聯(lián)合排痰治療卒中相關(guān)性肺炎的臨床觀察

李朝紅 郭力源 孟俊峰 辛可 孔靜波

聯(lián)合排痰治療卒中相關(guān)性肺炎的臨床觀察

李朝紅 郭力源 孟俊峰 辛可 孔靜波

目的 分析電子氣管鏡吸痰聯(lián)合機(jī)械振動(dòng)排痰治療卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)的臨床效果。方法 選取我科2012年6月至2016年6月收治的168例SAP患者作為觀察組，選擇我院神經(jīng)內(nèi)科同期收治的165例SAP患者作為對(duì)照組。觀察組采取電子氣管鏡吸痰聯(lián)合機(jī)械振動(dòng)排痰治療，對(duì)照組采取常規(guī)吸痰聯(lián)合人工叩背法排痰，兩組均給予抗菌藥物、平喘化痰、營(yíng)養(yǎng)支持及腦卒中常規(guī)治療，觀察比較兩組患者的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)平均值、痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、抗菌藥物使用時(shí)間和血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。結(jié)果 觀察組患者PaO2平均值(81.52±3.41)mmHg顯著高于對(duì)照組患者(59.35±3.37)mmHg，P<0.01；痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率(46.42%)顯著高于對(duì)照組(25.45%)，P<0.01；觀察組患者抗菌藥物使用時(shí)間(9.62±1.04)天，與對(duì)照組(13.28±1.74)天相比明顯縮短，P<0.05，血清CRP水平 觀察組患者(70.78 ± 16.38) mg/dL與對(duì)照組(94.64±35.88)mg/dL相比明顯降低，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 使用電子氣管鏡吸痰聯(lián)合機(jī)械振動(dòng)排痰治療SAP能夠有效提高患者的PaO2，提高痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，縮短抗菌藥物使用時(shí)間，減輕全身炎癥反應(yīng)，有助于SAP患者盡快康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

腦卒中屬于臨床常見(jiàn)病，患者合并肺部感染加重腦卒中病情，增加致殘率和病死率。2003年德國(guó)Hilker醫(yī)生提出卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)的概念[1]，我國(guó)對(duì)SAP診治達(dá)成專家共識(shí)，定義SAP主要是指原來(lái)沒(méi)有肺部感染的腦卒中患者在疾病過(guò)程中由于嗆咳、誤吸以及呼吸道感染等原因，引發(fā)新的肺部感染[2]。近幾年我們采取電子氣管鏡吸痰聯(lián)合機(jī)械振動(dòng)排痰治療SAP患者168例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我科2011年6月至2015年6月收治的168例SAP患者作為觀察組，選擇我院神經(jīng)內(nèi)科同期收治的165例SAP患者作為對(duì)照組。所有患者均為腦卒中恢復(fù)期或者后遺癥期，以“腦卒中合并肺部感染”入院。兩組患者入院時(shí)均排除合并嚴(yán)重呼吸衰竭、感染性休克、嚴(yán)重昏迷、消化道出血等需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房治療者。

觀察組168例SAP患者中，男女比例為106 ∶62，年齡49-80歲，平均值為(68.5±2.4)歲。其中腦梗死105例，腦出血63例。對(duì)照組165例SAP患者中，男女比例為109 ∶56，年齡49-81歲，平均值為(68.3±2.5)歲。其中腦梗死103例，腦出血62例。對(duì)比分析兩組SAP患者的一般資料，組間無(wú)明顯差異(P>0.05)。所有患者入院時(shí)均給予知情同意告知，治療措施取得患者和家屬簽字，經(jīng)醫(yī)院倫理管理委員會(huì)同意執(zhí)行。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. SAP臨床診斷

