股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用

張九恒+林偉+武彬

[摘要] 目的 探討利用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法 對(duì)2012年3月—2016年3月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的32例皮膚軟組織缺損患者采用股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)。皮瓣切取范圍為12 cm×6 cm～22 cm×13 cm。 結(jié)果 該組32例皮瓣全部成活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。術(shù)后無(wú)1例發(fā)生血管危象。隨訪6～24個(gè)月，平均16個(gè)月。所有皮瓣外形及功能均滿(mǎn)意。結(jié)論 臨床應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)皮膚軟組織缺損是一種較為理想的方法。

[關(guān)鍵詞] 股前外側(cè)皮瓣；軟組織缺損；移植；修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（c）-0078-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of anterolateral thigh flap in repairing the skin soft tissue defect. Methods 32 cases of patients with skin soft tissue defect treated in our hospital from March 2012 to March 2016 were repaired by the anterolateral thigh flap， and the size of flaps ranged from12 cm×6 cm～22 cm×13 cm. Results In this group， the flaps of 32 cases were survival， and the wound was healed in Ⅰ stage， and there was no case with crisis of blood-circulation after operation， and the follow-up was between 6 months and 24 months， 16 months on average， and the appearance and function of all flaps were satisfactory. Conclusion In clinic， the application of anterolateral thigh flap in repairing the skin soft tissue defect is an ideal method.

[Key words] Anterolateral thigh flap； Soft tissue defect； Transplant； Repair

隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種原因引起的四肢皮膚軟組織缺損。另外，腫瘤的切除（如舌癌切除術(shù)，外陰鱗癌切除術(shù)等）也往往會(huì)遺留大而深的缺損創(chuàng)面，以往多采用游離皮片移植或行鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，但效果均不理想。自2012年3月—2016年3月應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手部、足踝部、小腿、舌部、會(huì)陰部等軟組織缺損32例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組32例，男21例，女11例。年齡19～65歲，平均42歲。缺損原因：交通事故20例，機(jī)器碾壓傷8例，電擊傷2例，腫瘤切除術(shù)2例。缺損部位：手部10例，足踝部12例，小腿8例，舌部1例，會(huì)陰部1例。創(chuàng)面缺損范圍為11 cm×5 cm～21 cm×12 cm，皮瓣切取范圍為12 cm×6 cm～22 cm×13 cm，其中股外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合12例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及受區(qū)處理 因外傷常伴有組織的出血、水腫、壞死，在一定程度上增加了機(jī)體的消耗，降低了機(jī)體的免疫力，術(shù)前首先應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正機(jī)體貧血及低蛋白血癥，使免疫力達(dá)到正常水平。創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素抗感染治療。并加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，促進(jìn)肉芽組織健康生長(zhǎng)。術(shù)中受區(qū)徹底清創(chuàng)，沿創(chuàng)面外緣正常皮膚向外2 mm處切開(kāi)皮膚及皮下組織，清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織。創(chuàng)面徹底止血后用3%雙氧水、0.1%新潔爾滅及生理鹽水反復(fù)沖洗，并用稀釋的聚維酮碘溶液紗布包扎備用。根據(jù)設(shè)計(jì)需要在受區(qū)解剖出相應(yīng)的動(dòng)靜脈及神經(jīng)，鹽水紗布覆蓋。涉及腫瘤手術(shù)時(shí)受區(qū)應(yīng)先由一組手術(shù)人員進(jìn)行腫瘤的切除，另一組人員再根據(jù)創(chuàng)面缺損的大小和形狀進(jìn)行皮瓣的制取。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線，以此連線中點(diǎn)作標(biāo)點(diǎn)，將標(biāo)點(diǎn)作為皮瓣的中心點(diǎn)，再將標(biāo)點(diǎn)與腹股溝韌帶中點(diǎn)作一連線，此線即為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支第一肌皮動(dòng)脈的體表投影。按照受區(qū)皮膚軟組織缺損的形狀及大小決定皮瓣的選取，皮瓣2/3應(yīng)在標(biāo)點(diǎn)以下，并使皮瓣的上半部靠近標(biāo)點(diǎn)附近，面積可根據(jù)創(chuàng)面大小向周?chē)鷶U(kuò)大1～2 cm。為確保血管在皮瓣內(nèi)，術(shù)前采用彩色多普勒超聲對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其穿支的穿出點(diǎn)和走形進(jìn)行精確定位，并用美藍(lán)標(biāo)記。

