肝癌射頻消融術(shù)后超聲造影引導(dǎo)下無(wú)水乙醇治療殘瘤灶的臨床價(jià)值

王克鋒 歐亞非 陸 萍 閆 斌 張偉偉 劉 軍

·臨床報(bào)道·

肝癌射頻消融術(shù)后超聲造影引導(dǎo)下無(wú)水乙醇治療殘瘤灶的臨床價(jià)值

Clinical value of ultrasound guided-percutaneous ethanol injection in treatment of residual hepatocellular carcinoma after radiofrequency ablation

王克鋒 歐亞非 陸 萍 閆 斌 張偉偉 劉 軍

射頻消融術(shù)是介入治療肝癌的首選方法之一，其通過(guò)射頻針產(chǎn)生熱量，使腫瘤組織發(fā)生變性、壞死，從而達(dá)到直接滅活腫瘤的目的。但對(duì)于較大的病灶，首次消融治療后病灶周邊常存在殘留區(qū)，需要補(bǔ)充治療。本組于肝癌射頻消融術(shù)后分別經(jīng)常規(guī)超聲和超聲造影引導(dǎo)下注入無(wú)水乙醇，予以補(bǔ)充治療肝癌殘瘤灶，旨在探討超聲造影對(duì)其的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年3月至2016年5月在我院行CT引導(dǎo)下射頻消融治療術(shù)后出現(xiàn)單發(fā)殘留病灶的原發(fā)性肝癌患者61例，殘留病灶最大直徑1.1～2.8 cm，平均2.2 cm。根據(jù)無(wú)水乙醇注射治療肝癌時(shí)采用的引導(dǎo)方式不同，分為超聲造影引導(dǎo)30例（A組），男24例，女6例，年齡41～67歲，平均（54±9）歲；常規(guī)超聲引導(dǎo)31例（B組），男21例，女10例，年齡41～67歲，平均（53±6）歲。

所有病例均行穿刺活檢或兩種以上增強(qiáng)影像學(xué)檢查確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child分級(jí)A級(jí)或B級(jí)，排除黃疸、門靜脈癌栓及動(dòng)靜脈瘺，未合并其他重要臟器的中重度損害，無(wú)嚴(yán)重凝血功能障礙，無(wú)明顯腹盆腔積液。

二、儀器與方法

使用GE Logiq 9彩色多普勒超聲診斷儀，3CRF小凸陣探頭，頻率3.4～4.7 MHz；配有實(shí)時(shí)雙幅超聲造影軟件和穿刺導(dǎo)架的超聲造影顯示下穿刺引導(dǎo)系統(tǒng)，機(jī)械指數(shù)≤0.1。造影劑使用SonoVue（意大利博萊科公司）。造影時(shí)將59 mg六氟化硫凍干粉劑溶于5.0 ml 0.9%生理鹽水，使用前充分振蕩后抽取1.5 ml或2.4 ml經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注后并開(kāi)始計(jì)時(shí)，隨后5.0 ml生理鹽水推注沖管。

應(yīng)用二維超聲及CDFI觀察病灶，并結(jié)合增強(qiáng)CT的相關(guān)信息，對(duì)照組選擇血流信號(hào)分布較為豐富的組織區(qū)域進(jìn)行布針；治療組應(yīng)用超聲造影觀察病灶，選取動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)和（或）延遲相呈異常低增強(qiáng)區(qū)域布針。常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，將治療用酒精針沿引導(dǎo)線穿刺進(jìn)入預(yù)定治療區(qū)域的底部邊緣，以移行退針注射法，緩慢推注無(wú)水乙醇，平衡壓力，使無(wú)水乙醇充分覆蓋病變區(qū)。根據(jù)病灶的大小選擇酒精針的布針?lè)绞?，病灶直徑?.0 cm行單針治療，直徑＞2.0 cm行多針治療。無(wú)水乙醇使用量按照直徑1.0～2.0 ml/cm為標(biāo)準(zhǔn)，每周注射治療1～2次，4～6次為一療程。記錄操作過(guò)程及術(shù)中患者情況。

三、療效評(píng)價(jià)

