臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系在外科學(xué)技能培訓(xùn)中的應(yīng)用和效果

劉婧姜冠潮張斯琴朱鳳雪程琳劉淼曾莉岳思峰

臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系在外科學(xué)技能培訓(xùn)中的應(yīng)用和效果

劉婧1姜冠潮1張斯琴1朱鳳雪2程琳2劉淼2曾莉2岳思峰1

目的探討臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系在外科學(xué)技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法以北京大學(xué)人民醫(yī)院18名外科學(xué)專(zhuān)業(yè)長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生為研究對(duì)象，應(yīng)用臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系進(jìn)行全程培養(yǎng)，追蹤并分析5年中重要節(jié)點(diǎn)的外科臨床技能考試成績(jī)。結(jié)果醫(yī)學(xué)生的外科技能考核成績(jī)處于持續(xù)上升趨勢(shì)（F=33.1，P=0.000），并在模擬訓(xùn)練階段明顯提高；最終模擬環(huán)境與臨床環(huán)境下的技能考核成績(jī)具有強(qiáng)相關(guān)性（r=0.662，P=0.003）。結(jié)論臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系可以有效提升醫(yī)學(xué)生的臨床能力。

臨床技能；醫(yī)學(xué)生；外科學(xué)

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性科學(xué)，《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》明確提出臨床技能訓(xùn)練是培養(yǎng)高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的核心指標(biāo)，是醫(yī)學(xué)生必須具備的基本素質(zhì)?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)》也強(qiáng)調(diào)了臨床技能訓(xùn)練的重要性。如何創(chuàng)新實(shí)踐教學(xué)體系，進(jìn)一步推動(dòng)臨床實(shí)踐教學(xué)改革，提升醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力，是醫(yī)學(xué)教育工作者面臨的重要問(wèn)題[1-3]。北京大學(xué)人民醫(yī)院以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展目標(biāo)和要求為導(dǎo)向，將臨床技能的培訓(xùn)、考核、認(rèn)證有機(jī)結(jié)合，在國(guó)內(nèi)率先提出了“臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系”的新模式，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力方面獲得了良好的效果。本文就臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)長(zhǎng)學(xué)制學(xué)生在臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系下逐步提高臨床能力的過(guò)程做一研究分析，以期對(duì)廣大醫(yī)學(xué)教育工作者有所啟發(fā)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以北京大學(xué)人民醫(yī)院2006級(jí)外科學(xué)專(zhuān)業(yè)18名八年制學(xué)生為研究對(duì)象。18名學(xué)生均依照統(tǒng)一的培養(yǎng)方案，在完成1學(xué)年通識(shí)教育（北京大學(xué)）、2學(xué)年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部）后，進(jìn)入北京大學(xué)人民醫(yī)院學(xué)習(xí)，歷經(jīng)2學(xué)年的橋梁課、系統(tǒng)課、臨床見(jiàn)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)之后，該18名學(xué)生選擇外科學(xué)作為二級(jí)學(xué)科，并在外科學(xué)各亞專(zhuān)科進(jìn)行2年的輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)，直至畢業(yè)。

