加速康復(fù)外科在醫(yī)療管理中的作用和意義

■ 趙 靖王 笛李 菌高學(xué)成

加速康復(fù)外科在醫(yī)療管理中的作用和意義

■ 趙 靖①王 笛①李 菌②高學(xué)成①

加速康復(fù)外科 醫(yī)療管理 循證醫(yī)學(xué) 臨床路徑

加速康復(fù)外科自引入國(guó)內(nèi)以來(lái)，目前已應(yīng)用發(fā)展10余年，期間取得了一些進(jìn)步和成果。從加速康復(fù)外科的核心和內(nèi)涵出發(fā)，分析了當(dāng)前加速康復(fù)外科的發(fā)展、現(xiàn)狀以及當(dāng)前存在的障礙，同時(shí)以管理的視角，分別從患者、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員以及當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療狀況角度剖析了加速康復(fù)外科在國(guó)內(nèi)醫(yī)療事業(yè)中的作用和意義。加速康復(fù)外科對(duì)于國(guó)內(nèi)醫(yī)療事業(yè)具有重大意義，要堅(jiān)定信心，不遺余力地充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員主觀能動(dòng)性，將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用到臨床，讓其充分發(fā)揮功效，造福人民群眾。

Author’s address：Healthcare Management and Service Center, National Health and Family Planning Commission, No. Jia 38, Beilishi Road, Xicheng District, Beijing, 100044, PRC

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也被稱為快速康復(fù)外科、術(shù)后快速康復(fù)、快速康復(fù)流程等，在世界范圍內(nèi)已被廣泛接受[1]。在我國(guó)，ERAS剛起步，應(yīng)用10余年來(lái)面臨諸多困難和挑戰(zhàn)，但隨著其日益成熟、發(fā)展，在大數(shù)據(jù)時(shí)代和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的浪潮中，ERAS這種創(chuàng)新模式勢(shì)必對(duì)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)造成深遠(yuǎn)影響。本文從管理角度闡述ERAS在我國(guó)醫(yī)療事業(yè)中的作用和意義，淺析其對(duì)患者、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員以及當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)療和個(gè)體化醫(yī)療的影響。

1 加速康復(fù)外科的發(fā)展和現(xiàn)狀

加速康復(fù)外科是一種外科新模式和臨床路徑，通過(guò)圍手術(shù)期（包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）施行的一系列優(yōu)化措施，如術(shù)前宣教、應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛進(jìn)行疼痛管理、體溫控制和體液管理、術(shù)后盡早進(jìn)食以及下床活動(dòng)等[2]，最大程度地減少手術(shù)中患者應(yīng)激[3]，促進(jìn)患者盡早康復(fù)并減少痛苦，并達(dá)到改善療效、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低費(fèi)用[4]，甚至降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率、提高生存質(zhì)量等目標(biāo)。該理念最早由丹麥的Kehlet醫(yī)生初步提出[3,5]，最早應(yīng)用于心血管外科，除在結(jié)直腸手術(shù)中目前應(yīng)用最成熟外，ERAS已經(jīng)在普通外科、心胸外科、泌尿外科、肝膽胰外科、脊柱外科、骨科、婦科[3,6-7]中得到應(yīng)用和推廣。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道眾多，積累了循證學(xué)依據(jù)，眾多國(guó)際組織也制定了相關(guān)領(lǐng)域的對(duì)應(yīng)ERAS指南[8]。未來(lái)，ERAS會(huì)更多關(guān)注癌癥外科手術(shù)應(yīng)用、影響ERAS效果的術(shù)前危險(xiǎn)因素的循證學(xué)依據(jù)、圍手術(shù)期血液管理、多學(xué)科協(xié)作、大型以及多中心臨床試驗(yàn)等[1]。

