缺血性腸病224例臨床分析

張艷飛 顧芳

缺血性腸病224例臨床分析

張艷飛 顧芳

目的 總結(jié)缺血性腸病的臨床特點(diǎn),對(duì)老年和非老年病人進(jìn)行對(duì)比分析。 方法 回顧性分析224例缺血性腸病的臨床資料,比較不同影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值,對(duì)老年組(≥60歲，127例)和非老年組(<60歲，97例)的既往病史、臨床癥狀及結(jié)腸鏡下表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 缺血性結(jié)腸炎、急性腸系膜缺血和慢性腸系膜缺血所占的比例分別為70.5%、16.1%和13.4%。B超、CTA及血管造影對(duì)缺血性腸病的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率、血管病變發(fā)現(xiàn)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年組與非老年組的臨床癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2組間在吸煙(P<0.01)、風(fēng)濕性心臟病(P=0.046)、真性紅細(xì)胞增多癥(P=0.046)、原發(fā)性血小板增多癥(P=0.021)、橫結(jié)腸受累(P=0.021)、升結(jié)腸受累(P=0.006)、潰瘍形成(P=0.034)、腸腔狹窄(P=0.021)等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 缺血性腸病中以缺血性結(jié)腸炎最常見(jiàn),好發(fā)于老年女性,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。不同影像學(xué)檢查對(duì)不同類型缺血性腸病診斷價(jià)值不同,懷疑缺血性結(jié)腸炎首選結(jié)腸鏡,懷疑急性及慢性腸系膜缺血者則首選CTA及血管造影。吸煙、風(fēng)濕性心臟病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥是中青年病人的易患因素。老年病人橫結(jié)腸和升結(jié)腸受累更多見(jiàn),更易出現(xiàn)腸道潰瘍及狹窄,病情相對(duì)重,應(yīng)給與積極治療。

缺血性腸病; 急性腸系膜缺血; 慢性腸系膜缺血; 缺血性結(jié)腸炎; 臨床特點(diǎn); 老年人

隨著社會(huì)人口老齡化加劇和生活方式的改變,缺血性腸病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。但該病臨床表現(xiàn)多種多樣,癥狀和體征均無(wú)特異性,早期確診較困難,誤診率高,因延誤診治而需要手術(shù)治療的病人每年約1.43/10 000,術(shù)后死亡率達(dá)21%[1]。因此,早期識(shí)別缺血性腸病并給予積極治療,對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義。本文通過(guò)回顧性研究,總結(jié)缺血性腸病的臨床特點(diǎn),探討老年病人與中青年病人的臨床差異,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 通過(guò)病案管理系統(tǒng)檢索2000～2011年入住北京大學(xué)第三醫(yī)院明確診斷為缺血性腸病[包括急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia,AMI)、慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia,CMI)、缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis,IC)]的病人224例,所有入選病人的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)-缺血性腸病診治中國(guó)專家建議(2011)協(xié)作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 研究方法 收集病人的一般資料、既往病史、臨床癥狀、影像學(xué)及結(jié)腸鏡檢查結(jié)果。將所有病人分為老年組(年齡≥60歲)和非老年組(年齡<60歲),對(duì)臨床癥狀及結(jié)腸鏡下表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料,以中位數(shù)(最小值～最大值)描述,采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 224例缺血性腸病病人中,男110例,女114例,男女比例為1∶1.04,平均年齡為(61.26±14.30)歲,≥60歲老年病人127例(56.7%),60歲以下非老年組病人97例(43.3%)。其中AMI 36例(16.1%),CMI 30例(13.4%),IC 158 例(70.5%),但3種不同臨床類型缺血性腸病在老年組及非老年組中分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 老年組與非老年組的臨床類型比較(n,%)

2.2 2組既往病史比較 對(duì)老年組與非老年組的既往病史進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn),吸煙(P<0.001)、風(fēng)濕性心臟病(P=0.046)、真性紅細(xì)胞增多癥(P=0.046)、原發(fā)性血小板增多癥(P=0.021)在2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 臨床癥狀 不同類型缺血性腸病的前3位臨床癥狀有所不同,AMI主要表現(xiàn)為腹痛(100%)、惡心(44.4%)、嘔吐(36.1%),CMI主要表現(xiàn)為腹痛(93.3%)、納差(60%)、腹脹(40%),IC主要表現(xiàn)為腹痛(96.2%)、便血(91.8%)、腹瀉(52.5%),其中腹瀉、便血、里急后重、腹脹、納差、體重減輕在3種類型間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。老年組與非老年組的臨床癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表2 老年組與非老年組的既往病史比較(n,%)

表3 不同類型缺血性腸病的臨床癥狀比較(n,%)