無(wú)水乙醇注射治療結(jié)束后1個(gè)月行超聲造影或增強(qiáng)CT和實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)查，治療區(qū)域三個(gè)時(shí)相無(wú)增強(qiáng)為完全滅活，動(dòng)脈相和（或）延遲相異常增強(qiáng)者為未完全滅活。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例（百分?jǐn)?shù)）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組常規(guī)超聲表現(xiàn)和布針?lè)绞奖容^

兩組常規(guī)超聲表現(xiàn)及布針?lè)绞奖容^情況見(jiàn)表1。兩組治療前行常規(guī)超聲檢查，其病灶邊界、血流情況及布針?lè)绞奖容^，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組殘瘤灶常規(guī)超聲表現(xiàn)及布針?lè)绞奖容^ 個(gè)（%）

二、A組超聲造影表現(xiàn)

A組30個(gè)病灶中有10個(gè)常規(guī)超聲顯示邊界模糊的病灶，超聲造影均能顯示清晰邊界；12個(gè)常規(guī)超聲檢查內(nèi)部未見(jiàn)血流信號(hào)，超聲造影均可見(jiàn)不同程度增強(qiáng)。12個(gè)病灶超聲造影顯示其范圍較常規(guī)超聲顯示范圍增大，其中4個(gè)病灶改變布針模式，8個(gè)病灶改變注射劑量，其中1例經(jīng)超聲造影檢查，于原有病灶旁發(fā)現(xiàn)另1個(gè)病灶，遂分別給予治療；1個(gè)病灶超聲造影提示殘存病灶環(huán)形分布于無(wú)活性區(qū)左右兩側(cè)，針對(duì)該病灶進(jìn)行了多次多點(diǎn)布針注射治療。見(jiàn)圖1，2。

三、兩組療效比較

兩組治療1個(gè)月后復(fù)查，A組28個(gè)病灶完全滅活，2個(gè)未完全滅活；B組22個(gè)病灶完全滅活，9個(gè)未完全滅活，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖3。

圖1 治療前超聲造影清晰顯示病灶位置（箭頭示）

圖2 超聲造影引導(dǎo)下注入無(wú)水乙醇后，病灶區(qū)（箭頭示）被強(qiáng)回聲均勻覆蓋

圖3 治療后1個(gè)月，超聲造影顯示病灶區(qū)壞死（箭頭示）呈“黑洞征”

討論

我國(guó)肝癌發(fā)病率較高，大多數(shù)患者有感染背景且合并肝硬化。肝臟儲(chǔ)備能力較為低下，適合或可以耐受手術(shù)切除的病例僅占發(fā)現(xiàn)病例的15%～30%，且5年復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～80%［1］。對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，有效的局部微創(chuàng)介入治療可以改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。射頻消融術(shù)是介入治療肝癌的首選方法之一，其通過(guò)射頻針產(chǎn)生熱量，使腫瘤組織發(fā)生變性、壞死，從而達(dá)到直接滅活腫瘤的目的。但對(duì)于較大的病灶，首次消融治療后病灶周邊常存在殘留區(qū)，需要補(bǔ)充治療。由于無(wú)水乙醇具有脫水、凝固作用，可直接引起局部腫瘤組織缺血、蛋白變性、腫瘤細(xì)胞壞死或組織消融而殺滅腫瘤，尤其對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌（直徑≤3 cm）治療效果更佳。超聲造影引導(dǎo)下穿刺定位準(zhǔn)確、可重復(fù)性強(qiáng)、安全，對(duì)局限性腫瘤效果尤佳［2］。

