右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌膜平面阻滯在子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

徐 偉，夏 瑞，王 偉，劉偉偉，陳 益，毛慶軍，朱 瓊

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000)

右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌膜平面阻滯在子宮切除術(shù)中的應(yīng)用

徐 偉，夏 瑞，王 偉，劉偉偉，陳 益，毛慶軍，朱 瓊

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000)

目的 探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對子宮切除術(shù)患者牽拉反應(yīng)、認(rèn)知功能及譫妄的影響。方法 將2015年6月至2016年12月于長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期行開腹子宮切除術(shù)患者116例納入本研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成實(shí)驗(yàn)組(58例)和對照組(58例)，采用硬腰聯(lián)合麻醉，在超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯，實(shí)驗(yàn)組注入0.5μg/kg右美托咪定和0.2%羅哌卡因，每側(cè)20mL，而對照組給予同量生理鹽水。觀察術(shù)中患者的心率、平均動脈壓及Narcotrend指數(shù)(NTI)評分等；評價患者的牽拉反應(yīng)、術(shù)后認(rèn)知功能及譫妄等。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組在牽拉子宮時的心率明顯高于對照組，在手術(shù)開始時、牽拉子宮時的NTI評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.956、2.585、2.326，均P<0.05)；與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組牽拉反應(yīng)、舒適度及滿意度評定為優(yōu)的患者較多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為11.825、19.829、4.245，均P<0.05)。所有患者均無術(shù)后認(rèn)知功能障礙及譫妄。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯可有效改善子宮切除術(shù)患者的牽拉反應(yīng)，且不引起其認(rèn)知功能障礙及譫妄發(fā)生的風(fēng)險。

右美托咪定；羅哌卡因；腹橫肌平面阻滯；開腹子宮切除術(shù)；認(rèn)知功能；牽拉反應(yīng)

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉具有腰麻(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉的簡稱)及硬膜外麻醉(硬膜外間隙阻滯麻醉的簡稱)的特點(diǎn)，起效快，局部用藥量小，藥物作用長，鎮(zhèn)痛更充分，從而使麻醉效果更佳，有利于手術(shù)操作[1]。但是相關(guān)研究顯示，在此麻醉下行陰式子宮切除術(shù)時，若麻醉效果不完善，會引起會陰部肌肉及子宮各韌帶松弛不足，易導(dǎo)致牽拉反應(yīng)，增加患者的痛苦，甚至出現(xiàn)心跳驟停，嚴(yán)重影響患者的健康[2]。亦有研究表明：術(shù)后若出現(xiàn)譫妄和認(rèn)知功能障礙易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，使住院時間延長，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，對患者造成不良的影響[3]。因此，本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對開腹子宮切除術(shù)患者牽拉反應(yīng)、認(rèn)知功能及譫妄的影響。

1資料及方法

1.1一般資料

將2015年6月至2016年12月于長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期行開腹子宮切除術(shù)患者116例納入本研究，年齡54～64歲，平均(58.6±3.8)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<30kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分為Ⅰ～Ⅱ級者[4]；無藥物濫用史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌癥者；竇性心動過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征者；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者；近期內(nèi)服用過阿片類或苯二氮卓類藥物。按照隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組58例。本研究符合本院的相關(guān)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

所有患者術(shù)前肝腎功能、凝血功能檢查正常，且均不給予術(shù)前藥物。常規(guī)心電監(jiān)測，采用Narcotrend麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)，持續(xù)靜脈滴注乳酸林格氏液，鼻導(dǎo)管吸氧(2L/min)。

1.2.1麻醉方法

兩組患者均采用L2～3腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻用藥0.5%羅哌卡因2.5mL，硬膜外麻醉用藥2%利多卡因，采用體表針刺法測定麻醉痛覺阻滯平面，調(diào)節(jié)并固定平面于T8，采用超聲引導(dǎo)雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，平面內(nèi)繼續(xù)進(jìn)20G局麻針至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙：①實(shí)驗(yàn)組注入右美托咪定(0.5μg/kg)和0.2%羅哌卡因，每側(cè)20mL；②對照組注入等量的生理鹽水。

