老年危重癥病人肺動(dòng)脈高壓及相關(guān)因素分析

張?jiān)圃?許凡 褚明 畢立清

老年危重癥病人肺動(dòng)脈高壓及相關(guān)因素分析

張?jiān)圃?許凡 褚明 畢立清

目的 評(píng)估老年危重癥病人肺動(dòng)脈高壓(PAH)的發(fā)生率、相關(guān)因素及預(yù)后。 方法 122例收治于ICU的老年危重癥病人,入室4 d內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查,肺動(dòng)脈收縮壓≥40 mmHg即擬診為PAH,同時(shí)收集超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)、相關(guān)的臨床資料和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù),運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行相關(guān)分析。 結(jié)果 51例病人擬診為PAH,老年危重癥病人PAH的發(fā)生率為41.8%。按2013年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中17例(33.3%)為第2類左心疾病相關(guān)的PAH,26例(51.0%)為第3類慢性缺氧性疾病相關(guān)PAH。單因素分析顯示,慢性阻塞性肺疾病(P=0.031)、呼吸衰竭(P=0.021)、增大的左心房(P=0.038)、右室舒張末內(nèi)徑(P=0.029),左室短軸縮短率下降(P=0.038),腦鈉肽前體升高(P=0.046)與PAH的發(fā)生相關(guān),多因素分析顯示左心房增大、右室舒張末內(nèi)徑增加為老年危重癥病人發(fā)生PAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.241,P=0.045;OR=1.360,P=0.027)。老年P(guān)AH病人ICU內(nèi)病死率為17/51(33.3%),與肺動(dòng)脈壓正常者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)。 結(jié)論 老年危重癥病人PAH發(fā)生率較高,且以第3類PAH為多,增大的左心房及右室舒張末內(nèi)徑為PAH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PAH對(duì)其預(yù)后帶來不利影響,需要引起重視。

肺動(dòng)脈高壓; 老年人; 危重癥; 超聲心動(dòng)圖

肺動(dòng)脈高壓(PAH)是嚴(yán)重威脅人類健康的進(jìn)行性和致命性疾病,它系多種原因引起的肺循環(huán)壓力高于正常的病癥。其臨床特征為肺血管阻力進(jìn)行性增加,使右心室射血受阻，導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡[1]。肺動(dòng)脈高壓是眾多心肺疾病發(fā)生、發(fā)展過程中重要的病理生理環(huán)節(jié),一旦發(fā)生或進(jìn)展將嚴(yán)重影響原發(fā)心肺疾病的進(jìn)展和預(yù)后。PAH過去曾被認(rèn)為是主要發(fā)生于年輕人的疾病,然而,隨著研究的深入,發(fā)現(xiàn)PAH的發(fā)生率和病死率在老年人群中呈上升趨勢(shì)[2]。PAH的發(fā)病機(jī)制與心、肺循環(huán)息息相關(guān),老年人由于機(jī)體老化及心肺功能的衰退,其PAH的病因及臨床特征和治療較年輕病人有很大差異,老年P(guān)AH病人常因病情進(jìn)展進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行治療。遺憾的是,國內(nèi)外目前尚沒有專門針對(duì)老年危重癥病人PAH發(fā)病情況的研究報(bào)道。右心導(dǎo)管檢查是診斷PAH的金標(biāo)準(zhǔn),但該檢查為有創(chuàng)操作,尤其是老年病人依從性較差,不適合臨床篩查推廣。2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布的PAH的診斷和治療指南明確指出經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)很好的PAH無創(chuàng)篩查方法[3]。本研究擬以老年危重癥病人為研究對(duì)象,采用彩色多普勒超聲檢查來初步篩查PAH病人,并收集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析,為臨床防治老年危重癥病人PAH提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究收集了2014年1月至2015年3月在江蘇省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科ICU、綜合ICU、急診ICU、呼吸ICU收治的老年病人共122例,其中男78例,女44例,年齡60～93歲,平均(74.4±8.0)歲,所有入選病人均符合ICU收治范圍(參考重癥醫(yī)學(xué)科管理與建設(shè)指南2009版)。

