加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理對普通外科護(hù)理質(zhì)量提高的影響*

卓小慧 符 寧 鄭 榮

(徐聞縣人民醫(yī)院普外科，廣東徐聞 524100)

加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理對普通外科護(hù)理質(zhì)量提高的影響*

卓小慧 符 寧 鄭 榮

(徐聞縣人民醫(yī)院普外科，廣東徐聞 524100)

目的 研究加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量的管理對提高普通外科護(hù)理質(zhì)量的效果。方法 我院自2014年6月初開始加強(qiáng)對護(hù)理文件書寫質(zhì)量的管理，主要采用綜合質(zhì)量管理方法，隨機(jī)抽取加強(qiáng)管理前后我院普外科病例各200份，其中加強(qiáng)管理前病例設(shè)為對照組，加強(qiáng)管理后病例設(shè)為觀察組，對比兩組病歷的質(zhì)量、醫(yī)療糾紛及差錯以及患者滿意度。結(jié)果 采用綜合質(zhì)量管理方法加強(qiáng)護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理后普通外科的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、健康教育單評分以及患者總體滿意度都明顯的高于管理前，醫(yī)療糾紛及醫(yī)療差錯發(fā)生率均明顯的低于管理前，P<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用綜合質(zhì)量管理方法加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理，能夠提高普通外科的病歷質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛及醫(yī)療差錯發(fā)生率、提升患者滿意度，值得推廣及應(yīng)用。

護(hù)理文件；質(zhì)量管理；普外科護(hù)理

護(hù)理文書主要是由護(hù)理記錄、三測單、醫(yī)囑單等部分組成，是患者在住院期間護(hù)士依據(jù)患者的病情和醫(yī)囑對其護(hù)理過程進(jìn)行的客觀記錄[1]，是醫(yī)護(hù)人員和患者不可缺少的檔案資料[2]，具有系統(tǒng)性和連續(xù)性，容易被很多種因素所影響。目前，由于醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理技能、?？茦I(yè)務(wù)知識的水平以及對法律知識認(rèn)識都存在很大差別,導(dǎo)致我國的護(hù)理文件書寫還很不完善，系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化以及護(hù)理文件內(nèi)容的準(zhǔn)確性和真實(shí)性都存在著很大的問題[3-4]，使護(hù)理文件書寫記錄存在很多隱患,甚至其中的部分護(hù)理文件還存在法律方面的問題，而完整、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確的護(hù)理文件是處理醫(yī)患糾紛的重要證據(jù)[5]，必須引起護(hù)理人員的重視。本研究采用綜合質(zhì)量管理法加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理，并分析其對提高普通外科護(hù)理質(zhì)量的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月后我院普外科病例200份作為觀察組，同時選取2014年6月以前的病例200份作為對照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：各類護(hù)理記錄及調(diào)查表完整者。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理方法，觀察組采用綜合質(zhì)量管理法來加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理，具體方法如下：

1.2.1 建立完善的護(hù)理文件質(zhì)控體系 院方應(yīng)成立專業(yè)的質(zhì)量控制專家組，嚴(yán)格按照《臨床護(hù)理文書質(zhì)控方案》、《臨床護(hù)理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)表》等，對相關(guān)工作規(guī)章制度進(jìn)行完善。小組成員包括院長、護(hù)理部、各科護(hù)士長等。其中，質(zhì)量控制專職負(fù)責(zé)人為護(hù)理部副主任；質(zhì)量控制組組長為院長、副院長、護(hù)理部主任。

1.2.2 各科室設(shè)質(zhì)控小組，實(shí)施分組管理 在不同的科室內(nèi)，設(shè)立專業(yè)的質(zhì)量控制小組，嚴(yán)格實(shí)施分組管理制度。責(zé)任護(hù)士做好?？谱o(hù)理指引工作，對患者病情進(jìn)行密切觀察，實(shí)施合理護(hù)理干預(yù)，及時發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，一旦遇到難題不能解決，需及時向護(hù)理組長反應(yīng)[6]。護(hù)理組長對責(zé)任護(hù)士的護(hù)理措施及文書書寫等進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作及文書書寫中存在的問題，做好審核與修正。護(hù)士長及時審核護(hù)理文書書寫，針對其中存在的問題，及時經(jīng)由?？菩〗M進(jìn)行討論、分析、梳理；針對出現(xiàn)的問題，及時提出針對性整治和改進(jìn)措施。患者入院后，在10 d內(nèi)，做好相關(guān)資料歸檔管理；質(zhì)量控制小組每個月抽取入檔病歷進(jìn)行檢查，以危重、死亡、住院時間在7 d以上等病歷為重點(diǎn)抽查對象。做好病歷質(zhì)量控制管理，手術(shù)科室病歷由手術(shù)科室質(zhì)量控制人員進(jìn)行核查，非手術(shù)科室病歷由非手術(shù)科室質(zhì)量控制人員進(jìn)行核查。核查依據(jù)包括《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《臨床護(hù)理文書規(guī)范(?？破?》、《臨床護(hù)理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)表》等，要求核查過程中堅(jiān)持公平公正、實(shí)事求是原則，禁止弄虛作假。此外，還需要嚴(yán)格核查運(yùn)行病歷或歸檔前病歷，核查依據(jù)包括《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》、《臨床護(hù)理文書規(guī)范(專科篇)》、《臨床護(hù)理文書質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)表》等，強(qiáng)調(diào)對各項(xiàng)記錄均真實(shí)、動態(tài)、客觀、及時。護(hù)理文書質(zhì)量控制小組每個月對整個醫(yī)院內(nèi)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行核查與分析，并對其中存在的問題進(jìn)行歸納，及時分析問題及缺陷形成的原因，并切實(shí)按照醫(yī)院實(shí)際與患者具體特點(diǎn)，制定針對性改進(jìn)措施，并要求每個護(hù)理人員嚴(yán)格落實(shí)，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

