體征要素與體征術(shù)語(yǔ)規(guī)范化

王志國(guó) 趙漢青 盧鵬飛

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所診療信息化研究室，北京，100700)

體征是疾病表現(xiàn)的部分之一，是臨床診斷的重要依據(jù)。體征與癥狀常相提并論，有時(shí)甚至界限不清，這給查詢和信息化診療帶來(lái)了不便，體征術(shù)語(yǔ)規(guī)范化正是為了解決這些問(wèn)題。在體征術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究過(guò)程中，不同部位有很多相同的體征表現(xiàn)，同一部位也會(huì)有多種不同的體征表現(xiàn)。于是產(chǎn)生了將表現(xiàn)與部位分離的設(shè)想，這樣即解決了可能會(huì)遺漏的問(wèn)題，又對(duì)異病同治有一定指導(dǎo)意義。

1 體征的概念

體征是體格檢查所得出的重要數(shù)據(jù)，是病證診斷的重要依據(jù)。體征術(shù)語(yǔ)的準(zhǔn)確性、一致性、規(guī)范性直接關(guān)系到診斷的客觀性與正確性，也是病歷書寫規(guī)范性的前提。

體征是必須通過(guò)醫(yī)生檢查(包括使用簡(jiǎn)單工具——聽診器、叩診錘等)方能得知的身體特征，不會(huì)由沒(méi)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者直接說(shuō)出的術(shù)語(yǔ)。所有的舌象、脈象、單純的體表顏色變化(排泄物、分泌物的顏色除外)、光澤、無(wú)感覺(jué)的斑、身體畸形、特殊步態(tài)、表情與面容等歸類為體征;各種儀器檢查(B超、CT、磁共振、X光片等)、試劑造影等得到的形態(tài)方面的影像數(shù)據(jù)歸類為影像體征，體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命指征另列。如:面色晦暗、白光白、白睛紅赤、白睛藍(lán)斑、醉酒步態(tài)、脊柱側(cè)彎畸形、桶狀胸、駝背、壓痛、反跳痛、形體肥胖等。

以往體征與癥狀經(jīng)常不嚴(yán)格區(qū)分，很多體征也被籠統(tǒng)稱為癥狀，并且有將癥狀與體征統(tǒng)稱為病狀的做法。有些術(shù)語(yǔ)很難區(qū)分是癥狀還是體征，如:面色晦暗、白睛紅赤、包塊等，患者本人也能觀察到部分體征。少部分難以區(qū)分或意見(jiàn)不統(tǒng)一并無(wú)大礙，但區(qū)分開癥狀和體征還是必要的，任何具備一定數(shù)量的事物(包括術(shù)語(yǔ))都應(yīng)該劃分類別，這有助于管理、查詢、定性、識(shí)別。癥狀應(yīng)以主觀感受為主要依據(jù)，體征應(yīng)以客觀存在為主要依據(jù)，并且體征以“有形”和“實(shí)體”為特征。

2 體征要素的概念

體征要素是指拋開體征術(shù)語(yǔ)所包含的病位部分，所剩下的關(guān)于身體某部位客觀存在的包塊、新生物、顏色變化、形態(tài)變化、病損、結(jié)構(gòu)變化等通過(guò)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)的共性特征，只有一個(gè)體征擁有的要素不作為體征要素。應(yīng)先確認(rèn)是體征，再提取體征要素。如:右下腹壓痛、沿輸尿管區(qū)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛、沿尿道壓痛、附睪有壓痛、睫狀體部壓痛、頸部所屬淋巴結(jié)壓痛都是醫(yī)生通過(guò)按壓得出的體征，那么拋開病位，“壓痛”就是體征要素。再如:甲狀腺結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)伸側(cè)皮下結(jié)節(jié)、耳廓結(jié)節(jié)、附睪頭結(jié)節(jié)、附睪體結(jié)節(jié)、附睪尾結(jié)節(jié)、前列腺結(jié)節(jié)、精囊結(jié)節(jié)等也是通過(guò)醫(yī)生探查得到的體征，分離病位，“結(jié)節(jié)”又是一個(gè)體征要素。