1.2 分組及研究方法 每例病人在進(jìn)入ICU的前4 d內(nèi)均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,除常規(guī)測量四心腔內(nèi)徑等數(shù)據(jù)外,詳細(xì)記錄肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、左心射血分?jǐn)?shù)(EF)等相關(guān)數(shù)據(jù)以及反映左、右心舒縮功能的指標(biāo)。同時(shí)收集相關(guān)的臨床資料和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù),詳細(xì)記錄現(xiàn)病史、既往病史和服藥史,記錄血脂、腦鈉肽前體、總膽紅素、尿酸、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等數(shù)據(jù),并記錄病人預(yù)后情況等。按照國際推薦超聲心動(dòng)圖擬診PAH的標(biāo)準(zhǔn)PASP≥40 mmHg[4],將病人分為正常肺動(dòng)脈壓組和肺動(dòng)脈高壓組,其中肺動(dòng)脈高壓組51例(41.8%),平均PASP為(51.5±12.9) mmHg，正常肺動(dòng)脈壓組71例(58.2%)，平均PASP為(30.4±5.4) mmHg;比較2組間相關(guān)臨床資料、ICU內(nèi)病死率以及心臟超聲數(shù)據(jù)和部分實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的差別,分析老年危重癥病人發(fā)生PAH的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 PAH分類 將122例病例分為正常肺動(dòng)脈壓組及肺動(dòng)脈高壓組,依據(jù)病史及檢測數(shù)據(jù)按2013年在法國尼斯召開的WHO第五屆世界PAH論壇所修訂的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[5],第2類左心疾病相關(guān)的PAH 17例(33.3%),第3類慢性缺氧性疾病相關(guān)PAH 26例(51.0%),其余8例按現(xiàn)有資料無法明確分類。

2.2 肺動(dòng)脈高壓組與正常肺動(dòng)脈壓組臨床資料比較 肺動(dòng)脈高壓組慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、呼吸衰竭發(fā)生率高于正常肺動(dòng)脈壓組(χ2=4.626,P=0.031;χ2=5.358,P=0.021)。肺動(dòng)脈高壓組ICU內(nèi)病死率為33.3%,較正常肺動(dòng)脈壓組(16.9%)為高(χ2=4.423,P=0.035)。見表1。肺動(dòng)脈高壓組的左房內(nèi)徑、右室舒張末內(nèi)徑、腦鈉肽前體較正常肺動(dòng)脈壓組高(t=1.53,P=0.038;t=2.801,P=0.029;t=1.519,P=0.046),左室短軸縮短率較后者低(t=-0.456,P=0.038)。見表2。

表1 2組間臨床指標(biāo)比較(n,%)

表2 2組間比較超聲數(shù)據(jù)及部分實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)

注:EF: 射血分?jǐn)?shù),LAD:左房內(nèi)徑,LVDd:舒張期左室內(nèi)徑,LVDs:收縮期左室內(nèi)徑,LVPW:左室后壁厚度,IVS:室間隔厚度,FS:左室短軸縮短率,RVDd:右室舒張末內(nèi)徑,proBNP:腦鈉肽前體,CRP:C反應(yīng)蛋白

2.3 多因素回歸分析 將肺動(dòng)脈高壓組及正常肺動(dòng)脈壓組經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入Logistic多元回歸分析,結(jié)果顯示,增大的左心房內(nèi)徑及右心室舒張末內(nèi)徑與老年危重癥病人PAH的發(fā)生密切相關(guān)(OR=1.241,95%CI:1.05～1.547,P=0.045;OR=1.360,95%CI:1.035～1.788,P=0.027)。見表3。

表3 老年危重癥病人PAH危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析

3 討論

從2007年中國發(fā)布首個(gè)《肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專家共識(shí)》[6]起,我國的PAH治療正在逐步規(guī)范中。然而,由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜及認(rèn)識(shí)不足,PAH目前存在諸多疑難問題,預(yù)后依然惡劣,治療手段有限,對(duì)整體醫(yī)療衛(wèi)生保健構(gòu)成巨大威脅。老年人由于其特殊的生理機(jī)制,若發(fā)生PAH,其危害程度要遠(yuǎn)大于年輕人,來自于多中心的RAVEAL研究發(fā)現(xiàn)≥60歲的男性PAH病人較60歲以下者有更高的死亡率[7],而COMPERA研究發(fā)現(xiàn)老年原發(fā)性PAH病人的1、2、3年生存率較年輕病人更低[8]。然而,專門針對(duì)老年危重癥病人PAH發(fā)病情況的研究依然缺乏。本研究結(jié)果顯示,老年危重癥病人PAH發(fā)生率為41.8%,而曹劍等[9]、Rich等[10]的研究報(bào)道,普通病房老年病人PAH的發(fā)生率分別為10.5%、28.2%。我們的研究數(shù)據(jù)從一定程度上證明了ICU病房老年病人PAH的發(fā)生率明顯高于普通病房。Grigioni等[11]分析了196例心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的心衰病人,在校正了臨床、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查等指標(biāo)后,發(fā)現(xiàn)PAH是急性心衰及心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究數(shù)據(jù)提示,收治入ICU的老年危重癥病人中,有1/3為左心疾病相關(guān)PAH,但仍以慢阻肺等缺氧性肺病所導(dǎo)致的PAH為多(占1/2),這也與普通病房的數(shù)據(jù)有所差別。有研究認(rèn)為無論P(yáng)AH嚴(yán)重度如何,若病因?yàn)槁璺?，其生存率低下[12],實(shí)際上,PAH若不斷進(jìn)展,易導(dǎo)致右心負(fù)荷增加,以致右心衰竭,這也提示我們,對(duì)于老年危重PAH病人,對(duì)于右心功能要多加關(guān)注。