表4 老年組與非老年組的臨床癥狀比較(n,%)

2.4 影像學(xué)檢查 224例病人中行腹部X線檢查34例(15.2%),腹部B超檢查199例(88.8%),腹部CTA檢查88例(39.3%),腸系膜血管造影51例(23.2%)。腹部X線有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者27例(79.4%),包括腸管積氣10例(29.4%)、腸管積液2例(5.9%)、腸管擴(kuò)張5例(14.7%)、不全或完全腸梗阻10例(29.4%)。 對(duì)腹部B超、CTA、血管造影的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn),三者對(duì)缺血性腸病的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率、血管病變發(fā)現(xiàn)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 腹部B超、CTA、血管造影檢查結(jié)果比較(n,%)

2.5 結(jié)腸鏡檢查 224例病人中行結(jié)腸鏡檢查151例(67.4%),其中老年組65例(43%),非老年組86例(57%),橫結(jié)腸、升結(jié)腸受累率及潰瘍、腸腔狹窄發(fā)生率在2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表6,7)。結(jié)腸鏡病理檢查127例(92%),表現(xiàn)為炎細(xì)胞浸潤(rùn)120例(87%),腺體退變90例(65.2%),固有膜纖維蛋白沉積39例(28.2%),小血管纖維素性血栓36例(26.1%),黏膜組織壞死35例(25.4%),含鐵血黃素沉積3例(2.2%)。

3 討論

國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道,缺血性腸病中AMI約占45%,CMI約占5%,IC約占50%[3]。本研究中IC 最常見(jiàn)(70.5%),然后依次為AMI(16.1%)和CMI(13.4%)。國(guó)外研究顯示,IC與年齡相關(guān),成人40歲前的發(fā)病率幾乎為零,65歲后的發(fā)病率為每年119/100000,且女性多發(fā)[4]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn),IC以女性多見(jiàn),中老年女性為高危人群[5]。本研究也顯示,女性病人略多于男性,不同類型缺血性腸病均以老年人多見(jiàn)。

國(guó)內(nèi)和日本的回顧性研究均顯示,吸煙是中青年病人發(fā)生缺血性結(jié)腸炎的危險(xiǎn)因素[6-7],另有真性紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致缺血性腸病的病例報(bào)告[8]。本研究中,吸煙、風(fēng)濕性心臟病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥在非老年組所占比例高于老年組,提示具有上述危險(xiǎn)因素的中青年病人更易發(fā)生缺血性腸病。風(fēng)濕性心臟病及原發(fā)性血小板增多癥作為中青年缺血性腸病的易患因素未見(jiàn)報(bào)道,但風(fēng)濕性心臟病易合并附壁血栓,原發(fā)性血小板增多癥易形成血栓,可能導(dǎo)致中青年病人易患缺血性腸病,有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多因素分析以證實(shí)。

表6 老年組與非老年組內(nèi)鏡下病變累及部位比較(n,%)

表7 老年組與非老年組內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較(n,%)

缺血性腸病的臨床表現(xiàn)多種多樣,與臨床類型及病情嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究中,不同類型缺血性腸病的前3位臨床癥狀有所不同,但在老年組與非老年組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。IC病人最突出表現(xiàn)為腹痛(96.2%)、便血(91.8%)、腹瀉(52.5%),與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。便血在AMI及CMI中均不常見(jiàn),AMI主要表現(xiàn)為腹痛(100%)、惡心(44.4%)、嘔吐(36.1%),當(dāng)病人出現(xiàn)與體征不相符的劇烈腹痛時(shí)應(yīng)考慮AMI的可能。CMI主要表現(xiàn)為腹痛(93.3%)、納差(60.0%)、腹脹(40.0%),26.7%病人有體重下降。當(dāng)病人出現(xiàn)進(jìn)餐后腹痛伴有納差、體重下降等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮CMI。

不同類型缺血性腸病,影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值不同。文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)于AMI,如果沒(méi)有不可逆腸缺血壞死及腹膜刺激征,首選腹部CTA或血管造影[10]。本研究中,CTA及血管造影對(duì)AMI和CMI均有很高的診斷陽(yáng)性率,CTA的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小,并可以發(fā)現(xiàn)腸管病變,可作為首選,血管造影則是診斷血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示腸系膜血管造影對(duì)IC的診斷價(jià)值不大,因?yàn)樵诎Y狀出現(xiàn)時(shí),結(jié)腸血供已經(jīng)恢復(fù),而且低灌注損傷通常發(fā)生在小血管水平,對(duì)腸系膜血管和動(dòng)脈弓影響不明顯[11]。本研究中血管造影在IC病人的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率高達(dá)80%,可能與病例選擇有關(guān),行血管造影者多為病情加重,提示血管病變重,故陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率高。本研究中,B超發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性率達(dá)47.22%,腸壁增厚的陽(yáng)性率達(dá)33.7%,國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡檢查前經(jīng)超聲檢查提示的病變腸管部位與腸鏡結(jié)果對(duì)照符合率達(dá)82.6%[12]。對(duì)于伴有腎功能不全無(wú)法耐受造影劑檢查的老年人,B超可作為初篩手段,但10%病人可有腸氣干擾[13],且受操作醫(yī)師技術(shù)水平的影響較大,選用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意。本研究中,腹部X線的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率也達(dá)79.4%,但特異性差,可用于排除消化道穿孔等其他急腹癥。