1.2.3 皮瓣切取及移植 按皮瓣設(shè)計(jì)線，在皮瓣的內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)皮膚及皮下組織達(dá)闊筋膜下，先將闊筋膜與皮瓣皮膚縫合數(shù)針固定，以防牽拉撕脫，影響皮瓣血運(yùn)及成活。在闊筋膜下尋找股直肌與股外側(cè)肌間隙，分開(kāi)股直肌和股外側(cè)肌后，將股直肌向內(nèi)側(cè)牽拉探尋旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其穿支，在闊筋膜與股外側(cè)肌表面尋找所需穿支的穿出點(diǎn)，在距穿出點(diǎn)1 cm處切開(kāi)股外側(cè)肌肌膜，若穿支為肌間隙支則可攜帶部分肌膜直接在穿出點(diǎn)逆行解剖分離穿支血管，若穿支為肌皮支則應(yīng)在穿支周?chē)? cm處行“梯形切口”切斷股外側(cè)肌，將部分股外側(cè)肌包含在內(nèi)，然后再進(jìn)行血管的分離。沿途結(jié)扎供應(yīng)肌肉的小血管。在降支及所選穿支的匯合處遠(yuǎn)端分離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支。后依次切開(kāi)皮瓣外緣、下緣及上緣，在闊筋膜下游離皮瓣。在解剖降支及其伴行靜脈時(shí)先分離出股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支，再游離出適當(dāng)長(zhǎng)度的血管蒂。同時(shí)術(shù)中將股外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行解剖分離以備和受區(qū)神經(jīng)吻合。徹底止血后將皮瓣先用溫鹽水紗布覆蓋，待受區(qū)血管神經(jīng)解剖完善后根據(jù)所需長(zhǎng)度切斷蒂部。先將皮瓣縫合固定后再將血管神經(jīng)對(duì)應(yīng)吻合，皮瓣下置負(fù)壓引流管或引流皮片，以防皮瓣下積血腫脹造成皮瓣缺血壞死。供區(qū)切口小于8 cm者一般可直接拉攏縫合，不能直接縫合時(shí)先在兩側(cè)縫合數(shù)針關(guān)閉部分創(chuàng)面，創(chuàng)底再用部分肌膜覆蓋，然后取中厚皮片植皮關(guān)閉。

2 結(jié)果

該組32例皮瓣全部成活，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。術(shù)后無(wú)一例血管危象發(fā)生。32例隨訪6～24個(gè)月，平均16個(gè)月。18例術(shù)后3～12個(gè)月行一次或兩次皮瓣整形修復(fù)術(shù)，30例皮瓣質(zhì)地柔軟，厚度適中，有彈性，外形及功能滿(mǎn)意。有2例供區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)減退，但不影響正常生活。12例吻合股外側(cè)皮神經(jīng)后有11例6個(gè)月內(nèi)即恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，而未吻合神經(jīng)者10個(gè)月后才逐漸恢復(fù)部分保護(hù)性感覺(jué)。1例修復(fù)舌部皮瓣8個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn)粘膜化。手部功能按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]綜合評(píng)價(jià)：優(yōu)6例，良3例，差1例，優(yōu)良率：90.00%。足踝部根據(jù)張健等[2]引用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)7例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率91.67%。

3 討論

自1984年徐達(dá)傳等[3]報(bào)道股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)和臨床應(yīng)用以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過(guò)多年的研究和實(shí)踐，積累了相當(dāng)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在該皮瓣已被廣泛應(yīng)用于頭頸部、口腔頜面部、上肢（手及前臂）、下肢（小腿及足踝）、會(huì)陰部等處的缺損修復(fù)[4-8]，被稱(chēng)為“萬(wàn)用皮瓣”。

股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)：股前外側(cè)皮瓣又稱(chēng)旋股外側(cè)皮瓣，旋股外側(cè)動(dòng)脈大部分起自股深動(dòng)脈，少部分直接由股動(dòng)脈發(fā)出，其在進(jìn)入闊筋膜之前分出升支、橫支和降支，降支在股直肌與股外側(cè)肌之間的血管束筋膜鞘中通過(guò)，繼向下外方斜行，在髂前上棘與髕骨外緣連線中點(diǎn)，即股外側(cè)肌內(nèi)緣處分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支沿股外側(cè)肌內(nèi)緣繼續(xù)下行，外側(cè)支沿股外側(cè)肌向后外側(cè)行進(jìn)，沿途發(fā)出多個(gè)分支，大多為肌皮穿支，供養(yǎng)股前外側(cè)皮膚。其中第一肌皮動(dòng)脈穿支較粗大，外徑為0.6（0.5～1.0）mm，是股前外側(cè)皮瓣的主要血管。第二以下的肌皮穿支呈階梯狀向外下方發(fā)出，其外徑為0.4～0.6 mm[9]。

