公立醫(yī)院引入PF醫(yī)師費(fèi)的薪資結(jié)構(gòu)制度設(shè)計(jì)探索

■ 柳玉倩楊長青②

公立醫(yī)院引入PF醫(yī)師費(fèi)的薪資結(jié)構(gòu)制度設(shè)計(jì)探索

■ 柳玉倩①楊長青①②

公立醫(yī)院 PF醫(yī)師費(fèi) 醫(yī)師薪酬結(jié)構(gòu) 醫(yī)院薪酬制度

以清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院為研究對(duì)象，深入討論在公立醫(yī)院的薪資結(jié)構(gòu)中如何進(jìn)行PF醫(yī)師費(fèi)制度設(shè)計(jì)，使公立醫(yī)院的醫(yī)師薪資結(jié)構(gòu)既符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)交流語言，又充分運(yùn)用PF醫(yī)師費(fèi)制度，實(shí)現(xiàn)薪酬的激勵(lì)性，體現(xiàn)醫(yī)師的技術(shù)價(jià)值，有效提升醫(yī)院的工作效能，不失為現(xiàn)代公立醫(yī)院薪酬制度改革的有效探索。

Author's address：Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Tsinghua University, No.168, Litang Road, Changping District, Beijing, 102218, PRC

隨著醫(yī)療改革事業(yè)的推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的改革備受矚目。其中如何能夠增加醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療收入，如何能夠有效提升醫(yī)療服務(wù)提供方的主體特別是醫(yī)生隊(duì)伍的工作積極性，從而提升醫(yī)療服務(wù)供給的效能，已經(jīng)成為制約醫(yī)療改革事業(yè)成敗的關(guān)鍵因素。而在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)供給方的板塊中，公立醫(yī)院雖然從數(shù)量上只占半壁江山，但是從醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量和高水平醫(yī)療服務(wù)技術(shù)內(nèi)容來看，仍然占據(jù)著八成左右的主導(dǎo)地位。而公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的性質(zhì)，在薪酬制度的管理上受制于事業(yè)單位人事制度改革的推進(jìn)，也一直突出強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的公益性屬性，保障性功能更為突出，但是激勵(lì)性功能不顯著，沒有辦法承擔(dān)醫(yī)療改革對(duì)于醫(yī)療服務(wù)供給的競(jìng)爭(zhēng)性和積極性的引領(lǐng)作用，這也成為公立醫(yī)院醫(yī)療改革中繞不過去的重要內(nèi)容。本文以新建的公立醫(yī)院為研究對(duì)象，引入PF醫(yī)師費(fèi)制度提高激勵(lì)性，同時(shí)聚焦于如何保持整體方案在外部與內(nèi)部、激勵(lì)與保障、績效與福利等方面的平衡，探索在公立醫(yī)院薪資制度中進(jìn)行PF醫(yī)師費(fèi)的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)與應(yīng)用。

1 研究對(duì)象及背景

以清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院作為研究對(duì)象。主要基于3點(diǎn)考慮。第一，該院隸屬于北京市醫(yī)院管理局，是市屬公立醫(yī)院。該醫(yī)院籌建的時(shí)候?qū)儆谇迦A大學(xué)，都是公立醫(yī)院體系，按照事業(yè)單位進(jìn)行管理，與現(xiàn)有公立醫(yī)院在管理體系上有共通性，產(chǎn)生的經(jīng)驗(yàn)具有可推廣的可能。第二，該院在運(yùn)營管理上委托清華大學(xué)主管，全面引進(jìn)臺(tái)灣長庚紀(jì)念醫(yī)院的運(yùn)行模式。與市場(chǎng)充分對(duì)接，在薪酬績效管理領(lǐng)域引進(jìn)了PF醫(yī)師費(fèi)制度，對(duì)于期望通過內(nèi)部管理機(jī)制完善推進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的醫(yī)院，具有可借鑒性。第三，該醫(yī)院開業(yè)2年來，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的高效組建，醫(yī)療業(yè)務(wù)快速成長，人事制度改革和薪酬績效方案在實(shí)際運(yùn)行中產(chǎn)生了預(yù)期的效果和良好影響。在此狀況下，本研究嘗試通過分析該院如何具體引入PF醫(yī)師費(fèi)的薪酬績效分配體系，以進(jìn)一步觀察這一薪酬績效分配體系能否有效地改變?nèi)珕T的工作效能以及收入水平，能否和事業(yè)單位崗位績效工資制度充分融合，從而能夠保障隊(duì)伍的穩(wěn)定性和吸引力，充分探討在公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)新型醫(yī)師薪酬績效分配機(jī)制的可行性。

