Pie—crusting技術(shù)結(jié)合持續(xù)封閉式負(fù)壓引流治療Morel—Lavallée損傷

莊培峰+黃建軍+王小勇

【摘要】 目的：探討應(yīng)用Pie-Crusting技術(shù)聯(lián)合持續(xù)封閉式負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療Morel-Lavallée損傷的療效。方法：選取2011年1月-2015年12月收治的15例Morel-Lavallée損傷的患者。應(yīng)用Pie-Crusting技術(shù)聯(lián)合持續(xù)封閉式負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療15例Morel-Lavallée損傷。結(jié)果：15例患者術(shù)后5～7 d去除封閉式負(fù)壓引流，損傷部位的皮膚無缺血壞死。引流量390～1750 mL，平均720 mL，患者均無感染跡象。所有患者術(shù)后獲得隨訪6～27個(gè)月，平均15.2個(gè)月，無復(fù)發(fā)及深部感染，皮膚表面無明顯疤痕組織增生。結(jié)論：Pie-Crusting技術(shù)聯(lián)合VSD治療Morel-Lavallée損傷安全、有效，為骨折早期手術(shù)提供必要軟組織條件。

【關(guān)鍵詞】 Morel-Lavallée損傷； Pie-crusting； 持續(xù)負(fù)壓封閉引流術(shù)； 治療

【Abstract】 Objective：To investigate the effectiveness of Pie-crusting conjunction with vacuum sealing drainage（VSD） in the Morel-Lavallée lesion.Method：From January 2011 to December 2015，15 cases of Morel-Lavallée injury were treated.Application of combined Pie-crusting conjunction with vacuum sealing drainage（VSD） were used to treat 15 cases of Morel-Lavallée lesion.Result：All patients removed the vacuum sealing drainage（VSD） after 5-7 days，and no ischemia injury of skin necrosis.The drainage volume was 390-1750 mL，average 720 mL.All patients were with no signs of infection.All patients were followed up for 6-27 months（mean 15.2 months） after operatively，their wounds had primary healing，no infection occurred，and the skin surface have no obvious scar tissue hyperplasia.Conclusion：Pie-crusting conjunction with vacuum sealing drainage（VSD） in the Morel-Lavallée lesion is safe and effective，and it can provide necessary soft tissue conditions for fracture early surgery.

【Key words】 Morel-Lavallée injury； Pie-crusting； Vacuum sealing drainage； Treatment

First-authors address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.017

1863年，法國醫(yī)生MauriceMorel-Lavallée報(bào)道了一個(gè)從運(yùn)行的列車上墜落的患者創(chuàng)傷后出現(xiàn)了大腿筋膜層的積液，而后由Letournel和Judet將類似的閉合軟組織脫套傷命名為Morel-Lavallée損傷（Morel-Lavallée Lesion，MLL）[1]。MLL常見于車禍、重物砸傷患者，近年有報(bào)道見于運(yùn)動(dòng)損傷[2]。損傷部位最常見于股骨大粗隆/髖關(guān)節(jié)外側(cè)，骨盆、大腿、膝也是常見部位。由于創(chuàng)傷后腔隙形成增加感染及皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)，且損傷如未在急性期得到治療，局部易形成假性滑囊，造成反復(fù)積液，故應(yīng)早期處理[3]。但目前對(duì)于MLL的治療方案仍存有爭議，主要有三種：保守的物理治療，微創(chuàng)治療，開放性治療。各個(gè)方案均存有不足之處。筆者自2011年1月-2015年12月，應(yīng)用Pie-Crusting技術(shù)聯(lián)合持續(xù)封閉式負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療15例MLL，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共15例患者，男11例，女4例；年齡14～65歲，平均28.5歲；致傷原因：車禍外傷10例，重物壓傷4例，擠壓傷1例；合并骨折部位：骨盆骨折6例，髖臼骨折5例，股骨粗隆間骨折2例，股骨粗隆下骨折1例，股骨干骨折1例；損傷分布部位：股骨粗隆部6例，臀部5例，股骨粗隆部及大腿前、外側(cè)3例，同時(shí)累及股骨粗隆部、大腿前、外側(cè)及臀部1例。損傷面積12 cm×10 cm～40 cm×25 cm，平均27 cm×16 cm。所有患者均在創(chuàng)傷后24 h內(nèi)入院，患者入院后根據(jù)病情先予以補(bǔ)液、擴(kuò)容、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持處理，待患者生命征平穩(wěn)后治療MLL，手術(shù)可在局麻或腰麻下進(jìn)行。所有患者均在創(chuàng)傷后3 d內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)治療。