在我國(guó)，ERAS自2007年黎介壽教授[9]引入后，10余年來(lái)取得可喜成果。2015年，我國(guó)成立了第一個(gè)ERAS協(xié)作組，并在南京召開了首屆全國(guó)ERAS會(huì)議，此后多個(gè)外科領(lǐng)域應(yīng)用ERAS的中國(guó)專家共識(shí)也陸續(xù)發(fā)布[6]。但是，我國(guó)ERAS發(fā)展和應(yīng)用過(guò)程中仍存在一些值得思考的障礙和問(wèn)題[10-11]：（1）傳統(tǒng)診療觀念根深蒂固，醫(yī)患雙方的觀念形成定勢(shì)，對(duì)于集成創(chuàng)新的ERAS無(wú)法完全理解其精髓并應(yīng)用于實(shí)踐；（2）患者及其家庭成員的法律和維權(quán)意識(shí)提高，醫(yī)患關(guān)系雖緩解但仍敏感，醫(yī)療糾紛仍時(shí)有發(fā)生，使得醫(yī)院管理人員以及醫(yī)務(wù)人員壓力增大，仍秉持“醫(yī)療安全第一”的理念；（3）ERAS強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，但是目前具體的方案和模式仍處在探索中，有國(guó)外報(bào)道案例[1]，但總體來(lái)看并不成熟，這一點(diǎn)需要繼續(xù)摸索探究。

2 加速康復(fù)外科在醫(yī)療管理中的作用和意義

雖然ERAS在推進(jìn)過(guò)程中存在諸多障礙，但是ERAS帶來(lái)的效益已經(jīng)呈現(xiàn)，可以預(yù)想ERAS在將來(lái)會(huì)取得更重大的成果。

2.1 患者利益得到充分尊重，患者滿意度得以提升，醫(yī)患關(guān)系更加和諧

程黎陽(yáng)等[12]指出，在“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式背景下，患者的利益將主導(dǎo)一切醫(yī)療活動(dòng)。ERAS的發(fā)展則可以給患者帶來(lái)諸多益處，如患者轉(zhuǎn)歸、術(shù)后舒適度提升、預(yù)后改善、患者康復(fù)進(jìn)程加快以及術(shù)后住院時(shí)間縮短等[3]，而這些恰恰也是需要醫(yī)療管理部門重視和思考的重大問(wèn)題[10]。ERAS帶來(lái)的這些臨床獲益使得患者的身體和心理感受充分得到尊重和維護(hù)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，患者滿意度提高[7]。比如，《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)(2015版)》[13]指出，“術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備對(duì)患者是一種應(yīng)激刺激，可能導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)失衡，特別是老年患者”，而術(shù)前腸道準(zhǔn)備（如灌腸、口服瀉劑）都會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，造成較差的患者體驗(yàn)，因此ERAS共識(shí)不提倡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，由于合并疾病相對(duì)較多、生理性貯備減少，更有可能從ERAS臨床路徑中獲益[14]?？紤]到目前我國(guó)老齡化趨勢(shì)，這一點(diǎn)對(duì)于老年患者就診具有重大意義。

此外，ERAS還強(qiáng)調(diào)術(shù)前宣教。術(shù)前宣教加強(qiáng)了醫(yī)患交流，使得患者對(duì)本身病情變化、治療進(jìn)展以及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)有所了解，知道圍手術(shù)期如何準(zhǔn)備和配合，了解大概的出院時(shí)間等，不但緊張情緒得以緩解，而且治療順應(yīng)性提高，治療效果較好，客觀上也增加了醫(yī)患接觸，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧[15]。

以上這些獲益的實(shí)現(xiàn)手段需要大量循證學(xué)臨床數(shù)據(jù)的支持，不同疾病、人群、系統(tǒng)的循證學(xué)依據(jù)的積累是明確ERAS方案細(xì)節(jié)的基礎(chǔ)，使ERAS的執(zhí)行有據(jù)可依。

2.2 減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率和醫(yī)院效益-成本比，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力

