總額預(yù)付制下醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制及關(guān)鍵績效指標(biāo)分析

段長虹

[摘要]在總額預(yù)付制的實(shí)施下，公立醫(yī)院受到了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用指標(biāo)方面的壓力，醫(yī)院必須根據(jù)總額預(yù)算對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制?；诖耍恼箩槍?duì)總額預(yù)付制下醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用面臨的問題展開了探討，并提出了醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制的幾點(diǎn)措施，以及如何構(gòu)建關(guān)鍵績效指標(biāo)，旨在為醫(yī)院形成醫(yī)保費(fèi)用控制的長效機(jī)制提供參考。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保費(fèi)用；總額預(yù)付制；控制措施；績效指標(biāo)

[DOI]1013939/jcnkizgsc201716268

目前總額預(yù)付制成為控制醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)主要手段，通過將費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)到醫(yī)院中，使醫(yī)院可以主動(dòng)地實(shí)施費(fèi)用的控制。醫(yī)院在總額預(yù)付制的要求下，由于總額被既定，醫(yī)院必須要加強(qiáng)內(nèi)部管理，并不得不誘導(dǎo)消費(fèi)者進(jìn)行消費(fèi)，并對(duì)不必要的醫(yī)療成本等費(fèi)用進(jìn)行控制。在這種情況下，采取何種措施調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的費(fèi)用控制積極性和主動(dòng)性，提高工作效率并保證醫(yī)療質(zhì)量；采取何種措施有效地控制醫(yī)療與服務(wù)成本都是亟待解決的問題。

1總額預(yù)付制

總額預(yù)付制，即總額預(yù)算支付制度，指的是由政府單獨(dú)或者由醫(yī)療服務(wù)供方與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間協(xié)商確定的某一種醫(yī)療服務(wù)周期的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方支付醫(yī)療費(fèi)用，并將該預(yù)算作為最高的限額（并不考慮醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際發(fā)生額），對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付做出強(qiáng)制性的控制。因此，也可將總額預(yù)付認(rèn)為是總額包干或者最大化打包付費(fèi)。在支付方式的不斷改革之下，總額預(yù)付制逐漸成為了醫(yī)保付費(fèi)的主要手段。我國各個(gè)地區(qū)對(duì)醫(yī)保支付方式都進(jìn)行了不斷的探索，部分地區(qū)在實(shí)行總額預(yù)付制下，費(fèi)用控制方面取得了良好的效果。

2總額預(yù)付制所面臨的問題

（1）費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避問題。在總額預(yù)付制中采取的是進(jìn)行結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，而超支不補(bǔ)的政策，在這種限制下醫(yī)院收入并不會(huì)因?yàn)榉?wù)項(xiàng)目的增加而提高，還會(huì)因?yàn)槌Р糠植坏貌蛔约郝駟?。這就讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要為規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)減少成本支出，容易在實(shí)際診療過程中將經(jīng)濟(jì)支出作為導(dǎo)向，減少服務(wù)，當(dāng)實(shí)際的費(fèi)用超過預(yù)算，醫(yī)院為了縮緊開支會(huì)采用治療不足、限制醫(yī)保患者收治等手段，重癥患者尤為突出；反之，若實(shí)際費(fèi)用并未達(dá)到預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院則會(huì)放寬醫(yī)保費(fèi)用的管理和控制。

（2）將超出費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁。對(duì)醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁則指的是在診療的過程當(dāng)中，醫(yī)師為避免費(fèi)用超出醫(yī)保人均支付上限，而誘導(dǎo)醫(yī)保患者接受醫(yī)保范圍以外的服務(wù)，如自費(fèi)藥品等，通過這種增加患者自費(fèi)開支的手段將醫(yī)保負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁到患者身上。同時(shí)，為了避免開具的大處方造成均次費(fèi)用超過標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院通常會(huì)將大處方分解，如住院患者則將其住院費(fèi)用多次分解，進(jìn)而將超過的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到多次少量服務(wù)當(dāng)中。