2 PF醫(yī)師費(fèi)制度

2.1 核心要素

直接影響PF醫(yī)師費(fèi)的因素包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)量以及PF醫(yī)師費(fèi)比率。這里所說的醫(yī)療服務(wù)均是指由醫(yī)師親自參與操作的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，包括門診、住院、手術(shù)、麻醉、侵襲性操作檢查、臨床檢查等，特別是臨床檢查是指由醫(yī)師親自操作或者判讀的檢查，而與哪個(gè)醫(yī)師開單沒有關(guān)系。所以PF醫(yī)師費(fèi)的核算可以用公式表達(dá)為：

對(duì)于醫(yī)師而言，相同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)師所能提供的醫(yī)療服務(wù)量可以互相參考，并無太大差異；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格則存在很大的區(qū)域差異與機(jī)構(gòu)差異，既可能導(dǎo)致過低的價(jià)格而降低給予醫(yī)師的合理補(bǔ)償，也可能導(dǎo)致過高的價(jià)格帶來醫(yī)師不勞而獲的可能。而決定PF醫(yī)師費(fèi)高低的拆分比率如何制定是另一關(guān)鍵因素。其通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本（包括資源、風(fēng)險(xiǎn)、貢獻(xiàn)等）的高低而確定的相對(duì)價(jià)值比例。這個(gè)比率的設(shè)定通常會(huì)考慮一些原則，包括醫(yī)師的直接參與性、與醫(yī)師投入心力和貢獻(xiàn)度的正相關(guān)、診療等服務(wù)費(fèi)用主要?dú)w醫(yī)師、并充分考慮共同照護(hù)的原則[1]。

除了所提到的直接影響因素以外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其醫(yī)師所設(shè)定的目標(biāo)薪資標(biāo)準(zhǔn)也是影響PF醫(yī)師費(fèi)比率的關(guān)鍵，需要在設(shè)定醫(yī)師費(fèi)各項(xiàng)要素時(shí)，充分考慮醫(yī)師既能夠通過自己的合理勞動(dòng)獲得應(yīng)有的補(bǔ)償，又能夠讓機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)得起。

2.2 基本特點(diǎn)

PF醫(yī)師費(fèi)是一種基于工作量實(shí)現(xiàn)的醫(yī)師薪酬績效分配制度。其有3個(gè)基本特點(diǎn)：第一，完全基于工作執(zhí)行者的醫(yī)療工作量計(jì)算收入，無開單提成的問題，同時(shí)工作量的多少受到工作能力和時(shí)間的平衡；第二，充分體現(xiàn)醫(yī)師工作的投入、風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，按照大小來設(shè)定收入計(jì)算的比例和定額，充分體現(xiàn)了醫(yī)療行業(yè)的工作特點(diǎn)；第三，是一種即時(shí)分配制度，在工作實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，就可以完成收入的分配核算，達(dá)到了先算賬后干活的運(yùn)行狀態(tài)，將醫(yī)師的專業(yè)管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了徹底的隔離，充分保障了醫(yī)師的專業(yè)權(quán)益。

3 公立醫(yī)院崗位績效工資制度

當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬制度是以2006年事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案為基礎(chǔ)的，實(shí)行崗位績效工資制，執(zhí)行事業(yè)單位統(tǒng)一的政策及標(biāo)準(zhǔn)[2]。員工薪酬由崗位工資、薪級(jí)工資、績效工資和津貼補(bǔ)貼4部分組成，其中崗位工資和薪級(jí)工資合稱為基本工資，津貼補(bǔ)貼執(zhí)行國家統(tǒng)一規(guī)定，績效工資即獎(jiǎng)金，由各事業(yè)單位自定。