ERAS的實(shí)現(xiàn)不僅可以使患者快速回歸正常生活，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理來(lái)說(shuō)，還能減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)，減少床位需要量，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率[10]，使得醫(yī)院可以接納更多患者，同時(shí)減少治療費(fèi)用。此外，除了縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)，Kehlet曾指出ERAS的另一個(gè)未來(lái)的研究方向是關(guān)注及消除術(shù)后出院的阻礙因素[2]。因此，綜合來(lái)看，ERAS的應(yīng)用必然會(huì)加快醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，提高診療效率。短期看，醫(yī)生個(gè)人和醫(yī)院的收入可能會(huì)降低，但是隨著ERAS的深入應(yīng)用，得益于ERAS的患者將會(huì)越來(lái)越多，外科疾病診療變得“快、好、省”，醫(yī)院總體醫(yī)療收入以及醫(yī)院效益-成本比會(huì)提高[12]。

程黎陽(yáng)等[12]還指出，ERAS的經(jīng)濟(jì)效益需要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)一步評(píng)估，但是可以肯定的是，醫(yī)院僅依靠擴(kuò)張規(guī)模的發(fā)展模式是不能滿足現(xiàn)代社會(huì)需要的，ERAS可以大大提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，引領(lǐng)醫(yī)院走上集約型、內(nèi)涵發(fā)展之路。

2.3 醫(yī)院科室間協(xié)作的加強(qiáng)終將打破學(xué)科壁壘，顛覆傳統(tǒng)觀念，醫(yī)務(wù)人員“知信行”得到提高

多學(xué)科協(xié)作是ERAS的基石。ERAS理念中，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師、麻醉醫(yī)生、理療師、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等與治療相關(guān)的人員形成一個(gè)緊密的有機(jī)整體，不再是單科室人員“單打獨(dú)斗”“各自為戰(zhàn)”的狹隘模式。傳統(tǒng)意義上相對(duì)狹隘的診療模式中，單一科室的醫(yī)務(wù)人員本可以根據(jù)實(shí)際情況給予患者更符合其需要的治療和護(hù)理，但是由于其在接手之前并不清楚患者進(jìn)行了哪些操作和治療，導(dǎo)致這些治療和護(hù)理無(wú)法獲得實(shí)現(xiàn)，只能進(jìn)行常規(guī)流程處理。而ERAS多科室協(xié)作使每個(gè)科室的人員都參與進(jìn)來(lái)，使得每個(gè)相關(guān)人員都能了解整個(gè)疾病治療過(guò)程的進(jìn)度和動(dòng)態(tài)，也可保證患者在出現(xiàn)任何情況時(shí)，團(tuán)隊(duì)中都有相應(yīng)人員對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效處理[16]。傳統(tǒng)模式影響ERAS的推進(jìn)。有報(bào)道[17]指出部分外科醫(yī)生對(duì)ERAS認(rèn)可度不高，醫(yī)務(wù)人員對(duì)ERAS的依從性也不樂(lè)觀[18]，形成這種障礙的原因之一就是傳統(tǒng)醫(yī)療觀念的固守，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于ERAS的“知信行”是影響ERAS應(yīng)用和發(fā)揮效果的重要因素[2]。因此，實(shí)施ERAS就必然需要強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員“知信行”能力，共同制定ERAS實(shí)施細(xì)則。也正是基于此，通過(guò)不同科室人員之間加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流和討論、定期舉辦講座和ERAS最新動(dòng)態(tài)學(xué)習(xí)、掌握麻醉知識(shí)、實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化、醫(yī)護(hù)共同查房、臨床藥師查房、以老帶新[19]等打破學(xué)科壁壘的措施，醫(yī)務(wù)人員整體“知信行”和工作效能將會(huì)得到大大提高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也將得到進(jìn)一步提升。有文獻(xiàn)指出[20]，通過(guò)ERAS的多學(xué)科協(xié)作，醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和服務(wù)意識(shí)都得到加強(qiáng)，護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行共同管理，改變了其被動(dòng)的思維模式和工作狀況；通過(guò)ERAS，醫(yī)務(wù)人員以更開放的態(tài)度去學(xué)習(xí)新理念和新技術(shù)，知識(shí)面拓寬，已有認(rèn)知也得到加深，個(gè)人素質(zhì)提高的同時(shí)，職業(yè)價(jià)值可以更好地得以實(shí)現(xiàn)。