3 體征要素的分類

3.1 體征相關(guān)值類術(shù)語(yǔ) 部位類值:壓痛點(diǎn)、伸側(cè)、屈側(cè)、皮脂溢出部位、皮膚黏膜交界部位、光暴露部位、創(chuàng)面、暴露部位。大小類值:針頭大小、針尖大小、綠豆大小、雞蛋大小、黃豆大小、核桃大小、鴿蛋大小。分布類值:沿血管、沿神經(jīng)、沿淋巴管走向、全身性、局限性、對(duì)稱性、單側(cè)性、按皮區(qū)分布、分布部位局限。排列類值:擁擠、線狀、稀疏、散在、融合、群集、環(huán)狀、弧狀、孤立、多弧狀、帶狀、錯(cuò)位、不規(guī)則。形狀類值:圓錐形、圓形、橢圓形、臍窩狀、環(huán)形、弧形、多角形、菜花狀改變、不規(guī)則形、表面凹凸不平呈桑椹狀、半球狀。有無(wú)類值:陰性、陽(yáng)性、消失、無(wú)腫大、無(wú)畸形、未觸及、缺失、缺如、可觸及、存在、不可觸及。

3.2 體征要素術(shù)語(yǔ) 斑片類:是指局部顏色改變，不高出皮膚，通常無(wú)異常感覺(jué)，邊界清楚。如:黏膜斑、瘀血斑、瘀斑、淤斑、黃斑等。包塊類:是指體積增大，通過(guò)儀器或觸摸發(fā)現(xiàn)的正常人體并不存在的腫大物。如:腫塊、腫大、臟器腫大、硬結(jié)、異常包塊、血腫、小結(jié)、深部膿腫、氣腫等。病損類:一般是指發(fā)生在表淺位置的的疾病狀態(tài)的損害情況。如:息肉、偽膜、脫屑、脫落、傷痕、肉芽、皮疹、糜爛、濾泡、裂紋、潰瘍等。動(dòng)態(tài)類:是指活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、位置不斷改變等持續(xù)非靜止?fàn)顟B(tài)下發(fā)生的通過(guò)醫(yī)生檢查所發(fā)現(xiàn)的病情特征。如:運(yùn)動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)受限、運(yùn)動(dòng)對(duì)稱、游走性、異?；顒?dòng)、異常搏動(dòng)、移動(dòng)性、移動(dòng)、液波震顫、松動(dòng)、蠕動(dòng)波、毛細(xì)血管搏動(dòng)、節(jié)律不齊、活動(dòng)受限、規(guī)則等。額外物質(zhì)類:是指正常健康人體原本不存在的，在疾病狀態(tài)下才出現(xiàn)的多余物質(zhì)或?qū)嶓w。如:贅生物、腫物、痣、游離氣體、異物及分泌物、異物存在、異物存留、異物、異常贅生物、新生物、瘜肉、污物附著、脫出物、條索狀物、滲出物附著、滲出物等。檢測(cè)疼痛類:是指通過(guò)醫(yī)生檢查其疼痛感覺(jué)方才顯現(xiàn)的疼痛類體征要素。如:觸痛、叩擊痛、肌肉壓痛、壓之疼痛、壓痛及牽引痛、壓痛點(diǎn)壓痛、壓痛、壓疼等。結(jié)構(gòu)類:是指由于疾病的發(fā)生，原本人體正常的器官或組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的體征要素。如:組織缺損、阻塞、粘連、增生組織、與皮膚或基底部粘連、形成瘺管、纖維增殖、狹窄環(huán)、狹窄閉鎖、狹窄、外瘺、外口、栓塞、憩室、膿栓、瘺管、淋巴組織增生等。色澤類:是指皮膚黏膜顏色或光澤較正常時(shí)發(fā)生改變以及顏色出現(xiàn)特殊形狀。