1.2 培訓(xùn)方法

從第四學(xué)年進(jìn)入北京大學(xué)人民醫(yī)院起，全程納入“臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系”進(jìn)行全程培養(yǎng)。針對(duì)醫(yī)學(xué)生在不同階段需要掌握的臨床能力建立明確的培訓(xùn)要求與認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。每項(xiàng)技能均依次歷經(jīng)以下流程：（1）技能相關(guān)理論學(xué)習(xí)：由醫(yī)學(xué)生根據(jù)技能操作教材（《中國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》第2版，人民衛(wèi)生出版社）自學(xué)技能相關(guān)理論及流程。（2）技能理論認(rèn)證：醫(yī)學(xué)生通過(guò)預(yù)約，于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行該項(xiàng)技能操作相關(guān)的理論考試，考試性質(zhì)為閉卷考試，定義正確率大于80%為通過(guò)。（3）模擬訓(xùn)練：由固定的教師于固定時(shí)間在模擬中心帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行模擬訓(xùn)練，教師與學(xué)生比約為1∶6～1∶4，每次訓(xùn)練4學(xué)時(shí)，每項(xiàng)技能保證4次訓(xùn)練。且項(xiàng)目?jī)?nèi)容同同期進(jìn)行的理論授課及床旁實(shí)踐結(jié)合。（4）模擬認(rèn)證：由教師在模擬環(huán)境下，根據(jù)評(píng)分量表，采用多站或單項(xiàng)技能考核的方式，對(duì)醫(yī)學(xué)生的該項(xiàng)技能進(jìn)行考核，正確率大于60%為通過(guò)，通過(guò)后獲得該項(xiàng)技能認(rèn)證。（5）臨床實(shí)踐：由教師帶領(lǐng)，在臨床利用真實(shí)患者進(jìn)行該項(xiàng)技能的實(shí)操訓(xùn)練。（6）臨床考核：在臨床真實(shí)環(huán)境下，對(duì)學(xué)生進(jìn)行該項(xiàng)技能的考核。通過(guò)后完成該項(xiàng)技能的訓(xùn)練全過(guò)程。

1.3 考核方法

對(duì)醫(yī)學(xué)生在全學(xué)程的各個(gè)階段進(jìn)行臨床技能操作考核。本研究以外科學(xué)專(zhuān)業(yè)最重要的外科技能考核（包括無(wú)菌術(shù)及外科基本操作技術(shù)）為例，分別于第四學(xué)年末（臨床見(jiàn)習(xí)末期）、第五學(xué)年末（臨床實(shí)習(xí)末期）、二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)第1年、二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)第2年4個(gè)節(jié)點(diǎn)在模擬環(huán)境下進(jìn)行考核。并于二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)第2年時(shí)在臨床真實(shí)環(huán)境下進(jìn)行考核?？己瞬捎帽本┐髮W(xué)人民醫(yī)院長(zhǎng)期應(yīng)用的考核標(biāo)準(zhǔn)，考核難度逐年上升，并由最初的單純技能考核發(fā)展至融入部分臨床思維的考核。

1.4 考核委員

考核委員由北京大學(xué)人民醫(yī)院長(zhǎng)期從事臨床一線工作及教學(xué)工作的醫(yī)師構(gòu)成，均具備3年以上主治醫(yī)師水平，考前均經(jīng)流程培訓(xùn)及評(píng)分一致性培訓(xùn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用回顧性研究法，分析并比較4個(gè)重要節(jié)點(diǎn)的外科操作技術(shù)考核成績(jī)。所有技能考核成績(jī)均換算為100分。應(yīng)用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和處理，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，在相鄰兩組間進(jìn)行組間配對(duì)t檢驗(yàn)，并采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn),多次的臨床技能考核成績(jī)采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，模擬環(huán)境下的考核成績(jī)與臨床環(huán)境下的考核成績(jī)之間采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 各階段臨床技能考核成績(jī)分析

結(jié)果顯示：學(xué)生在模擬環(huán)境下的臨床技能考核成績(jī)隨年級(jí)升高而升高，經(jīng)單因素重復(fù)測(cè)量方差分析顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=33.1，P=0.000）。對(duì)臨近兩組間的成績(jī)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，可見(jiàn)學(xué)生技能成績(jī)?cè)谀M訓(xùn)練階段上升最為明顯（臨床見(jiàn)習(xí)后 vs.生產(chǎn)實(shí)習(xí)后，t=-4.49，P=0.000），在進(jìn)入二級(jí)學(xué)科臨床訓(xùn)練階段后進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定的平臺(tái)（二級(jí)學(xué)科第1年培養(yǎng)后 vs.二級(jí)學(xué)科第2年培養(yǎng)后，t=0.375，P=0.726），見(jiàn)表1。