1.2 方法 麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，平行于二期擬行骨折內(nèi)固定的切口，根據(jù)損傷面積，采用Pie-Crusting，即餡餅皮技術(shù)作多個(gè)長約1.0 cm、間距2.0 cm皮膚全層切口，切口呈平行、交錯(cuò)成網(wǎng)狀，使用負(fù)壓吸引器吸除腔內(nèi)的積血、積液及壞死組織。通過切口插入刮匙，搔刮皮下脂肪和筋膜表面，盡量徹底清除壞死組織，清創(chuàng)用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)腔至沖洗液顏色變清。最后，損傷部位表面皮膚覆蓋VSD材料并貼膜，持續(xù)負(fù)壓吸引，注意是否漏氣。記錄術(shù)中損傷部位的總引流量，常規(guī)取積液做細(xì)菌培養(yǎng)。因本研究主要觀察MLL皮膚軟組織情況，故未對(duì)伴發(fā)骨折的治療進(jìn)行分析。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用頭孢類抗菌素24 h，創(chuàng)腔保持負(fù)壓0.017～0.060 MPa持續(xù)吸引，注意觀察引流管是否通暢，引流管如發(fā)生堵塞應(yīng)及時(shí)沖洗；若引流不暢情況較為嚴(yán)重，經(jīng)沖洗等床旁操作無法解決則需進(jìn)手術(shù)室再次清創(chuàng)、更換引流材料。記錄每日吸引量，當(dāng)總引流量<20 mL/24 h，拔除引流管。

2 結(jié)果

本研究15例患者術(shù)中引流量390～1750 mL，平均720 mL。所有患者均常規(guī)行積液細(xì)菌培養(yǎng)，僅1例患者積液培養(yǎng)結(jié)果呈陽性，病原菌為表皮葡萄球菌，但該患者局部皮膚無紅腫、皮溫升高、壓痛等感染跡象，感染指標(biāo)正常，考慮為污染菌可能。所有患者術(shù)后引流通暢，未出現(xiàn)因引流管嚴(yán)重堵塞行更換引流處理，術(shù)后5～7 d拔除引流管。所有患者手術(shù)切口Ⅰ期愈合，MLL損傷部位的皮膚無感染、缺血壞死，局部觸診皮膚無漂浮感，皮膚與筋膜層無相對(duì)滑動(dòng)，皮下組織與筋膜層愈合，復(fù)查彩超顯示局部無腔隙殘留及皮下積液。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～27個(gè)月，平均15.2個(gè)月，無復(fù)發(fā)及深部感染，皮膚表面無明顯瘢痕組織增生。

3 討論

Morel-Lavallée損傷（Morel-Lavallée Lesion，MLL）是由于暴力打擊或突然剪切力作用于具有堅(jiān)實(shí)筋膜的皮膚表面，導(dǎo)致局部皮膚、皮下組織與筋膜分離，從而形成閉合性腔隙，腔內(nèi)大量的壞死脂肪組織、血液或淋巴液等聚積。由于其早期的表現(xiàn)主要為局部的挫擦傷，有些患者的MLL創(chuàng)腔形成往往需要幾天甚至幾年的時(shí)間[4]。且MLL多合并有嚴(yán)重骨折或其他部位損傷，因此臨床醫(yī)生在初步評(píng)估患者病情時(shí)更多地關(guān)注于骨折或其他危及生命的損傷，往往造成MLL漏診或延遲診斷，文獻(xiàn)[5]報(bào)道MLL漏診率達(dá)30%甚至更多。而MLL一旦漏診，容易引起局部感染及皮膚壞死的，嚴(yán)重者可引起感染性休克，且MLL往往合并骨折，如發(fā)生局部皮膚壞死、感染，可導(dǎo)致骨折內(nèi)固定治療延遲、無法手術(shù)治療或出現(xiàn)內(nèi)固定周圍感染。因此，臨床上對(duì)于此類暴力外傷的患者，需提高警惕，避免漏診。

MLL的診斷通常是基于臨床體格檢查，其臨床體征主要表現(xiàn)為局部皮膚活動(dòng)度增加、皮下出現(xiàn)波動(dòng)感、皮膚感覺減退，再結(jié)合局部的挫擦傷痕，基本可以診斷[6]。如臨床體征不明顯，但根據(jù)受傷機(jī)制，臨床上高度懷疑MLL的患者，則可通過輔助檢查來明確，MLL輔助檢查主要為CT、彩超、MRI，其中MRI是診斷的首選[7]。因MRI預(yù)約周期較長，往往導(dǎo)致錯(cuò)失最佳治療時(shí)期，因此局部彩超檢查在臨床更易操作。但根據(jù)Nickerson等[8]研究，急性MLL輔助檢查與查體相對(duì)比并未展現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)，在慢性MLL的病例中，輔助檢查有助于與軟組織腫瘤鑒定，并能明確MLL范圍及明確是否有假性滑囊形成。