股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)有：①皮瓣可切取面積大，質(zhì)地優(yōu)良，彈性好。且皮瓣可大可小，可薄可厚，并能根據(jù)需要進(jìn)行折疊、修剪，可塑性強(qiáng)。②皮瓣供血的主干血管解剖位置較恒定，口徑粗，易于吻合。③皮瓣內(nèi)有股外側(cè)皮神經(jīng)，對(duì)創(chuàng)面感覺(jué)的恢復(fù)作用較大。④供區(qū)較隱蔽，對(duì)供區(qū)的功能及影響小。⑤可以利用帶闊筋膜的股外側(cè)皮瓣修復(fù)手足部背側(cè)皮膚軟組織伴肌腱缺損。

股前外側(cè)皮瓣的應(yīng)用體會(huì)：①切取股前外側(cè)皮瓣時(shí)，有術(shù)者選擇從皮瓣內(nèi)側(cè)進(jìn)路，但也有術(shù)者從外側(cè)進(jìn)路，誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣目前尚無(wú)定論。宋達(dá)疆等[10]從兩方面的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥做了大量的分析，但也未給出答案。該研究認(rèn)為股前外側(cè)皮瓣的切取先從內(nèi)側(cè)開(kāi)始較好，在找到穿支點(diǎn)進(jìn)行分離后，再切開(kāi)外側(cè)和下側(cè)，采取內(nèi)外“會(huì)師”法，這樣既保證了血管的顯露，又能避免穿支血管的損傷。另外，術(shù)前可采用彩色多普勒超聲對(duì)血管進(jìn)行精確定位，Golusiński等[11]研究認(rèn)為，彩超對(duì)穿支血管的探查比手持多普勒超聲探查更準(zhǔn)確更靈敏，通過(guò)這種方法很好的解決了因血管變異造成的穿支損傷，避免了手術(shù)的盲目性。②在分離血管蒂方面，朱躍良等[12]提出先從血管穿支穿出肌纖維的位置逆行追蹤穿支蒂至降支分叉處，再?gòu)慕抵隙吻袛嘟抵е鞲?，并向下順行分離至穿支處，此方法雖然分離血管蒂方便快捷，縮短了手術(shù)時(shí)間，但對(duì)術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，一旦切斷血管蒂，回旋余地很小，造成手術(shù)失敗。該研究采用從穿支點(diǎn)逆行向上分離血管蒂的方法，邊分離邊結(jié)扎，步步為營(yíng)，分離到合適長(zhǎng)度后再斷蒂，確保了血管蒂的安全。③股前外側(cè)皮瓣可攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)，通過(guò)與受區(qū)皮神經(jīng)斷端吻合，能使新生軸索順利長(zhǎng)入股外側(cè)皮神經(jīng)鞘內(nèi)，有利于早期受區(qū)皮瓣感覺(jué)的恢復(fù)。譚孟婷等[13]觀察，用帶股外側(cè)皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后組織缺損后，舌體的感覺(jué)明顯好于未吻合神經(jīng)組。對(duì)12例股外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)進(jìn)行吻合，有11例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)了保護(hù)性感覺(jué)，恢復(fù)率達(dá)91.67%。但同時(shí)由于截取了股外側(cè)皮神經(jīng)，使部分患者供區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)減退。胡傳宇等[14]報(bào)道，皮瓣供區(qū)感覺(jué)障礙主要分布在股前外中和外下區(qū)，與皮瓣切取的位置、大小等因素有關(guān)。故制備帶皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣時(shí)要權(quán)衡利弊。在修復(fù)手、足踝、舌等處，對(duì)感覺(jué)恢復(fù)要求較高時(shí)，應(yīng)帶股外側(cè)皮神經(jīng)。對(duì)感覺(jué)恢復(fù)要求不高的區(qū)域則可不必帶皮神經(jīng)，或切取皮瓣時(shí)盡量選用靠下方的穿支血管。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①支配股前外側(cè)皮瓣的穿支血管存在較多變異，陳修娟等[15]報(bào)道的132支穿支中，肌皮穿支占72.70% ，肌間隙穿支占25.80%，直接皮穿支占1.50%。故術(shù)前使用彩色多普勒超聲對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的走形與穿支動(dòng)脈的穿出位置進(jìn)行精確定位非常重要，能幫助術(shù)者對(duì)術(shù)區(qū)血管作出預(yù)判，降低手術(shù)因血管變異帶來(lái)的復(fù)雜性，減少術(shù)中血管的損傷率。②處理電擊傷創(chuàng)面時(shí)，因血管損傷呈節(jié)段性分布，往往在創(chuàng)緣健康血管的上段仍可能有受損部位存在，故在解剖受區(qū)血管時(shí)應(yīng)向上繼續(xù)探查一段距離，確保受區(qū)健康血管的連續(xù)性。③術(shù)中穿肌肉部血管周?chē)m當(dāng)保留肌袖，以避免損傷血管影響皮瓣血供。④術(shù)中注意保護(hù)支配股外側(cè)肌的神經(jīng)，以免此神經(jīng)損傷造成肢體部分功能障礙。⑤術(shù)中受區(qū)及供區(qū)止血均要徹底，過(guò)多的出血會(huì)引起皮瓣下血腫，造成皮瓣血運(yùn)障礙。術(shù)后注意引流情況并及時(shí)記錄引流血量，若術(shù)后出血量持續(xù)增多則應(yīng)考慮回手術(shù)室再次嚴(yán)格止血。⑥術(shù)后加強(qiáng)皮瓣血運(yùn)的觀察，一般術(shù)后8 h內(nèi)每0.5小時(shí)觀察一次，后每1小時(shí)觀察一次，24 h后每2小時(shí)觀察一次，共觀察3～5 d。若出現(xiàn)皮瓣變白應(yīng)考慮血管痙攣存在，給予罌粟堿治療或行血管探查解除血管痙攣因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2002，16（3）：130-135.