本組中B組病例主要依照灰階超聲圖像和CDFI顯示病灶內(nèi)部有無(wú)滋養(yǎng)血管選擇布針，31個(gè)病灶中有9個(gè)病灶未達(dá)到治療目的，造成完全滅活失敗。分析其原因，由于射頻消融治療術(shù)后的病灶內(nèi)部主要以液化壞死為主，周邊部位可能存在變性的肝癌細(xì)胞或殘存的肝癌細(xì)胞等多種組織細(xì)胞，常規(guī)超聲顯示病灶區(qū)回聲雜亂，且該區(qū)域血流信號(hào)不能有效顯示，即使聯(lián)合CDFI仍不能有效確定腫瘤內(nèi)部殘存活性區(qū)的準(zhǔn)確位置及范圍。而A組病例依照超聲造影技術(shù)提示的動(dòng)脈相高增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行布針，30個(gè)病灶中28個(gè)完全滅活，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因是射頻消融術(shù)后，病灶的滋養(yǎng)血管被破壞，造成局部血流信號(hào)不能被CDFI有效檢出，但超聲造影時(shí)病灶在動(dòng)脈相均有不同程度的高增強(qiáng)，以偏心性結(jié)節(jié)樣或條帶樣居多，少數(shù)病灶出現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)，且邊界清晰，位置明確。需要指出的是，A組有12個(gè)病灶超聲造影顯示其范圍較常規(guī)超聲顯示范圍明顯增大，約占觀察病例的35%，這與余正標(biāo)等［3］報(bào)道的超聲造影后39.2%的病灶較常規(guī)超聲測(cè)量范圍增大結(jié)論類似，因此導(dǎo)致治療方案的改變。上述12個(gè)病灶中有4個(gè)由原有的單針治療改為多針治療，已將無(wú)水乙醇有效覆蓋于病灶區(qū)域，其余8個(gè)病灶由于直徑增加，導(dǎo)致用藥劑量增加。原發(fā)性肝癌可出現(xiàn)肝內(nèi)播散的子灶，常規(guī)超聲對(duì)早期的子灶發(fā)現(xiàn)幾率較低，而超聲造影可以提升超聲的發(fā)現(xiàn)子灶的能力。本組中1個(gè)病灶經(jīng)超聲造影發(fā)現(xiàn)病灶周圍有一直徑約1.0 cm的子灶，于是治療方案進(jìn)行了修正，增加對(duì)子灶的治療。這表明超聲造影顯示微小病灶的能力優(yōu)于常規(guī)超聲。于曉玲等［4］研究表明超聲造影肝臟微小局灶性病變的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為85.0%、90.5%及88.5%，而常規(guī)超聲僅40.0%、47.6%及42.6%。Esteban等［5］報(bào)道中也表明超聲造影顯示直徑＜1.0 cm的肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤和探查最小直徑的能力明顯優(yōu)于常規(guī)超聲和增強(qiáng)CT。本組中1個(gè)病灶射頻消融術(shù)后甲胎蛋白水平僅小幅降低，增強(qiáng)CT僅提示右側(cè)存在殘存活性區(qū)，超聲造影提示動(dòng)脈相為環(huán)形分布的高增強(qiáng)結(jié)節(jié)，隨即在超聲造影引導(dǎo)下對(duì)殘存病灶區(qū)域進(jìn)行了無(wú)水異常注射治療，1個(gè)月后復(fù)查甲胎蛋白水平明顯降低，治療區(qū)域超聲造影呈“黑洞征”。

總之，超聲造影可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲不能顯示的病灶，并且對(duì)治療部位的指向性要優(yōu)于CDFI，可以更加客觀地評(píng)價(jià)腫瘤的供血情況，全面了解病灶的數(shù)目、準(zhǔn)確位置、范圍、大小及毗鄰關(guān)系等信息，為制定準(zhǔn)確的治療方案提供可靠依據(jù)，從而有效提高無(wú)水乙醇注射治療肝癌的效果，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］侯恩存，練祖平，白廣德，等，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合化療治療原發(fā)性肝癌的臨床研究［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16（5）：798-799.

［2］ 周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：1622.

［3］余正標(biāo)，王文平，丁紅，等.超聲造影對(duì)肝癌微波消融治療適應(yīng)癥選擇的應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2010，19（2）：94-96.

［4］于曉玲，梁萍，唐杰，等，實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)診斷肝臟微小局灶性病變的價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，15（3）：161-164.

［5］Esteban JM，Molla MA，Tomas C，et al.Improved detection of liver metastases with contrast-enhanced wideband hamonic imaging：comparisonwithCTfinding［J］.EurJUltrasound，2002，15（3）：119-126.

R735.7；R445.1

B

2017-01-09）

061000 河北省滄州市傳染病醫(yī)院功能科