如:紫紋、發(fā)紺、鮮明、鮮紅、無(wú)華、痧色黑、色夭不澤、色夭、色脫、色摶、色素增加、色素脫落、色素深淺異常、色素減退、色素環(huán)、色素沉著、色素沉重、色素等。生長(zhǎng)發(fā)育類:是指局部或全身在相應(yīng)階段或時(shí)期，其生長(zhǎng)發(fā)育超出或滯后于正常情況。如:生長(zhǎng)異常、生長(zhǎng)發(fā)育停滯、發(fā)育性萎縮、發(fā)育性肥大、發(fā)育良好等。聲音類:是指身體局部在叩擊或活動(dòng)等情況下所發(fā)出的非正常聲響。如:濁音界、濁音、振水音、雜音、血管雜音、響亮、微弱、特殊響聲、實(shí)音、射槍音、清音、槍擊音、氣過(guò)水聲、捻發(fā)音(感)、摩擦音(感)等。位置類:是指人體正常組織器官的正常位置發(fā)生改變的病理性身體特征。如:左偏、轉(zhuǎn)移、臟器下垂、右偏、移位、下垂、位置關(guān)系改變、脫位、脫臼、傾斜等。形態(tài)類:是指人體組織器官的局部或整體發(fā)生形狀或狀態(tài)的有形改變。如:肌肉萎縮、肌肉肥大、骨間肌萎縮、骨骼肌萎縮、整齊、黏膜紅腫、黏膜肥厚、云母狀、魚鱗狀、瘀腫、有先天性缺損畸形、油膩、印跡、異常突起、異常皮紋、斜形骨折、腺樣體肥大、下塌、息肉樣變、紋理、未閉合、萎縮等。性質(zhì)類:是指組織器官的物理性質(zhì)發(fā)生改變或病理產(chǎn)物的具體性質(zhì)。如:溢膿、血性、滲出血、滲出膿、上皮化、軟化、黏液性水腫、囊樣變性、漿液性、積液、積血、積氣、積膿、壞死組織存在、鈣質(zhì)沉著、鈣化灶、鈣化影等。血脈類:是指與血液或血管相關(guān)的病理變化。如:黏膜瘀血、黏膜出血、黏膜充血、瘀血、瘀點(diǎn)、血絲、血管模糊、血管擴(kuò)張、新生血管、小血管曲張、微血管充盈、微血管搏動(dòng)、皮下靜脈怒張等。增減類:是指較正常情況下數(shù)量、體積、強(qiáng)度等增加或減少。如:肌張力增強(qiáng)、增殖體肥大、增殖、增生、增強(qiáng)、增寬、增厚、增多、增大、增粗、有力、縮小、瘦小、缺損、缺乏、胖大、淋巴顆粒增生肥大、寬闊等。質(zhì)地類:是指組織器官的結(jié)構(gòu)、性質(zhì)、軟硬度等較正常發(fā)生改變。如:硬化灶、硬化、硬、松軟、軟、柔軟、堅(jiān)韌、發(fā)硬、脆、變硬、光滑、粗糙、表面增生粗糙等。狀態(tài)類:是指局部或全身所處的非正常狀態(tài)。如:肌緊張、中等、脂垢厚積、粘著、黏液或膿液附著、異常、污染、紊亂、脫水、透明、通暢、松弛、受限、濕潤(rùn)、滲出、清晰、清亮、強(qiáng)直、強(qiáng)弱不一、強(qiáng)迫、欠佳、黏膜干痂附著、模糊、良好、浸漬、浸潤(rùn)、緊張、間質(zhì)水腫、活躍、混濁、渾濁等。

以上類別的劃分不是絕對(duì)的，分類名稱也可再議，發(fā)表的目的之一是為征求意見(jiàn)。體征要素的提取能起到提綱挈領(lǐng)、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、不易遺漏等作用，部分體征要素在治療方面也存在共性，成為異病同治的依據(jù)。體征術(shù)語(yǔ)的規(guī)范將通過(guò)發(fā)病部位+體征要素+體征清單的方式，采取中西并舉，學(xué)科統(tǒng)籌，部位分類為主的方案加以解決。

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