1.2.2牽拉反應(yīng)、認(rèn)知功能及譫妄評價

應(yīng)用Wong-Baker量表[5]行牽拉反應(yīng)評價，記錄患者的牽拉反應(yīng)、術(shù)后24h認(rèn)知功能障礙及譫妄的發(fā)生情況，見表1。

1.3觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：①觀察麻醉前、麻醉平面確定后、手術(shù)開始、牽拉子宮及術(shù)畢的心率、平均動脈壓及Narcotrend指數(shù)(Narcotrend index，NTI)[6]評分(麻醉意識深度指數(shù)：0～100)；②舒適度及滿意度評價：優(yōu)、良、差。

表1 牽拉反應(yīng)評價

Table 1 Evaluation of traction reaction

牽拉反應(yīng)牽拉痛表情體動上腹部不適反應(yīng)鼓腸優(yōu)無平靜無無無良輕度稍有皺眉及體動輕微輕微有差明顯痛苦,大聲呻吟劇烈明顯的惡心、嘔吐有

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況比較

兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時間、出血量、補(bǔ)液量及硬膜外用藥量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，均P>0.05，具有可比性，見表2。

表2 兩組患者的一般情況比較±S)

2.2兩組患者的術(shù)中情況比較

實(shí)驗(yàn)組在牽拉子宮時的心率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.956，P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)開始時、牽拉子宮時的NTI評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.585、2.326，均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)中情況比較±S)

2.3兩組患者牽拉反應(yīng)的比較

與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組牽拉反應(yīng)評定為優(yōu)的患者較多，而評定為良的患者較少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為11.825、6.474，均P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組無牽拉反應(yīng)評定為差的患者；與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組舒適度及滿意度評定為優(yōu)的患者較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為19.829、4.245，均P<0.05)，見表4。此外，所有患者均可在術(shù)畢喚醒并送返病房，均無術(shù)后認(rèn)知障礙及譫妄。而牽拉子宮時引起的惡心、嘔吐、上腹部不適及心率降低，靜注阿托品有效。

表4 兩組的牽拉反應(yīng)、滿意度及舒適度比較[n(%)]

Table 4 Comparison of traction reaction, degree of satisfaction and comfort between two groups[n(%)]

3討論

目前，采用硬腰聯(lián)合麻醉下進(jìn)行陰式全子宮切除術(shù)，優(yōu)點(diǎn)很多，效果很好。但是有研究顯示，應(yīng)用開腹全子宮切除術(shù)治療老年女性患者時，常需增加局麻藥用量或給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙及譫妄的風(fēng)險增加[7]。有研究表明，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑[8]，與可樂定具有相似的藥理學(xué)作用，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜作用，且易于喚醒，可改善麻醉的鎮(zhèn)痛效果，具有對呼吸無抑制，對心、腎和腦等器官功能產(chǎn)生保護(hù)的特性。羅哌卡因是是一種長效酰胺類局麻藥，0.2%的濃度對感覺神經(jīng)阻滯較好。因此，本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對開腹子宮切除術(shù)患者牽拉反應(yīng)、認(rèn)知功能及譫妄的影響。

3.1右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)坷磻?yīng)的影響

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在牽拉子宮時的心率明顯高于對照組。此外，右美托咪定持續(xù)輸注導(dǎo)致心率降低，但并未見嚴(yán)重的心動過緩，考慮與右美托咪定減輕牽拉反應(yīng)及其循環(huán)穩(wěn)定作用有關(guān)。實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)開始時、牽拉子宮時的NTI評分明顯低于對照組。與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組牽拉反應(yīng)、舒適度及滿意度評定為優(yōu)的患者較多。結(jié)果提示：實(shí)驗(yàn)組患者無明顯的牽拉反應(yīng)，術(shù)中心率、血壓趨于穩(wěn)定，舒適度及滿意度較高，即右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可有效減輕患者的牽拉反應(yīng)，提高其舒適度及滿意度。