[2] 張健，侯立風(fēng)，王劍利，等.游離皮瓣與帶蒂皮瓣修復(fù)足踝復(fù)合軟組織缺損療效分析[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，38（1）：15-18.

[3] 徐達(dá)傳，鐘世鎮(zhèn)，劉牧之，等.股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)[J]. 臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志，1984，2（3）：158.

[4] Yang Q，Ren ZH，Chickooree D，et al. The effect of early detection of anterlateral thigh free flap crisis on the salvage success rate，based on 10 years of experience and 1072 flaps [J]. Int J Oral Maxillofac Surg，2014，43（9）：1059-1063.

[5] 任振虎，吳漢江，譚宏宇，等. 1212塊股前外側(cè)肌皮瓣在口腔頜面缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015， 33（3）：281-285.

[6] 孔雅君. 股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)手部軟組織缺損的術(shù)中配合[J]. 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，2（9）：149-150.

[7] 鄧小花，王海波，唐風(fēng)瓊，等. 游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（1）：96-97.

[8] Contedini F，Negosanti L，Pinto V，et al. Reconstruction of a complex pelvic perineal defect with pedicled anterolateral thigh flap combined with bilateral lotus petal flap：a case report [J].Microsurgery，2015，35（2）：154.

[9] 黎鰲，楊果凡，郭恩覃.手術(shù)學(xué)全集整形與燒傷外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：144-146.

[10] 宋達(dá)疆，李贊，周曉，等. 應(yīng)用不同入路切取股前外側(cè)皮瓣行舌癌切除后缺損的修復(fù)重建[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2016，22（2）：129-133.

[11] Golusiński，Luczewski，Pazdrowski J，et al.The role of colour duplex sonography in preoperative perforator mapping of the anterolateral thigh flap[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（5）：1241-1247.

[12] 朱躍良，殷作明，王家祥，等. 股前外側(cè)穿支皮瓣切取技巧分析[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2017，31（1）：57-61.

[13] 譚孟婷，杜友紅，彭福森. 帶股外側(cè)皮神經(jīng)游離股前外側(cè)皮瓣在口腔頜面部惡性腫瘤根治術(shù)后缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2016，18（1）：33-34.

[14] 胡傳宇，陳衛(wèi)民，李文強(qiáng)，等.60例游離股前外側(cè)皮瓣術(shù)后供區(qū)功能恢復(fù)及并發(fā)癥的研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（12）：749-751.

[15] 陳修娟，王育新，王鐵梅，等.彩色多普勒血流成像對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支血管的研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014， 16（5）：303-305.

（收稿日期：2017-01-23）