公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，基本工資執(zhí)行事業(yè)單位統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)師屬于衛(wèi)生系列專業(yè)技術(shù)崗位，根據(jù)職稱級(jí)別及年資不同，執(zhí)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的基本工資?；竟べY是醫(yī)師在事業(yè)單位之間流通的身份標(biāo)簽，隨人事關(guān)系調(diào)動(dòng)自動(dòng)帶入新的工作單位。

4 存在問題和差異

從PF醫(yī)師費(fèi)制度和崗位績效工資制度的情況可以發(fā)現(xiàn)存在諸多差異：第一，PF醫(yī)師費(fèi)更關(guān)注收入是如何產(chǎn)生的，是一種“用戶付薪”的機(jī)制；而崗位績效工資制度更多關(guān)注收入如何分配，是一個(gè)著眼于分配的方案。第二，PF醫(yī)師費(fèi)在收入創(chuàng)造的同時(shí)就完成了分配的過程，是一個(gè)重點(diǎn)在初級(jí)分配的分配方式；而崗位績效工資制是分離了收入創(chuàng)造和收入分配的過程，一般都會(huì)有初級(jí)分配、二次分配等多級(jí)次的收入分配。第三，PF醫(yī)師費(fèi)沒有眾多的項(xiàng)目劃分，都匯總為收入一項(xiàng)；而崗位績效工資制度則區(qū)分為眾多項(xiàng)目，并且劃分為相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容和其他機(jī)動(dòng)內(nèi)容。

基于上述差異，北京清華長庚醫(yī)院在設(shè)計(jì)該院醫(yī)師薪酬制度的時(shí)候就遇到了諸多問題，主要包括以下幾個(gè)方面：第一，如何做好與既有公立醫(yī)院的銜接，PF醫(yī)師費(fèi)不宜進(jìn)行項(xiàng)目拆分，而基本工資又是事業(yè)單位人事關(guān)系轉(zhuǎn)接的“標(biāo)準(zhǔn)語言”；第二，如果打破二次分配，是否能夠充分體現(xiàn)科主任的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，PF醫(yī)師費(fèi)取消了既有公立醫(yī)院的科室再分配制度，轉(zhuǎn)變?yōu)榭苾?nèi)積分間接影響收入，會(huì)不會(huì)削弱科主任的管理力度；第三，收益不高的政策性任務(wù)如何執(zhí)行和落實(shí)，品質(zhì)管理如何突出和強(qiáng)化，PF醫(yī)師費(fèi)是在收入創(chuàng)造的同時(shí)即完成分配，對(duì)于政府指令性任務(wù)的勢(shì)必會(huì)影響到PF醫(yī)師費(fèi)，如何平衡公立醫(yī)院責(zé)任和醫(yī)師個(gè)人權(quán)益也是需要特別考慮的問題。

5 解決方案和成效

基于前述分析，我們需要將PF醫(yī)師費(fèi)制度有效融合到崗位績效工資制度中。事業(yè)單位的崗位工資一方面體現(xiàn)了崗位基本特性，更重要的是事業(yè)單位人員流動(dòng)的“標(biāo)準(zhǔn)語言”，能夠很好地承接人事關(guān)系。PF醫(yī)師費(fèi)則恰當(dāng)?shù)胤从沉酸t(yī)師的績效收入，體現(xiàn)了醫(yī)療行業(yè)的工作特點(diǎn)，即時(shí)反映出醫(yī)師的工作量、工作難度和工作業(yè)績。此外，建議設(shè)置季度獎(jiǎng)或年終獎(jiǎng)等獎(jiǎng)勵(lì)金項(xiàng)目，將指令性任務(wù)、品質(zhì)管理要求等指標(biāo)關(guān)聯(lián)至獎(jiǎng)勵(lì)金項(xiàng)目，給予科主任一定的分配參與權(quán)，適當(dāng)強(qiáng)化科主任的管理力度。同時(shí)將醫(yī)院的任務(wù)目標(biāo)與醫(yī)師權(quán)益綁定，建立健全考核方式，實(shí)現(xiàn)共贏。因此，該院的醫(yī)師薪資結(jié)構(gòu)在PF醫(yī)師費(fèi)制度與崗位績效工資制度中進(jìn)行了結(jié)構(gòu)重組，堅(jiān)持實(shí)施以PF醫(yī)師費(fèi)為核心的崗位績效工資制度，以PF醫(yī)師費(fèi)作為月度績效實(shí)現(xiàn)當(dāng)期激勵(lì)，以年度獎(jiǎng)勵(lì)金作為杠桿實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)。其薪資結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)如表1所示。