（3）申請更高的總額。在我國總額預(yù)付制尚處于實(shí)踐和探索過程，并未應(yīng)用成熟，也未得到普遍的認(rèn)可，醫(yī)保管理部門主要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用作為預(yù)算總額基數(shù)，并根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際服務(wù)情況等做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，在最終通過各醫(yī)院協(xié)商后確定預(yù)算總額。在總額預(yù)算的確定中，醫(yī)院多會(huì)與醫(yī)保管理部門盡可能地申請多的預(yù)算總額，部分醫(yī)院甚至出現(xiàn)為提高今后的總額預(yù)算基數(shù)而提高醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額的情況，若實(shí)際醫(yī)保發(fā)生費(fèi)用超過總額預(yù)算，醫(yī)院為了減少自己墊付的費(fèi)用多會(huì)闡明自身超標(biāo)的合理性，進(jìn)行超標(biāo)部分補(bǔ)償金的申請。

（4）醫(yī)院內(nèi)部控制。內(nèi)部控制指的是醫(yī)院內(nèi)部對(duì)激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行完善而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的合理管控，與前幾種方式相比，內(nèi)部控制是最直接與最有效地讓醫(yī)院公益性得到保證的方式，也是形成醫(yī)保費(fèi)用有效控制長效機(jī)制的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管信息系統(tǒng)的完善，績效考核體系的進(jìn)一步細(xì)化，醫(yī)院不合理診療行為逐漸被杜絕，將醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁的行為越發(fā)難實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院也不再有為費(fèi)用超標(biāo)找理由的機(jī)會(huì)，醫(yī)院也就必須通過完善績效管理手段來盡可能地減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，并建立相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、管理制度等。

3總額預(yù)付制下醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制方式

（1）分科定額管控。大多數(shù)醫(yī)院為了合理地完成醫(yī)保費(fèi)用各個(gè)指標(biāo)要求而采用醫(yī)保費(fèi)用分科定額控制，主要通過目標(biāo)管理方式在年初將費(fèi)用指標(biāo)分解到醫(yī)院的各個(gè)科室當(dāng)中，并對(duì)科室指標(biāo)的完成情況進(jìn)行定期考核，相應(yīng)地實(shí)施獎(jiǎng)懲。通過分科定額管控可顯著地提高全院人員費(fèi)用控制的積極主動(dòng)性，參與到醫(yī)保費(fèi)用控制過程中，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)化管理。但是該費(fèi)用控制方法還缺少合理的費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制，各個(gè)科室分到的醫(yī)保項(xiàng)目及費(fèi)用指標(biāo)是否合理是需要解決的問題。醫(yī)院將總額費(fèi)用指標(biāo)分解到各個(gè)科室主要是根據(jù)各個(gè)科室往年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保金額結(jié)合控制指標(biāo)測算獲得的目標(biāo)值，這種方式并未考慮疾病的構(gòu)成，因此，容易造成診療中醫(yī)師挑選病人，誘導(dǎo)醫(yī)保病人自費(fèi)住院等情況，治療質(zhì)量被拉低。

（2）單病種質(zhì)量與臨床路徑管理。單病種質(zhì)量管控指的是全面監(jiān)管單病種的診療過程、療效及費(fèi)用等，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用做出控制。臨床路徑管理是剔除不合理診療方式，干預(yù)單病種診療過程的標(biāo)準(zhǔn)流程，通過兩種方式的相互制約和結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用的聯(lián)系，在保證較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)也合理地減少了服務(wù)成本。一些醫(yī)院已經(jīng)開展單病種成本測算，并作為病種最高限價(jià)，讓醫(yī)療費(fèi)用得到減少。這種管控方式的問題在于醫(yī)生行為因臨床路徑受到制約，易產(chǎn)生抵觸，加上病人的病情并不相同且復(fù)雜多變，標(biāo)準(zhǔn)路徑很難滿足診療需求，這都是需要進(jìn)一步研究和完善的地方。