2.4 節(jié)約和合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，使醫(yī)療資源作用最大化

我國(guó)人口眾多，資源相對(duì)有限，人民群眾的醫(yī)療需求與現(xiàn)有的有限資源之間存在嚴(yán)重失衡。楊國(guó)斌等[15]指出，ERAS管理的患者不僅住院時(shí)間縮短，而且醫(yī)療消耗減少，更重要的是，醫(yī)療消耗的減少是基于患者身體機(jī)能得到維持和保護(hù)、用藥以及營(yíng)養(yǎng)支持的費(fèi)用減少。這不僅減輕了患者家庭負(fù)擔(dān)，也節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕了社會(huì)負(fù)擔(dān)，使得醫(yī)療資源作用能夠發(fā)揮到最大化。

2.5 深化現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理觀念，優(yōu)化臨床路徑

現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的內(nèi)涵更加豐富，其強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持“以人為本”，即“以患者為中心、以患者滿意為目的”，把和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位[21]，這些創(chuàng)新理念與ERAS的核心內(nèi)涵一致；同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)全員參與，這一點(diǎn)與ERAS的多學(xué)科協(xié)作有異曲同工之妙。因此，ERAS的成熟發(fā)展也是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理觀念在臨床實(shí)踐中深化的體現(xiàn)。

目前我國(guó)正在大力推廣臨床路徑，而ERAS即是一種優(yōu)化的臨床路徑。例如，不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、患者術(shù)前6h可進(jìn)食、術(shù)前2～4h可飲水、術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃減壓管、術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食和飲水、鼓勵(lì)術(shù)后早期下床等[10]，通過(guò)將麻醉、護(hù)理以及外科等學(xué)科最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)整合在一起，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。ERAS本身并不是“術(shù)”，即技術(shù)上的創(chuàng)新，而是觀念上的創(chuàng)新，是組織管理上的創(chuàng)新，屬于“法”的創(chuàng)新。ERAS是應(yīng)用臨床上已經(jīng)成熟的設(shè)備和方法，從患者利益出發(fā)，聯(lián)合應(yīng)用各種有利措施，為加快患者康復(fù)、減少應(yīng)激而形成的一種集成創(chuàng)新[2,22]。與歐美等醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家相比，目前我國(guó)ERAS的差距并不在于技術(shù)和設(shè)備，而是需要在管理和理念上實(shí)現(xiàn)顛覆[6]。

2.6 加速康復(fù)外科幫助解決當(dāng)前醫(yī)療重大問(wèn)題

目前，我國(guó)醫(yī)療仍然存在“看病難、看病貴”這一重大問(wèn)題?？床　百F”與否表現(xiàn)在3方面，即患者主觀感受“值不值”、家庭支付“高不高”以及社會(huì)支付能否承受[23]。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)已要求公立醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)水平[24]。ERAS倡導(dǎo)的快速康復(fù)帶來(lái)的床位周轉(zhuǎn)率和診療效率的提高，在一定程度上可以幫助患者快速就診，同時(shí)減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]，并在一定程度上減少醫(yī)保支出[10]，減輕社會(huì)支付負(fù)擔(dān)，促進(jìn)“看病難、看病貴”問(wèn)題的解決。

ERAS的發(fā)展離不開國(guó)家相關(guān)機(jī)構(gòu)和政策的支持，隨著國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和各地衛(wèi)生行政部門對(duì)于ERAS的重視、各種ERAS協(xié)會(huì)的成立以及麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生觀念的改變，“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀將會(huì)獲得新內(nèi)涵。