2.2 臨床環(huán)境與模擬環(huán)境下技能考核成績(jī)的相關(guān)性

結(jié)果顯示臨床環(huán)境與模擬環(huán)境下技能考核成績(jī)具有強(qiáng)相關(guān)性，（r=0.662，P=0.003），見(jiàn)圖1。

圖1 臨床環(huán)境與模擬環(huán)境下技能考核成績(jī)的相關(guān)性圖（n=18）

表1 外科臨床技能考核成績(jī)（n=18，模擬環(huán)境）

3 討論

在臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系中，由于學(xué)生可以獲得不斷的回顧與深化，促進(jìn)了臨床能力的持續(xù)性提升。在近期效果和遠(yuǎn)期效果方面都可以獲得較好的結(jié)果，尤其適合于長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)[4]。本研究中，學(xué)生在全學(xué)程中的4次臨床技能考核成績(jī)始終處于上升趨勢(shì)，醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平得到穩(wěn)步提升與鞏固；且經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)后，最終在模擬環(huán)境下的成績(jī)與在臨床環(huán)境下的成績(jī)具有強(qiáng)相關(guān)性。說(shuō)明了臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系的有效性。那么，如何能夠系統(tǒng)地實(shí)施臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系呢？

3.1 將循環(huán)技能培訓(xùn)體系整合入醫(yī)學(xué)生課程體系

對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，由于其有固定的教學(xué)計(jì)劃，必須完成相應(yīng)的教學(xué)安排，因此，將循環(huán)技能培訓(xùn)體系整合入醫(yī)學(xué)生的課程體系中，可以最大化地保證培訓(xùn)保質(zhì)保量地開(kāi)展。本研究的培養(yǎng)過(guò)程中，將循環(huán)技能培訓(xùn)體系的理論自學(xué)、理論考核、模擬訓(xùn)練、模擬考核、床旁訓(xùn)練、床旁考核各個(gè)環(huán)節(jié)都納入了醫(yī)學(xué)生固有的課程安排中，且同時(shí)期內(nèi)，項(xiàng)目?jī)?nèi)容同理論授課與床旁實(shí)踐相互呼應(yīng)，不允許隨意進(jìn)行內(nèi)容和項(xiàng)目的更改，并配有教學(xué)督導(dǎo)定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，有效地保障了循環(huán)技能培訓(xùn)體系的開(kāi)展。

3.2 循環(huán)漸深，不斷提升臨床能力

臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系中，每個(gè)循環(huán)的回顧，其培訓(xùn)目的、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、考核難度都隨之而改變，如外科基本操作技術(shù)的培訓(xùn)，理論學(xué)習(xí)注重的是基本掌握概念；模擬訓(xùn)練注重的是掌握流程；臨床訓(xùn)練注重的是掌握實(shí)際應(yīng)用。且在模擬訓(xùn)練階段，會(huì)至少回顧4次，以快速提高，并進(jìn)入平臺(tái)期，第1次回顧著重于基本流程的熟悉；第2次回顧著重于理解操作步驟的設(shè)置；第3次回顧著重于職業(yè)素養(yǎng)的融入；第4次回顧著重于并發(fā)癥的處理和綜合應(yīng)用；如此在不同層次間進(jìn)行循環(huán)培訓(xùn)，才能使臨床能力逐步提升。

3.3 加強(qiáng)學(xué)生的自主訓(xùn)練

臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系雖設(shè)定了多次回顧，但每個(gè)學(xué)生的知識(shí)、技能掌握程度均不同，如能開(kāi)放模擬中心，使學(xué)生通過(guò)自主預(yù)約的形式，進(jìn)行自主訓(xùn)練，可以更大程度地提升學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和靈活性，實(shí)現(xiàn)“授人以魚(yú)”至“授人以漁”的轉(zhuǎn)變。