符合“卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2. SAP病原學(xué)診斷

觀察組患者采取氣管鏡鏡下吸痰、支氣管肺泡灌洗以及保護(hù)性毛刷收集下呼吸道標(biāo)本，并對(duì)其實(shí)施細(xì)菌定量培養(yǎng)，3種標(biāo)本分別采用106、104、103CFU/mL為閾值,超過(guò)閾值濃度生長(zhǎng)的細(xì)菌判定為病原菌，低于閾值為定值或污染菌[3-4]。對(duì)照組患者清晨留痰前用溫開(kāi)水漱口3次，咯出深部痰，留取標(biāo)本于無(wú)菌痰培養(yǎng)盒內(nèi)，困難者用吸痰管吸出口腔深部痰，于30min內(nèi)送檢。兩組患者痰標(biāo)本均用VITEK細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)及最低抑菌濃度方法進(jìn)行藥敏測(cè)定，真菌鑒定以涂片可見(jiàn)大量孢子及菌絲，培養(yǎng)見(jiàn)真菌生長(zhǎng)為準(zhǔn)。

三、治療方法

兩組SAP患者入院時(shí)均常規(guī)給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，配合化痰平喘以及改善腦代謝、腦供血、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、對(duì)癥支持等治療，等待痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來(lái)后，再根據(jù)敏感藥物調(diào)整抗菌藥物治療。同時(shí)觀察組患者采取電子氣管鏡吸痰聯(lián)合機(jī)械振動(dòng)排痰治療。常規(guī)氣管鏡檢查，術(shù)前告知患者知情同意并簽字。氣管鏡使用OLYMPUS BF-260電子纖維支氣管鏡，經(jīng)鼻進(jìn)鏡后，仔細(xì)觀察患者聲門、氣管、氣管黏膜及各分支情況，排除氣管腫瘤和異物阻塞后對(duì)患者實(shí)施吸痰操作，直至患者支氣管管腔暢通，無(wú)明顯痰液為止，同時(shí)用一次性集痰器留取深部氣管內(nèi)痰標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)病情可以重復(fù)氣管鏡吸痰及痰細(xì)菌培養(yǎng)。同時(shí)，觀察組患者每天由護(hù)理人員實(shí)施振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行機(jī)械排痰，采用HBT-2000雙通道振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行治療。根據(jù)患者年齡、體位、臨床癥狀的需要選擇操作模式及扣擊頭，調(diào)節(jié)振動(dòng)頻率，操作者手持手柄將排痰儀扣擊頭放在患者的肺底部，由外向內(nèi)，由下往上對(duì)患者實(shí)施叩擊，避開(kāi)皮膚感染部位，注意叩擊罩一人一用，避免交叉感染。對(duì)于重點(diǎn)治療病變部位，先扣拍3-5min，再振動(dòng)3-5min，每次10-20min。于患者餐前、餐后2小時(shí)進(jìn)行，每側(cè)肺10至15min，每天3次；對(duì)照組患者采取人工叩背法排痰，護(hù)士空心握拳，有規(guī)律地用指腹和大小魚(yú)際叩擊患者背部，并指導(dǎo)患者深吸氣，再用力咳出痰液。人工叩背法排痰于患者餐前、餐后2小時(shí)進(jìn)行，每側(cè)肺10至15min，每天3次。若患者存在意識(shí)障礙，咳痰無(wú)力時(shí)采取人工叩擊后立即對(duì)患者實(shí)施負(fù)壓吸引器吸痰，采取普通吸痰管經(jīng)口腔或者經(jīng)鼻腔吸痰，同時(shí)用一次性集痰器留取痰標(biāo)本送痰細(xì)菌培養(yǎng)。

四、觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者住院治療期間的PaO2平均值、血清CRP水平、痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、抗菌藥物使用時(shí)間。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

觀察組中有78例患者痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，其陽(yáng)性率為46.42%，對(duì)照組中有42例患者痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，其陽(yáng)性率為25.45%，經(jīng)比較觀察組患者痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率(46.42%)顯著高于對(duì)照組(25.45%)，P<0.01；觀察組患者PaO2平均值(81.52±3.41)mmHg顯著高于對(duì)照組患者(59.35±3.37)mmHg，比較差異存在顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組患者的抗菌藥物使用時(shí)間和血清CRP水平(mg/dL)比較差異存在顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者的抗菌藥物使用時(shí)間、血清CRP水平、痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率和PaO2平均值

