[Key words] Lumbar pain； She medicine； Headstroke therapy； Recovery； Clinical study

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見病、多發(fā)病。據(jù)報(bào)道，本病的發(fā)病率為20%～30%[1]，且因其病程長、反復(fù)發(fā)作使患者工作和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。目前椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)方興未艾，該手術(shù)創(chuàng)傷小，直視下摘除突出髓核等致壓組織，直接減壓神經(jīng)，同時(shí)未破壞脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[2]，患者滿意度高，但臨床發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后仍殘留不同程度腰痛，本文在既往研究基礎(chǔ)上，采用畬醫(yī)干預(yù)部分椎間孔鏡術(shù)后患者，取得更快的臨床康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月～2016年12月60例單節(jié)段椎間盤突出癥并接受椎間孔鏡手術(shù)患者，進(jìn)行時(shí)間順序編號(hào)，用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組中男21例，女9例；年齡最小19歲，最大71歲，平均43歲。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡最小20歲，最大73歲，平均45歲。兩組性別、年齡等基線資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]確診。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有嚴(yán)重高血壓、糖尿病或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（2）對(duì)畬醫(yī)發(fā)痧療法無法配合者；（3）非單一節(jié)段腰椎間盤突出者，術(shù)式發(fā)生改變者；（4）皮膚過敏者及腰背部皮膚潰爛者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且知情同意，能配合完成隨訪患者。

1.4 治療方法

兩組患者均接受椎間孔鏡手術(shù)，術(shù)后分為治療組和對(duì)照組。

治療組：采用畬醫(yī)的發(fā)痧療法：在空調(diào)房間，囑患者俯臥位，雙下肢暴露至臀紋下側(cè)。用新鮮生姜切面自臀紋下順著大腿后側(cè)往下刮至腓腸肌末端，刮的次數(shù)為40次左右，方向從上到下，采用均和的力度，至皮膚出現(xiàn)紫紅色痧痕。觀察到蚊咬狀紅點(diǎn)，即為痧點(diǎn)。若皮膚如云樣淺紅色斑片，蚊咬樣紅點(diǎn)隱隱，或大或小或連成片狀，顏色輕淺，或當(dāng)即消逝，恢復(fù)常色的為痧氣困表證，宜刮不宜挑治。若痧點(diǎn)顏色鮮紅，或痧點(diǎn)連接成鮮紅色片狀為濕熱穢痧證，宜輕挑，以出血為度；若痧點(diǎn)色深紅發(fā)黑為痧氣內(nèi)陷證，要重挑，在表皮上挑出血絲，挑后從針孔中擠出血珠。然后用手指輕拍患者腘窩，使局部出現(xiàn)紅紫斑塊。醫(yī)師用四指并攏輕拍患者后腿彎處，使局部出現(xiàn)紅紫斑塊，選取3～4各痧點(diǎn)，用一次性針頭進(jìn)行挑刺。方法為右手斜扼一次性針頭，在選定的部位上挑治，放出紫黑色血液。若痧筋淺者挑治后不出血或血流緩慢，此為痧氣困表，病情較輕；若痧筋乍隱乍現(xiàn)，挑治后淤血噴射而出，為穢痧入里，痧毒深重，為痧氣內(nèi)陷的重癥。治療由同一醫(yī)生完成，每日1次，治療4 d。注意傳統(tǒng)治療方法的質(zhì)量控制。

對(duì)照組：按術(shù)后常規(guī)給予七葉皂甙鈉針消腫，在疼痛評(píng)分大于3分時(shí)，臨時(shí)給予帕瑞昔布針鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。鎮(zhèn)痛藥物采用帕瑞昔布針，40 mg/瓶，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20080045，輝瑞制藥公司生產(chǎn)。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者的基本生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率）、不良反應(yīng)（包括暈刮、皮疹等）。評(píng)估兩組患者主動(dòng)直腿抬高時(shí)間及VAS評(píng)分大于3分時(shí)使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Odom等[4]評(píng)價(jià)方法：優(yōu)：所有術(shù)前癥狀解除，異常影像學(xué)發(fā)現(xiàn)得到改善；良：術(shù)前癥狀最低限度殘留，異常影像學(xué)發(fā)現(xiàn)無變化或輕度改善；可：某些術(shù)前癥狀解除，其他癥狀無變化或輕度改善；差：癥狀和體征無變化，乃至惡化。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床優(yōu)良率比較