3.4 建立完善的考核認(rèn)證制度

完善的培訓(xùn)過(guò)程，需要完善的考核認(rèn)證制度予以檢驗(yàn)和督促。使考核認(rèn)證成為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生臨床技能水平的一個(gè)有力的評(píng)測(cè)工具，學(xué)生必須通過(guò)考核認(rèn)證后才能進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)，促進(jìn)了培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，確保醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床前掌握基本的操作流程和操作要點(diǎn)，從而更好地保障患者的安全[4]。

3.5 終極目標(biāo)是回歸臨床實(shí)踐

模擬訓(xùn)練是臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系中的重要環(huán)節(jié)，為學(xué)生提供了一種相對(duì)安全和放松的操作環(huán)境，有利于學(xué)生迅速掌握操作技術(shù)[5-8]，但模擬培訓(xùn)的終極目的是為了更好地進(jìn)行臨床實(shí)踐，臨床實(shí)際操作中的自信心與經(jīng)驗(yàn)還需要在臨床真實(shí)操作過(guò)程中培養(yǎng)。在臨床教學(xué)安排中，切不可用模擬完全替代臨床實(shí)踐，而應(yīng)注重模擬培訓(xùn)與臨床實(shí)踐的結(jié)合和逐漸過(guò)渡。

總之，臨床技能循環(huán)培訓(xùn)體系是一種行之有效的技能培訓(xùn)方式，可以有效地提升醫(yī)學(xué)生的臨床能力。

[1] 劉剛，向國(guó)春，黃河清，等. 新形勢(shì)下臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)體系的構(gòu)建與實(shí)踐[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（17）：2244-2245.

[2] 張衛(wèi)華，劉濤，吳銘娟.全程情境模擬教學(xué)法在臨床技能實(shí)訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2016，30（1）：72-75.

[3] 馮秀山，陳宇涵，鄭志群. 婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床技能操作快速床旁考核的價(jià)值探討[J]. 高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究：電子版，2015，5（4）：20-22.

[4] 趙旸，祝洪瀾，吳燕，等.循環(huán)式臨床技能培訓(xùn)體系在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)中的構(gòu)建與應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（9）：940-943.

[5] 金龍玉，高琴，胡靖，等. 模擬病例教學(xué)在醫(yī)學(xué)生臨床綜合技能訓(xùn)練體系中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2013，21（12）：114.

[6] 廖暉，史雯靜，何曉峰，等. 八年制醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的實(shí)踐與體會(huì)[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013，27（2）：225-227.

[7] 蒲丹，韓英，周舟，等. 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床技能培訓(xùn)中的作用與探討[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2015，36（2）：146-149.

[8] 陳玉清，常亞杰. 模擬教學(xué)結(jié)合問(wèn)題教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 高教探索，2012，27（1）：102-104.

Application of the Clinical Competence Spiral Training Plan in the Clinical Skills Training of Surgery

LIU Jing1JIANG Guanchao1ZHANG Siqin1ZHU Fengxue2CHENG Lin2LIU Miao2ZENG Li2YUE Sifeng11 Department of Education, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China; 2 Sta ff Room of Surgery

ObjectiveTo evaluate the application effect of the clinical competence spiral training plan in the clinical skills training of surgery.MethodsTotally 18 program medical students of surgery were enrolled. All the students accept the clinical competence spiral training plan. The results of clinical skills examinations were record in continued 5 years.ResultsThe scores of the clinical skills were continue to rise (F=33.1, P=0.000), and were improved significantly in the simulation stage. The results in simulation were associated with the results in real clinic (r=0.662, P=0.003).ConclusionThe clinical competence spiral training plancan steadily improve the clinical competence.

clinical skills; medical students; surgery

G642

A

1674-9308（2017）10-0035-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.10.017

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教育教學(xué)研究課題（2014年度）

基金項(xiàng)目：北京大學(xué)人民醫(yī)院教育教學(xué)研究課題（RD-Edu-201619）

1 北京大學(xué)人民醫(yī)院教育處，北京 100044；2 外科教研室

姜冠潮