該制度設(shè)計(jì)中，以兩個(gè)基本的管理體系為前提，一是要結(jié)合衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升體系，在基本工資上體現(xiàn)出醫(yī)師的職稱和年資，隨著醫(yī)藥分開綜合改革的全面實(shí)施，增設(shè)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)也與醫(yī)師的職稱相關(guān)聯(lián)，是醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值的基準(zhǔn)。二是量入為出的財(cái)務(wù)管理體系，PF醫(yī)師費(fèi)是在收入端的直接分配，其他作為醫(yī)院收入，再加財(cái)政補(bǔ)助等收入共同形成醫(yī)院費(fèi)，將負(fù)擔(dān)基本工資、獎(jiǎng)勵(lì)金和津貼補(bǔ)貼項(xiàng)目，故在設(shè)定季度獎(jiǎng)/年終獎(jiǎng)等獎(jiǎng)勵(lì)金政策時(shí)，須結(jié)合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營發(fā)展?fàn)顩r確定。

該醫(yī)院運(yùn)營兩年多，目前主治及其以上職稱的醫(yī)師約占全院員工總數(shù)的11%，遠(yuǎn)低于同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師人力配置，其中正高級(jí)職稱約占23%、副高級(jí)職稱27%、其余為中級(jí)職稱。醫(yī)院是在取得醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院資質(zhì)后開始討論導(dǎo)入PF醫(yī)師費(fèi)制度，在2016年初基本確定了適合該院的PF比率及分配方案。自2016年5月起全面推進(jìn)實(shí)施以PF醫(yī)師費(fèi)為核心的崗位績效工資制度。以2017年3月數(shù)據(jù)分析，相較于該制度實(shí)施前，主治及以上職稱的醫(yī)師增加48人，增開床位372張，月醫(yī)務(wù)收入增加75%，醫(yī)師人均薪酬提高20%。該制度的實(shí)施，不僅明顯提升了醫(yī)師薪酬，更是極大促進(jìn)了醫(yī)師的工作積極性和創(chuàng)造性，大幅提升醫(yī)院的工作效率和質(zhì)量。當(dāng)然，該院目前還處于醫(yī)療服務(wù)量不斷提升的快速成長期，醫(yī)院的發(fā)展不僅僅是薪酬制度改革單一因素的影響，但無疑薪酬制度是核心，我們將持續(xù)關(guān)注醫(yī)師薪酬制度在該院的實(shí)施效果，不斷改進(jìn)完善。

6 思考、建議與展望

考慮到公立醫(yī)院為公益二類事業(yè)單位的性質(zhì)，本文中提出的以PF醫(yī)師費(fèi)制度為核心設(shè)計(jì)思路的公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬設(shè)計(jì)方案，完全符合公立醫(yī)院薪酬制度改革的方向和原則。首先，以PF醫(yī)師費(fèi)為核心的崗位績效工資制度，既保障了醫(yī)師衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位的基本待遇，又同時(shí)建立健全醫(yī)師收入分配激勵(lì)機(jī)制，將醫(yī)師薪酬績效的創(chuàng)造與其崗位職責(zé)、工作業(yè)績及實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系在一起，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)師的激勵(lì)和保障平衡，還將當(dāng)期激勵(lì)和長期激勵(lì)進(jìn)行了結(jié)合。其次，在工作量的創(chuàng)造端，PF醫(yī)師費(fèi)本身的制度設(shè)計(jì)即合理體現(xiàn)了醫(yī)師的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。第三，醫(yī)院通過設(shè)置動(dòng)態(tài)的季度獎(jiǎng)/年度獎(jiǎng)?wù)?，制定合理的考核評(píng)價(jià)體系，將醫(yī)院發(fā)展任務(wù)與醫(yī)師自身利益相結(jié)合，持續(xù)導(dǎo)向改善和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