急診結(jié)腸鏡檢查被認(rèn)為是IC急性期最具意義的輔助檢查[14],可以直接觀察黏膜病變并行組織病理活檢。本研究顯示左半結(jié)腸為好發(fā)部位,鏡下表現(xiàn)主要為黏膜不同程度水腫充血、糜爛、出血及潰瘍,嚴(yán)重者伴腸腔狹窄。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),缺血性結(jié)腸炎老年病人中,內(nèi)鏡下狹窄型病變更多見(jiàn)[15],病變累及腸壁全周、潰瘍及假瘤征出現(xiàn)率明顯高于青年組,降結(jié)腸、脾曲及脾曲近端受累率明顯高于青年組[16]。本研究中,老年組病人橫結(jié)腸、升結(jié)腸受累率,腸道潰瘍、腸腔狹窄發(fā)生率明顯高于非老年組病人,提示老年組病人在腸道黏膜病變程度及受累腸段方面均重于非老年組。慢性便秘、服用阿司匹林腸溶片及腹部動(dòng)脈粥樣硬化是IC病人潰瘍形成的危險(xiǎn)因素[17],老年病人中合并慢性便秘、動(dòng)脈粥樣硬化疾病及服用阿司匹林比例較高,可能與腸道潰瘍發(fā)生率高有關(guān)。老年人右半結(jié)腸受累率高,提示病情相對(duì)較重,需引起臨床高度重視。有研究顯示,內(nèi)鏡活檢病理證實(shí)腸道黏膜下層的大量纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞是診斷的關(guān)鍵,本組上述病變的陽(yáng)性率依次為26.1%、2.2%,如何提高病理檢查的陽(yáng)性率值得進(jìn)一步探討。

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Analysis of clinical features of 224 patients with ischemic bowel diseases

ZHANGYan-fei,GUFang.

DepartmentofGastroenterology,theThirdHospital,PekingUniversity,Beijing100191,China;ZHANGYan-fei.DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China

Objective To investigate the clinical features of patients with ischemic bowel disease, and to compare the clinical features between the young patients and the elderly. Methods The clinical data of 224 patients diagnosed as ischemic bowel disease was retrospectively analyzed. The disease history, clinical features, results of imaging examinations and colonoscopy were investigated. The statistical analysis was applied to different subtypes and different age groups. Results Among 224 patients,ischemic colitis accounted for 70.5%,acute mesenteric ischemia accounting for 16.1% and chronic mesenteric ischemia accounting for 13.4%. Patients older than 60 years accounted for 56.7%. The positive rate of B mode ultrasonography, CTA and angiography showed statistical difference(P<0.05).There was no statistical difference in the clinical symptoms between the young and the elderly. While the incidence rate of smoking (P<0.001), rheumatic heart disease (P=0.046), polycythemia vera (P=0.046), primary thrombocytosis disease (P=0.021), transverse colon involvement (P=0.021), ascending colon involvement (P=0.006), ulceration (P=0.034) and narrow lumen (P=0.021) showed statistical difference between young patients and elderly. Conclusions Ischemic colitis is the most common type of ischemic bowel disease,with no specific clinical symptoms. Colonoscopy should be chosen as the first line examination for the patients suspected as ischemic colitis, while CTA and angiography should be a priority for the patients suspected as acute mesenteric ischemia or chronic mesenteric ischemia. Smoking, rheumatic heart disease, polycythemia vera and primary thrombocytosis disease are risk factors in the young. Transverse colon involvement and ascending colon involvement, ulceration and narrow lumen were common in the elderly, which suggest the severity of the disease.

ischemic bowel disease; acute mesenteric ischemia; chronic mesenteric ischemia; ischemic colitis; clinical feature; aged

100191北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院消化內(nèi)科(張艷飛，顧芳)；010050內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(張艷飛)

顧芳，Email：gf0515@sina.com

R 574

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.011

2016-03-21)