1.2.3 病歷質(zhì)量獎罰制度 制定合理性病歷質(zhì)量獎罰規(guī)章制度，主要是護(hù)理文書質(zhì)量控制小組人員及時對病歷進(jìn)行分配，確保工作按質(zhì)、按量進(jìn)行。針對護(hù)理文書質(zhì)量控制評定甲級病歷科室概率在98%以上的科室，可按照該科室具體情況，給予護(hù)理人員適量獎勵，如每人每年200元。針對護(hù)理文書質(zhì)量控制評定為乙級病歷的科室，嚴(yán)格責(zé)令其及時改進(jìn)。此外，針對乙級病歷每月累計(jì)2次的科室，對該科室實(shí)施200元罰款；針對乙級病歷每月累計(jì)3次的科室，對該科室實(shí)施300元罰款；乙級病歷每月累計(jì)4次的科室，對該科室實(shí)施400元罰款。針對護(hù)理文書質(zhì)量控制評定為丙級病歷的科室，嚴(yán)格責(zé)令其及時改進(jìn)，并實(shí)施通報(bào)批評。針對運(yùn)行病歷或歸檔前病歷，核查過程中發(fā)現(xiàn)存在一項(xiàng)漏洞，則處于30元罰款。隨時抽查歸檔病歷，一旦發(fā)現(xiàn)缺內(nèi)容、缺項(xiàng)現(xiàn)象，則按照歸檔病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行扣分定級，并做罰款處理。針對因病因不完整、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、涂改、內(nèi)容失真實(shí)等造成醫(yī)療糾紛(事故)，致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或起訴舉證不能而告敗，責(zé)任護(hù)士應(yīng)負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。

1.3 觀察指標(biāo) 病歷質(zhì)量的評價，每份病歷滿分為100分，其中體溫單30分，醫(yī)囑單12分，護(hù)理記錄單40分，健康教育單18分；醫(yī)療糾紛及差錯的評價，采用回顧性及前瞻性統(tǒng)計(jì)兩組醫(yī)療糾紛及醫(yī)療差錯的發(fā)生率；患者的滿意度，統(tǒng)計(jì)實(shí)施護(hù)理文書質(zhì)量管理前后患者的總體滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，病歷質(zhì)量得分采用t檢驗(yàn)，醫(yī)療糾紛發(fā)生率、醫(yī)療差錯的發(fā)生率及患者總體滿意度采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者病歷質(zhì)量的比較 由表1可以看出，普通外科加強(qiáng)護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理后的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、健康教育單以及總分都明顯的高于管理前，P<0.05，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯發(fā)生率以及患者滿意度比較 由表2可以看出，普通外科加強(qiáng)護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理后醫(yī)療糾紛及醫(yī)療差錯發(fā)生率均明顯的低于管理前，P<0.05，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；管理后患者總體滿意度明顯高于管理前患者總體滿意度，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者病歷質(zhì)量評分對比

表2 兩組醫(yī)療糾紛及醫(yī)療差錯發(fā)生率對比[n(%)]

3 討 論

目前，我國部分護(hù)理文件的書寫還是局限于表面化、形式化，其內(nèi)容的完整性、真實(shí)性、客觀性等方面還存在著很大的問題[7]。護(hù)理文件的書寫質(zhì)量能夠反映出醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識以及護(hù)理技能，其所出現(xiàn)的問題主要表現(xiàn)在：書寫不規(guī)范、漏項(xiàng)及缺項(xiàng)、記錄欠真實(shí)、未及時更改、法律意識不強(qiáng)等[8]。護(hù)理文件作為醫(yī)患糾紛的重要依據(jù)，必須減少甚至杜絕此類問題的出現(xiàn)[9]。我院從2014年6月初開始加強(qiáng)護(hù)理文書管理，并建立了完善的護(hù)理文件質(zhì)控體系、獎懲制度，針對科室情況，實(shí)施分組管理的辦法，獲得較好的臨床效果。

一般來說，普通外科的疾病不僅組成復(fù)雜而且其變化也快，故其在護(hù)理過程中相對于其他疾病，潛在風(fēng)險較大，再加上普外的部分患者必須接受急診治療, 這些都一定程度上增加了護(hù)理人員的工作量和工作壓力, 極易導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險的產(chǎn)生[10]。本研究通過采用綜合管理方法加強(qiáng)護(hù)理文書書寫質(zhì)量的管理，通過加強(qiáng)對于護(hù)理人員的培訓(xùn)力度，加深了護(hù)理人員對于護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識，減輕其因?yàn)榇中膸淼氖д`，并增強(qiáng)了其法律意識；另一方面，通過建立獎懲制度，激發(fā)相關(guān)護(hù)理人員的熱情以及對于護(hù)理文件書寫質(zhì)量的關(guān)注。本次的研究結(jié)果表明加強(qiáng)護(hù)理文件的書寫質(zhì)量管理后普通外科的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、健康教育單評分以及患者總體滿意度都明顯的高于管理前，醫(yī)療糾紛及醫(yī)療差錯發(fā)生率均明顯的低于管理前，P<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，采用綜合管理方法加強(qiáng)護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理能夠提高普通外科的病歷質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛及醫(yī)療差錯發(fā)生率、提升患者滿意度，值得推廣及應(yīng)用。

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2014年度湛江市第四批非資助科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(2014B01262)。

卓小慧(1971—)，女，廣東徐聞人，主管護(hù)師，大專，主要從事外科護(hù)理工作。

R473

B

1004-7115(2017)05-0586-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.05.043

2016-11-22)