治療組和對(duì)照組優(yōu)良率分別為93.33%和80.00%，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)比較

治療組主動(dòng)直腿抬高時(shí)間明顯提前，術(shù)后疼痛使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)減少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

痧癥是畬醫(yī)中的常見疾病，發(fā)病率最高。畬民多聚居山區(qū)，體力勞損病癥較多。許多畬醫(yī)和畬民至今保留著多種治痧技術(shù)。畬醫(yī)針對(duì)痧癥積累了豐富畬族醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)，整合完整的治療體系。畬醫(yī)發(fā)痧療法成熟且療效顯著。痧癥理論是指導(dǎo)畬醫(yī)臨床防治病的核心理論之一，具有顯著的畬族醫(yī)藥特色[5]。

畬醫(yī)學(xué)認(rèn)為痧癥的主要致病因素是“痧氣”，并衍生出了“痧氣致病學(xué)說”，痧癥病因主要為“痧氣”，“ 痧氣”又分為外感和內(nèi)傷兩種[6]。外感最常見有（1）風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫；（2）野外作業(yè)外力如碰、挫、扭、擦、撞、擊、擠等外界作用力的致傷；（3）機(jī)體自身超生理性負(fù)荷活動(dòng)所致肌、筋、膜、帶的損傷。內(nèi)傷主要為（1）機(jī)體先天性因素如年老氣血虧損、臟腑虛弱、骨關(guān)節(jié)退行性變；（2）偏喜辛辣、貪杯好色、饑飽勞傷、過食肥厚導(dǎo)致氣血失調(diào)，痰飲積滯，而使痧邪內(nèi)生[7]；（3）機(jī)體情志失調(diào)導(dǎo)致氣滯血瘀，局部筋結(jié)，筋脈攣縮。畬醫(yī)的“痧”包含了中醫(yī)的“瘀”和“郁”。元代朱丹溪“六郁”理論，氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁，諸郁可相互轉(zhuǎn)化或兼有。腰椎間盤突出屬于痧癥中的斜腰痧，常見的外為風(fēng)、濕、火邪的入侵，內(nèi)為血?dú)庹{(diào)節(jié)失衡導(dǎo)致。畬醫(yī)認(rèn)為人體氣血旺盛，腰府筋脈通暢，就能抵抗外邪的入侵；當(dāng)機(jī)體氣血虧虛，衛(wèi)外不固，腰脈血?dú)獠蛔悖皻獬脵C(jī)外襲腰府，腰脈阻滯，則腰痛。畬族醫(yī)學(xué)認(rèn)為治療痧癥先通利血脈，對(duì)病者施以發(fā)痧、拍痧、吸痧、抓痧、挑痧等療術(shù)，通暢筋脈、鼓動(dòng)氣血[8]。葉亞云等[9]曾采用畬醫(yī)藥方法治療急性腰椎間盤突出癥，取得良好療效。在此基礎(chǔ)上，本文觀察在腰椎微創(chuàng)術(shù)后，部分患者仍殘留腰痛，使用畬醫(yī)發(fā)痧療法的改善情況。

課題組在上述基礎(chǔ)上得到啟發(fā)，希望在椎間孔鏡術(shù)后患者恢復(fù)過程中發(fā)揮發(fā)痧療法的優(yōu)勢作用。目前臨床上對(duì)旁中央型、椎間孔型、極外側(cè)型椎間盤突出癥采用孔鏡下手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，患者術(shù)后可短期（一般3 d）下地活動(dòng)，患者滿意度高。該手術(shù)方式取得極大成功，臨床收效快，患者接受度高。椎間孔入路從脊柱側(cè)方入路。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷小，出血少。并且在配合靶點(diǎn)式穿刺下，直達(dá)疼痛部位及疼痛發(fā)生生理基礎(chǔ)。但是臨床發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者仍表現(xiàn)為腰痛，并類似急性疼痛發(fā)作。同時(shí)臨床發(fā)現(xiàn)下肢根性癥狀雖解除，但自主活動(dòng)改善卻比較慢。主要原因是患者常合并腰痛。手術(shù)也是創(chuàng)傷，椎間孔鏡雖然創(chuàng)傷小，但入路對(duì)肌肉等組織仍有不同程度傷害。術(shù)后核磁共振檢查時(shí)，可看到T2高信號(hào)，表明肌肉等軟組織損傷，損傷恢復(fù)需要時(shí)間，影像學(xué)更是可以得到驗(yàn)證。同時(shí)術(shù)中采用大量的水沖洗，術(shù)后有局部出血。水和出血在畬醫(yī)看來，為濕邪，濕邪混合瘀血，局部組織粘連，夾雜成為病邪，局部不通則痛，容易導(dǎo)致腰痛，或影響神經(jīng)，導(dǎo)致下肢疼痛，下肢活動(dòng)受限。