我們的研究結(jié)果顯示,增大的左房內(nèi)徑及右心室舒張末內(nèi)徑與老年危重癥病人PAH的發(fā)生密切相關(guān)。實(shí)際上,左房增大往往提示左心舒張功能不全[13],左心房壓力升高引起肺靜脈壓升高,繼而造成肺小動(dòng)脈的硬化直至肺動(dòng)脈重構(gòu),而右室舒張受限、壓力負(fù)荷增加導(dǎo)致右室肥厚、室間隔左移,又會(huì)對(duì)左心舒張帶來不利影響,因此,左右心舒張功能障礙與老年危重癥病人PAH的發(fā)生可能存在著一定聯(lián)系。我們的研究顯示，增大的左房內(nèi)徑為老年危重癥病人PAH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而因PAH本身易導(dǎo)致右室肥厚,故右心室舒張末內(nèi)徑增大與PAH的因果關(guān)系尚不能確定。下一步擬繼續(xù)增加病例,增加心超檢測數(shù)據(jù),并配合右心導(dǎo)管等有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查來加以驗(yàn)證。有研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺合并PAH病人腦鈉肽水平高于健康對(duì)照組及單純慢阻肺組[14],這也與本研究結(jié)果相符,但因該指標(biāo)影響因素較多,不僅是PAH的敏感指標(biāo)之一,同時(shí)也是左心衰竭的敏感指標(biāo),有待進(jìn)一步增加樣本量及觀測指標(biāo)以評(píng)估其與PAH之間的關(guān)系。

綜上所述,老年危重癥病人PAH發(fā)生率較高,且以第3類PAH為多,增大的左心房、右心室,左室短軸縮短率下降,腦鈉肽前體升高與PAH的發(fā)生相關(guān),其中左心房內(nèi)徑增大、右心室舒張末內(nèi)徑為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年危重癥病人發(fā)生PAH,提示預(yù)后不佳,有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,從發(fā)病機(jī)制、治療干預(yù)等各個(gè)角度進(jìn)行深入研究,以期改善預(yù)后。

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Prevalence and relative factors for pulmonary hypertension in the elderly patients with critical illness

ZHANGYun-yun,XUFan,CHUMing,BILi-qing.

DepartmentofGeriatricICU,JiangsuProvinceHospital,Nanjing210029,China

Objective To evaluate the prevalence, relative factors and prognosis of pulmonary hypertension (PAH) in the elderly patients with critical illness. Methods 122 elderly patients (aged 74.4±8.0 years) admitted to the intensive care unit were examined by Doppler echocardiography. PAH was defined as pulmonary artery systolic pressure(PASP)≥40 mmHg.The echocardiography data, relative clinical data and laboratory data were collected. Relative factors associated with PAH in elderly patients with critical illness were analyzed. Results Fifty-one patients (41.8%) were diagnosed as PAH. According to WHO classification, 17 patients(33.3%) belonged to PAH group 2,26 patients(51.0%) belonging to PAH group 3.Based on the univariate analysis, chronic obstructive pulmonary disease(P=0.031), respiratory failure(P=0.021), enlarged left atrium(P=0.038), enlarged right ventricle(P=0.029), decreased left ventricular shortening fraction(P=0.038) and increased pro brain natriuretic peptide(P=0.046) were significantly associated with PAH. Multivariate regression analysis showed that left atrial diameter (OR=1.241,P=0.045), enlarged right ventricle(OR=1.360,P=0.027) were the risk factors of PAH in elderly patients with critical illness. What’s more, patients with PAH had a higher in-ICU mortality(33.3%,P=0.035). Conclusions The prevalence of PAH is high in elderly patients with critical illness, especially in those patients complicated with enlargement of left atrium and right ventricle. PAH is associated with high mortality, which needs more attention.

pulmonary hypertension; aged; critical illness; echocardiography

江蘇省衛(wèi)計(jì)委干部保健科研項(xiàng)目(BJ14001)

210029江蘇省南京市，江蘇省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科ICU

畢立清，Email：biliqing@163.com

R 543.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.008

2016-07-27)