雖然PF醫(yī)師費(fèi)制度與公立醫(yī)院崗位績效工資制度并不必然矛盾，但是，公立醫(yī)院在引入PF醫(yī)師費(fèi)制度進(jìn)行醫(yī)師薪資制度改革時(shí)，建議醫(yī)院注意以下方面的工作：第一，要打破收入分配的多層級(jí)管理，建立一級(jí)分配機(jī)制；第二，要充分在收入分配端運(yùn)用好崗位績效工資制度的項(xiàng)目優(yōu)勢(shì)，在確保收入保障作用的同時(shí)，打造一個(gè)良好的與既有公立醫(yī)療體系的銜接接口；第三，將收入分配管理延伸到收入的創(chuàng)造過程中來，實(shí)現(xiàn)收入的來源決定收入分配的基本規(guī)律，充分體現(xiàn)了收入對(duì)工作積極性的調(diào)動(dòng)作用，也能夠有效激發(fā)公立醫(yī)院工作效能的實(shí)現(xiàn)。

未來，我國公立醫(yī)院建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度也將對(duì)人事制度改革具有極大的推動(dòng)和促進(jìn)作用。PF醫(yī)師費(fèi)制度實(shí)際上是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)服務(wù)能力的改革促進(jìn)，在醫(yī)療收入端即完成薪資分配，對(duì)于事業(yè)單位一貫堅(jiān)持的工資總額限制是一個(gè)挑戰(zhàn)，在對(duì)公立醫(yī)院簡政放權(quán)的過程中，適當(dāng)放開工資總額限制應(yīng)該也是改革所需。其次，作為公立醫(yī)院，在醫(yī)師薪資結(jié)構(gòu)上受到國家規(guī)定的諸多限制，隨著改革的深入，應(yīng)擴(kuò)大公立醫(yī)院的自主性，釋放活力，甚至可以讓用人醫(yī)院實(shí)行全額變動(dòng)薪，在服務(wù)供給端給予更大的激勵(lì)作用。此外，醫(yī)師薪酬制度具有豐富的內(nèi)涵，不僅是醫(yī)師勞動(dòng)的價(jià)值體現(xiàn)，也是醫(yī)師作為一個(gè)特殊的知識(shí)群體所需要的教育與成長投入的體現(xiàn)，會(huì)進(jìn)一步關(guān)聯(lián)到醫(yī)學(xué)教育體系和職稱職務(wù)體系的重建與改善，而且薪酬制度本身也跟醫(yī)保政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)息息相關(guān)，公立醫(yī)院薪酬制度改革的實(shí)施，亦將持續(xù)推動(dòng)編制改革、職稱改革等全面人事制度改革的進(jìn)程。

[1] 楊長青,王克霞.再造醫(yī)酬-PF醫(yī)師費(fèi)制度實(shí)戰(zhàn)全解析[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2015：111-114.

[2] 人事部，財(cái)政部.關(guān)于印發(fā)《事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案》的通知[Z].國人部發(fā)[2006]56號(hào).

The exploration of physician fee in salary structure design in public hospitals

/LIU Yuqian, YANG Changqing // Chinese Hospitals. -2017,21(6):7-9

public hospital, physician fee, physician's salary structure, hospital compensation system

Based on the practice in Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Tsinghua University, it is deeply discussed how to design the physician fee (PF) in the salary structure of public hospitals. The salary structure design should be in accordance with the standard of public hospitals so as to communicate smoothly, and it also should apply PF system to motivate physician performance and reflect physician’s technical value. Therefore, the organizational performance can be highly achieved. The practice could be an effective exploration of compensation reform in public hospitals.

表1 以PF醫(yī)師費(fèi)為核心的崗位績效工資結(jié)構(gòu)

2017-04-06](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，102218 北京市昌平區(qū)立湯路168號(hào)

②清華大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究院，102218 北京市昌平區(qū)立湯路168號(hào)

楊長青：清華大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究院院長助理

E-mail：yeochq@163.com