畬醫(yī)藥理論指出腰椎間盤突出癥患者衛(wèi)陽失守，痧毒侵襲腰府，水道不通，氣血精津化生失常，不通則痛，痧毒由內(nèi)而達(dá)表所致的實(shí)性痛證。發(fā)痧療法使痧毒外泄，陽氣通暢，宣達(dá)肌表，通暢內(nèi)外，通則不痛。

畬醫(yī)發(fā)痧施術(shù)的主要部位多在指趾端（十宣放血）、腘窩、頭頸側(cè)、背腰脊側(cè)等，臨床應(yīng)用頗效，具有簡、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)。根據(jù)腰背委中求的觀點(diǎn)，臨床中多采用腘窩部位。臨床使用方便，無需特殊設(shè)備，在病房中容易開展。同時(shí)主要部位避開手術(shù)部位，不影響手術(shù)局部情況，不干涉手術(shù)切口愈合過程。畬醫(yī)診治痧癥發(fā)痧挑筋，與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)根、結(jié)、標(biāo)、本、“八虛”肘窩、腘窩、腋窩、髀窩及“氣街”等理論相關(guān)。刮拭刺激皮部就能通過經(jīng)絡(luò)調(diào)理氣血，主要通過挑治痧點(diǎn)將病理反應(yīng)物質(zhì)消散，并使其持續(xù)給予經(jīng)絡(luò)穴位的刺激，以不斷促進(jìn)氣血的運(yùn)行[9]。

正常人在刮痧后可在皮膚局部出現(xiàn)均勻、紅色痧象，并非病理痧象。在自然狀態(tài)下，環(huán)境比較穩(wěn)定時(shí)，體表微循環(huán)是相對(duì)恒定的[10]。微循環(huán)承擔(dān)著血液運(yùn)輸功能，維持循環(huán)系統(tǒng)血壓，平衡血流分布，不斷與機(jī)體組織進(jìn)行營養(yǎng)和代謝物質(zhì)交換，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，調(diào)控組織和器官的功能[11]。

有研究發(fā)現(xiàn)穴區(qū)刮痧可明顯增加本經(jīng)經(jīng)脈線上皮膚微循環(huán)血流灌注量，改善皮膚微循環(huán)[12]。畬醫(yī)在背部用新鮮生姜切面進(jìn)行刮拭發(fā)痧，鮮生姜片自大椎穴順著脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)往下刮，直接刺激膀胱經(jīng)穴位，大通氣血，極大改善了局部血液循環(huán)。脊椎分布豐富的神經(jīng)支配全身，另背區(qū)有豐富的穿動(dòng)脈和皮神經(jīng)，皮膚通過許多結(jié)締組織纖維束與深筋膜相連，刮痧出痧時(shí)，穿動(dòng)脈的分支擴(kuò)張破裂，血液外溢形成一個(gè)延緩的良性刺激過程。