注：#對(duì)照組相比較(P<0.05)，*與對(duì)照組相比較(P<0.01)

兩組患者治療過(guò)程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組患者在支氣管鏡檢查吸痰過(guò)程中出現(xiàn)脈搏氧飽和度短暫下降34例，一過(guò)性血壓升高27例，明顯咳嗽33例，經(jīng)加大吸氧流量、暫停氣管內(nèi)吸引、靜脈給藥控制血壓以及利多卡因氣管內(nèi)局麻等處理，上述癥狀均很快好轉(zhuǎn)，未影響正常治療；支氣管鏡檢查術(shù)后出現(xiàn)痰中帶血15例，發(fā)熱11例，均對(duì)癥治療后緩解。未出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣、心律失常等情況 ；機(jī)械振動(dòng)排痰治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

討 論

SAP屬于腦卒中患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，已經(jīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視[5-6]。SAP的發(fā)生與腦卒中的嚴(yán)重程度、卒中的部位、患者的咳嗽吞咽功能、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、治療是否妥當(dāng)以及患者基礎(chǔ)疾病等多種因素相關(guān)。腦卒中后患者機(jī)體功能均會(huì)存在不同程度的障礙，特別是意識(shí)、吞咽障礙，長(zhǎng)期臥床以及營(yíng)養(yǎng)免疫功能下降，而意識(shí)、吞咽障礙易導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸、胃食管反流，發(fā)生吸入性肺炎；其次患者咳嗽反射減弱，呼吸道內(nèi)分泌物不易咳出，導(dǎo)致痰液潴留呼吸道，誘發(fā)患者出現(xiàn)呼吸困難、墜積性肺炎。因此該類患者易出現(xiàn)多種細(xì)菌混合感染，對(duì)SAP實(shí)施長(zhǎng)期抗菌治療，易使患者出現(xiàn)耐藥性，病情易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差。為提高診斷治療的準(zhǔn)確性，應(yīng)盡可能對(duì)SAP使用病原學(xué)診斷方法，盡早查明肺部感染致病菌，有針對(duì)性地使用敏感有效抗菌藥物，同時(shí)，積極排除呼吸道分泌物，實(shí)施有效的吸痰、排痰治療，改善呼吸功能，糾正缺氧，從而促進(jìn)腦功能恢復(fù)顯得尤為重要[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期對(duì)患者實(shí)施電子支氣管鏡吸痰、肺泡灌洗治療，能夠及時(shí)有效清除患者氣管內(nèi)的分泌物，清除細(xì)菌、毒素，減輕血清CRP炎癥反應(yīng)水平，促進(jìn)SAP炎癥吸收，增強(qiáng)抗感染的效果，減少抗生素的使用[7]；同時(shí)，實(shí)施氣管內(nèi)吸痰操作，有效清除患者呼吸道內(nèi)分泌物，使痰液引流通暢，改善通氣及換氣功能，提高患者PaO2，有效糾正低氧血癥[8]。電子支氣管鏡顯示圖像清晰，操作方便，能夠直接觀察患者氣管、支氣管的具體情況，協(xié)助診斷，更重要的是，留取患者氣道深部痰液，提高了查找SAP致病菌的準(zhǔn)確性，提高了痰標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，而選擇敏感藥物，提高了抗菌藥物的治療靶向性和有效性，有助于促進(jìn)SAP患者康復(fù)及改善預(yù)后。有效留取痰標(biāo)本時(shí)，避免標(biāo)本出現(xiàn)二次污染，有研究顯示，經(jīng)電子支氣管鏡獲取的標(biāo)本特異性高達(dá)80%至100%，敏感性達(dá)70%至90%，明顯高于經(jīng)口留取的痰標(biāo)本檢測(cè)[9]。