2.7 ERAS推進(jìn)我國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療和個(gè)體化醫(yī)療發(fā)展

在精準(zhǔn)醫(yī)療和個(gè)體化醫(yī)療時(shí)代，ERAS的實(shí)施與管理將更精細(xì)化與個(gè)體化。由于患者處于不同生理、病理及心理狀態(tài)，ERAS的實(shí)施也勢(shì)必要求是個(gè)體化的，而不是一概而論。這就要求針對(duì)患者的不同性別、年齡、種族、疾病及遺傳因素，總結(jié)出適合不同患者與不同階段的實(shí)施方案，結(jié)合目前醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)革命進(jìn)行臨床驗(yàn)證，獲得更可靠的循證依據(jù)。同時(shí)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)，如果能得出相應(yīng)的預(yù)測(cè)及評(píng)估，ERAS就能更進(jìn)一步在實(shí)施前就獲得規(guī)劃。以肝硬化肝臟切除術(shù)是否要抗凝為例，顯然無(wú)法照搬國(guó)外流程或其他手術(shù)流程，實(shí)施過(guò)程中除了積累經(jīng)驗(yàn)外，科學(xué)的臨床驗(yàn)證、大數(shù)據(jù)下的醫(yī)學(xué)評(píng)估以及精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)都是解決這一細(xì)節(jié)問(wèn)題的手段與方法。ERAS系統(tǒng)工程將最終形成單病臨床路徑，并考慮個(gè)體差異以及患者多樣性，幫助實(shí)現(xiàn)個(gè)體化醫(yī)療，推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療體系的建立[3,25-26]。ERAS將來(lái)的發(fā)展方向?yàn)槎嘀行?、制定特定疾病的ERAS臨床路徑以及多學(xué)科協(xié)作發(fā)展[6]；而我國(guó)病例數(shù)多，依托大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)和更多國(guó)家政策的支持，可建立ERAS數(shù)據(jù)庫(kù)。由此，ERAS的發(fā)展必將有助于推進(jìn)我國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療和個(gè)體化醫(yī)療的發(fā)展。

3 小結(jié)

ERAS作為一種優(yōu)化的臨床路徑，既適用于腹腔鏡外科，也適用于開腹手術(shù)[10,14]，其意義遠(yuǎn)超傳統(tǒng)臨床路徑。因此，在精準(zhǔn)醫(yī)療和大數(shù)據(jù)背景下，ERAS系統(tǒng)工程的實(shí)現(xiàn)尤為重要，符合我國(guó)的國(guó)情需要。相信隨著國(guó)家諸多有利政策的出臺(tái)和實(shí)施，充分發(fā)揮醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在醫(yī)療建設(shè)中的團(tuán)體作用，ERAS將克服目前的諸多障礙，為越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療工作者接受，并深入基層醫(yī)療，獲得廣闊的發(fā)展前景。

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Effects of enhanced recovery after surgery (ERAS) in healthcare management

/ ZHAO Jing, WANG Di, LI Jun, GAO Xuecheng// Chinese Hospitals. -2017,21(6):43-45

Enhanced recovery after surgery (ERAS), healthcare management, evidence based medicine, clinical pathway

Since enhanced recovery after surgery (ERAS) was introduced into China 10 years before, it has been made remarkable progress. In this paper, the development, current status and barriers in its application in Chinese has been analyzed. The effects of the ERAS with its essential from the views of patients, medical staffs and the healthcare provision has also discussed as well. Given the importance of the ERAS system on healthcare, it needs to apply and promote ERAS concept into clinical care to give benefit for the patients.

2017-03-13](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心，100044 北京市西城區(qū)北禮士路甲38號(hào)

②浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，310003 浙江省杭州市慶春路79號(hào)

高學(xué)成：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心副主任

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