（3）進(jìn)行考核評(píng)價(jià)體系的完善。相關(guān)規(guī)制政策的實(shí)施，醫(yī)生勢必會(huì)發(fā)生規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的行為變化，如不及時(shí)加以管控，可能導(dǎo)致道德危機(jī)的發(fā)生，因此，醫(yī)院合理地進(jìn)行績效管理具有十分重要的意義。在總額預(yù)付制下，醫(yī)院需要建立可滿足醫(yī)院發(fā)展又能達(dá)到控費(fèi)目標(biāo)的績效考核體系?，F(xiàn)階段，部分醫(yī)院已經(jīng)取消了醫(yī)師績效考核與經(jīng)濟(jì)效益的掛鉤，更加重視醫(yī)師的服務(wù)質(zhì)量與工作效率，但各個(gè)醫(yī)院的績效管理并不一致，且研究與評(píng)價(jià)比較少，缺少具有顯著效力的績效考評(píng)體系。

（4）建設(shè)并完善信息平臺(tái)。對(duì)費(fèi)用過程實(shí)施監(jiān)控，制定和完善醫(yī)療設(shè)備使用率，根據(jù)診治能力、醫(yī)院實(shí)際情況和歷史數(shù)據(jù)確定定額例數(shù)。對(duì)設(shè)備的故障率、完好率進(jìn)行測算，重點(diǎn)是搶救設(shè)備完好率。重視對(duì)醫(yī)療設(shè)備成本支出費(fèi)用的計(jì)算，內(nèi)容包括材料費(fèi)、運(yùn)行設(shè)備費(fèi)用、輔助設(shè)備費(fèi)用、折舊費(fèi)、人員費(fèi)、維修費(fèi)等。

4科學(xué)制定與實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用關(guān)鍵績效指標(biāo)

第一，科學(xué)地制定醫(yī)保費(fèi)用考核指標(biāo)。醫(yī)保費(fèi)用關(guān)鍵指標(biāo)要做到量化、具體、有關(guān)、可行和有時(shí)限，并用財(cái)務(wù)德爾菲法專家咨詢確定考核指標(biāo)體系。確定的績效考核指標(biāo)應(yīng)確保費(fèi)用合理控制的同時(shí)有良好的醫(yī)療質(zhì)量。第一，對(duì)關(guān)鍵績效指標(biāo)合理賦值。醫(yī)院大多是根據(jù)往年科室醫(yī)保實(shí)際發(fā)生費(fèi)用均值確定控制范圍，并未考慮科室病種收治難度、手術(shù)大小等問題，因此考慮根據(jù)不同科室情況制定關(guān)鍵考核指標(biāo)。通過兩輪專家咨詢，經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理分析，獲得一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)10個(gè)，三級(jí)指標(biāo)27個(gè)，用于各個(gè)科室的考核。第二，對(duì)考核結(jié)果落實(shí)獎(jiǎng)懲。制定并實(shí)施獎(jiǎng)懲措施是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用合理控制的關(guān)鍵所在，也是調(diào)動(dòng)全院人員費(fèi)用控制積極性的有效措施，在實(shí)施過程中要把握好獎(jiǎng)懲度。第三，要重視管控的效果，針對(duì)不合理的考核項(xiàng)目、指標(biāo)等及時(shí)進(jìn)行修改，并對(duì)費(fèi)用控制不佳的科室、個(gè)人等重點(diǎn)管控。

5結(jié)論

醫(yī)院在總額預(yù)付制下成為承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的主體，在該新政策之下，醫(yī)院的發(fā)展是管理者所面臨的一個(gè)難題。通過對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的合理管控，制定和實(shí)施關(guān)鍵績效指標(biāo)體系，可讓醫(yī)院費(fèi)用的不合理增長得到有效控制，并提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率，減少醫(yī)院面臨的政策壓力。