從解剖學(xué)角度來看，發(fā)痧在后腿彎拍打處為委中穴的定位。腘窩中由淺入深有脛神經(jīng)、腘靜脈、腘動(dòng)脈，靠近腘窩外側(cè)緣有腓總神經(jīng)通過[13]，而分布到委中穴區(qū)周圍組織的神經(jīng)纖維主要來自L4～5和S1～3神經(jīng)。余維豪等[14]通過應(yīng)用HRP神經(jīng)示蹤劑，對(duì)腰部局部肌肉和委中穴位的神經(jīng)分布進(jìn)行逆向示蹤研究，發(fā)現(xiàn)委中穴位的神經(jīng)投射到脊髓的節(jié)段與腰背部肌肉的神經(jīng)節(jié)段分布，在后根神經(jīng)節(jié)和脊髓有相重疊的部位，拍打委中穴區(qū)，不僅局部區(qū)域皮膚血流灌注量顯著升高，而且同側(cè)經(jīng)脈線上腰背部位皮膚血流灌注量也有明顯升高。而血流灌注量的改變能夠反映機(jī)體微循環(huán)的功能狀態(tài)[15]。拍打發(fā)痧及挑治放血委中區(qū)增加膀胱經(jīng)的皮膚血流量，使腰部膀胱經(jīng)被疏通，氣血運(yùn)行恢復(fù)正常，從而減輕腰痛癥狀[16]可能是治療腰痛的機(jī)制之一。

《內(nèi)經(jīng)》“不己者，必視其經(jīng)之過于陽者，數(shù)刺其俞”，不管寒熱，出現(xiàn)充滿的過于陽現(xiàn)象，即痧點(diǎn)，要刺其俞，甚至可以放血?！堆C論》說到：“一切不治之證總由不善去瘀之故，凡治血者，必先以去瘀為要”。發(fā)痧挑治放血祛瘀和調(diào)理氣血是相輔相成的。挑治放血主要作用使毛細(xì)血管破裂，血液外溢，皮膚局部形成皮下充血和出血改變，促進(jìn)組織水腫吸收，消除無菌性炎癥，緩解壓迫，解除局部組織痙攣，同時(shí)能激發(fā)神經(jīng)的體液調(diào)節(jié)，使交感神經(jīng)釋放緩激肽、5-羥色胺、乙酰膽堿等化學(xué)介質(zhì)，改善疼痛癥狀[17]。研究證實(shí)腰椎間盤突出患者突出的髓核組織中含有許多強(qiáng)烈的致炎物質(zhì)，如白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)[18]。挑治放血能夠抑制這些炎癥介質(zhì)[19]，部分介質(zhì)隨血而出，使得邪有出路，邪去則正安，患者癥狀緩解，腰部疼痛得到明顯改善。

畬醫(yī)發(fā)痧的現(xiàn)代機(jī)制就是通過微細(xì)毛細(xì)血管擴(kuò)張甚至破裂，造成出血或淤血，形成一種持續(xù)的良性刺激源，形成反射，活躍生理機(jī)能，改善局部的循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝。我們采用雷后興等[20]標(biāo)準(zhǔn)方法，注重局部“痧點(diǎn)”的刺激，大通氣血，改善局部血液循環(huán)。特別是在選定的痧點(diǎn)和痧筋上挑治，運(yùn)用畬族醫(yī)藥治痧的方法，不同程度讓相關(guān)部位毛細(xì)血管出血，使毒痧外泄，邪去正安。從本文研究發(fā)現(xiàn)，臨床使用畬醫(yī)法，術(shù)后患者主動(dòng)直腿抬高時(shí)間明顯提前，患者功能改善明顯，同時(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物明顯減少。

腰椎間盤突出椎間孔鏡術(shù)后的康復(fù)問題仍需要進(jìn)一步研究及觀察，特別是大宗臨床病例的支持。我們發(fā)現(xiàn)椎間孔鏡術(shù)后配合畬醫(yī)發(fā)痧治療，可以有效減輕疼痛，提早主動(dòng)直腿抬高時(shí)間，縮短患者的康復(fù)進(jìn)程，改善患者預(yù)后。本研究證明畬醫(yī)藥療法可在一定條件下推廣使用，減少腰椎間盤突出癥患者鎮(zhèn)痛藥物的使用量，有效減少鎮(zhèn)痛藥物的惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，提高患者滿意度。畬醫(yī)發(fā)痧療法對(duì)于腰椎間盤突出癥的臨床療效是肯定的，并且因其具有簡便易行、安全有效的特點(diǎn)，易于推廣。畬醫(yī)發(fā)痧挑治診療體系的發(fā)掘和建立，旨在填補(bǔ)與完善軟組織病變?nèi)狈μ禺愋缘脑\療之不足。

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（收稿日期：2017-02-20）