3.2右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)πg(shù)后認(rèn)知功能及譫妄的影響

右美托咪定可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少患者腦組織缺血缺氧性損傷，有效降低術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙和譫妄的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，所有患者均可在術(shù)畢喚醒并送返病房，均無術(shù)后認(rèn)知障礙及譫妄。綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯可有效改善子宮切除術(shù)患者的牽拉反應(yīng)，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)認(rèn)知功能及預(yù)防譫妄的發(fā)生。

[1]嚴(yán)超,劉麗萍.腰硬聯(lián)合麻醉在產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)用的臨床療效與安全性評估[J].中國婦幼健康研究,2015,26(4):889-890.

[2]陳紅芽,徐銘軍.腹橫肌平面阻滯在腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2014,35(7):646-650.

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[4]Soni P.Comparative study for better adjuvant with ropivacaine in epidural anesthesia[J].Anesth Essays Res,2016,10(2):218-222.

[5]Channabasappa S M,Venkatarao G H,Girish S,etal.Comparative evaluation of dexmedetomidine and clonidine with low dose ropivacaine in cervical epidural anesthesia for modified radical mastectomy:a prospective randomized, double-blind study[J].Anesth Essays Res,2016,10(1):77-81.

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[8]裘學(xué),張兆平,房寧寧,等.右美托咪定和可樂定硬膜外給藥對硬膜外羅哌卡因麻醉效果的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2013,34(4):308-310,315.

[專業(yè)責(zé)任編輯：陳 寧]

Transverses abdominis plane block with dexmedetomidine and ropivacaine in hysterectomy

XU Wei, XIA Rui, WANG Wei, LIU Wei-wei, CHEN Yi, MAO Qing-jun, ZHU Qiong

(DepartmentofAnesthesiology,FirstPeople’sHospitalofJingzhou,FirstAffiliatedHospitalofYangtzeUniversity,HubeiJingzhou434000,China)

Objective To investigate the effects of ultrasound-guided transverses abdominis plane block with dexmedetomidine and ropivacaine on traction reaction, cognitive function and delirium in patients with abdominal hysterectomy. Methods Altogether 116 patients undergoing selective abdominal hysterectomy from June 2015 to December 2016 were included in this study and divided into experimental group (n=58) and control group (n=58) randomly. All patients

combined spinal and epidural anesthesia. In ultrasound-guided subcostal transverses abdominis plane block, patients in the experimental group were injected with 0.5μg/kg dexmedetomidine and 0.2% ropivacaine 20 mL for each side, and same amount of saline was used for the control group. Heart rate, mean arterial pressure and Narcotrend index(NTI)scale were recorded during operation. Effect of traction reaction, postoperative cognitive function and delirious of patients were evaluated. Results Heart rate at uterine traction of patients in the experimental group was significantly higher than that in the control group, but NTI scale at beginning of operation and uterine traction was significantly lower. All differences had statistical significance (tvalue was 4.956, 2.585 and 2.326, respectively, allP<0.05). Compared to the control group, number of patients with excellent evaluation on traction reaction, degree of comfort and satisfaction in the experimental group was significantly higher (χ2value was 11.825, 19.829 and 4.245, respectively , allP<0.05). All patients had no postoperative delirium or cognitive dysfunction. Conclusion Ultrasound-guided subcostal transverses abdominis plane block with dexmedetomidine and ropivacaine can effectively improve traction reaction and do not increase risk of cognitive dysfunction and delirium in abdominal hysterectomy.

dexmedetomidine; ropivacaine; transverses abdominis plane block; abdominal hysterectomy; cognitive function; traction reaction

2017-01-19

徐 偉(1979-)，男，碩士研究生，主要從事老年患者麻醉、腦保護(hù)工作。

夏 瑞，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.023

R713.42

A

1673-5293(2017)05-0556-03