為保證安全及有效性，在對(duì)患者實(shí)施氣管鏡吸痰時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在操作前應(yīng)對(duì)患者實(shí)施高濃度吸氧，并結(jié)合患者的情況給予霧化吸入、平喘治療；②術(shù)中全程給予患者心電監(jiān)護(hù)、生命體征、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)；③術(shù)前應(yīng)實(shí)施充分麻醉，避免患者出現(xiàn)氣道痙攣；④ 控制好氣管內(nèi)吸引時(shí)間，避免患者出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)患者SaO2下降至80%，應(yīng)立即停止吸引，待SaO2上升超過(guò)90%時(shí)再繼續(xù)操作；⑤由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生執(zhí)行，降低患者發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率。

人工叩擊法對(duì)護(hù)理人員手法力度及體力等要求較高，相比于人工叩擊法，機(jī)械振動(dòng)排痰法具有穿透性強(qiáng)、力度均勻、頻率穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，主要是采用低頻振動(dòng)與叩振相結(jié)合，為患者身體提供垂直力、水平力，其產(chǎn)生的定向力可穿透皮層、肌肉、組織以及體液，到達(dá)肺組織深部的小氣管以及肺泡部位，從而利于對(duì)肺組織深部的痰液及分泌物實(shí)施引流，能夠有效松弛、擊碎及液化氣道分泌物，并促使分泌物定向排出體外，同時(shí)能夠有效改善患者局部血液循環(huán)，促進(jìn)排痰，避免了手法扣背排痰的隨意性，排痰效果更加持久有效[10]。配合電子氣管鏡吸痰，能夠高效清除患者呼吸道內(nèi)分泌物，顯著降低患者發(fā)生呼吸困難、呼吸衰竭等并發(fā)癥機(jī)率[11]。

腦卒中患者常存在多種基礎(chǔ)疾病，抵抗力較差，一旦發(fā)生SAP，應(yīng)立即實(shí)施氧療、抗感染以及祛痰等積極治療措施。另外應(yīng)注意加強(qiáng)患者護(hù)理，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作的要求，對(duì)其實(shí)施消毒隔離，避免出現(xiàn)交叉感染，同時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)腦卒中，改善患者的腦部循環(huán)，改善腦代謝，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，營(yíng)養(yǎng)支持及糾正水電解質(zhì)失衡等綜合治療。本研究顯示，對(duì)SAP患者采取電子氣管鏡吸痰聯(lián)合機(jī)械振動(dòng)排痰進(jìn)行治療，能夠有效提高患者PaO2，改善患者的呼吸功能，減輕患者炎癥反應(yīng)，提高痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，更有針對(duì)性地使用有效抗菌藥物，從而縮短抗菌藥物使用時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床使用。

[1] Hilker R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke，2003，34(4):975-981.

[2] 卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(12):1075-1078.

[3] Heyland DK，Cook DJ，Marshall J，et al．The clinical utility of invasive diagnostic techniques in the setting of ventilator-associated pneumonia．Canadian Critical Care Trials Group[J]．Chest，1999，115(4)：1076-1084.

[4] Torres A，El-Ebiary M．Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia[J]．Chest,2000，117(4 Suppl 2)：198S-202S.

[5] 楊春伍．卒中相關(guān)性肺炎的臨床分析[J/CD]．中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)，2012,6(6):111-113.

[6] 唐春雷,郝俊杰,高建.急性卒中后肺炎對(duì)卒中近期預(yù)后影響的前瞻性研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(4):406-409.

[7] Luisetti M，Kadija Z，Mariani F，et al．Therapy options in pulmonary alveolar proteinosis[J]．Ther Adv Respir Dis，2010，4(4)：239-248.

[8] 李杰，劉惟優(yōu)，賴慶文，等．纖維支氣管鏡灌洗治療老年重癥肺炎的療效觀察．中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(24)：4891-4982.

[9] American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America．Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated,and heathcare-associated pneumonia[S]．Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4)：388-416.

[10]郭玉軍，游寶英.美國(guó)G5振動(dòng)排痰機(jī)的工作原理及主要功能[J]. 醫(yī)療裝備，2005,12:59.

[11]王艷,鄭軍,楊愛(ài)春.機(jī)械振動(dòng)排痰技術(shù)在慢性阻塞性肺疾病患者中的臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2013,32(5):1138-1140.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.052

450006 河南 鄭州，河南省直第三人民醫(yī)院

2016-11-03]