MLL治療方案雖仍未形成共識(shí)，但目前大多數(shù)學(xué)者不推薦保守治療，總體趨向手術(shù)治療。大多數(shù)作者認(rèn)為，一旦MLL診斷確定，血腫及任何壞死組織就必須被徹底清除，如MLL超過7 d未治療，則感染、皮膚壞死等并發(fā)癥幾率增加，并有可能導(dǎo)致敗血癥危及生命[9]。但是手術(shù)方法仍存在爭議，目前常用的方法有：（1）開放清創(chuàng)：Hak等[10]采用徹底開放清創(chuàng)病灶，術(shù)后傷口保持開放引流的方法治療24例MLL患者，其中6例經(jīng)多次擴(kuò)創(chuàng)后關(guān)閉傷口，3例采用植皮術(shù)。而Carlson等[11]提倡徹底清創(chuàng)后采用內(nèi)縫合的方法消除創(chuàng)腔間隙，他們采用該方法治療22例MLL患者，只有2例發(fā)生皮瓣邊緣壞死。Kohler等[12]采用切開廣泛病灶清創(chuàng)，使用負(fù)吸海綿充填腔隙，關(guān)閉傷口進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，這種方法雖然降低了局部病灶的感染率，但仍有較高的皮膚壞死率。（2）微創(chuàng)引流：Tseng等[13]采用經(jīng)皮小切口清創(chuàng)，創(chuàng)腔放置引流管，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引的治療方法，他們采用該方法治療19例患者，所有患者創(chuàng)腔均得到愈合，患者未發(fā)生皮膚壞死、感染，隨訪6個(gè)月無1例出現(xiàn)深部感染，同時(shí)筆者建議創(chuàng)傷后3 d內(nèi)手術(shù)以減少感染、皮膚壞死。但Zhong等[14]重復(fù)該方法治療8例延遲診斷的患者，因?qū)Ч茏枞?例接受2次清創(chuàng)，2例接受3次清創(chuàng)，2例出現(xiàn)皮膚壞死，接受2期植皮手術(shù)。梁彥等[3]認(rèn)為相對(duì)小的吸引針頭和血凝塊存在，使得壞死物質(zhì)無法徹底清除，殘留的物質(zhì)為細(xì)菌繁殖提供了良好培養(yǎng)基，容易引起感染。（3）促硬化藥物注射：Luria等[15]報(bào)道了采用向MLL創(chuàng)腔內(nèi)注射滑石粉的方法治療4例穿刺或引流治療失敗的患者，結(jié)果

3例治愈1例感染，后續(xù)有學(xué)者運(yùn)用該技術(shù)向創(chuàng)腔注射乙醇、多西環(huán)素治療慢性MLL損傷，總的成功率達(dá)到95.7%，但是這些患者都沒有合并骨折，同時(shí)運(yùn)用該技術(shù)的學(xué)者均強(qiáng)調(diào)加壓包扎的重要性[16-17]。

目前觀點(diǎn)認(rèn)為：早期手術(shù)，術(shù)中徹底清除創(chuàng)腔的血腫、壞死組織，有效加壓包扎，使皮下層與筋膜層之間的緊密附著是促進(jìn)MLL治愈的關(guān)鍵，即使殘存少量的腔隙和液體也會(huì)阻礙愈合過程從而導(dǎo)致液體的重新積聚[18]。本研究所采用的Pie-Crusting技術(shù)聯(lián)合持續(xù)封閉式負(fù)壓引流治療MLL具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）通過采用多個(gè)小切口的Pie-Crusting技術(shù)對(duì)創(chuàng)腔壞死組織進(jìn)行徹底清除，既能避免了如開放清創(chuàng)破壞皮瓣血運(yùn)，又避免了單個(gè)小切口清創(chuàng)不徹底、引流不通暢，可保證不留腔隙、充分引流，且Pie-Crusting切口與二期內(nèi)固定切口平行，不影響二期內(nèi)固定切口的選擇；（2）MLL多伴有局部嚴(yán)重碾挫傷，導(dǎo)致局部真皮層及皮下組織毛細(xì)血管網(wǎng)挫傷、閉塞，采用Pie-Crusting技術(shù)全層切開損傷部位皮膚軟組織，有利于挫傷部位血管內(nèi)淤血及部分血栓流出，有助于皮下毛細(xì)血管網(wǎng)的重建修復(fù)，進(jìn)而改善循環(huán)，而且因皮膚毛細(xì)血管網(wǎng)相互交錯(cuò)貫通，切斷部分血管并不會(huì)影響真皮層血運(yùn)，不會(huì)導(dǎo)致皮膚壞死幾率增加；（3）既往作者采用內(nèi)置負(fù)壓引流材料的方法對(duì)創(chuàng)腔進(jìn)行引流取得不錯(cuò)的臨床效果，但如果采用內(nèi)置負(fù)壓引流材料，則至少需兩次手術(shù)，第一次清創(chuàng)后創(chuàng)腔填滿負(fù)壓引流材料，第二次清創(chuàng)后創(chuàng)腔填塞一半材料，去除負(fù)壓引流材料后需縫合切口、加壓包扎，而本研究采用的方法可外置負(fù)壓引流材料，既可及時(shí)地將MLL病灶內(nèi)的滲液、壞死組織引流，保證了創(chuàng)腔壓力使得皮下層與筋膜層之間的緊密附著，又避免因更換引流材料而多次手術(shù)，減少患者痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力，且切口無需二期縫合。本研究15例患者均獲得良好的軟組織愈合，為內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)造良好的軟組織條件。盡管有的學(xué)者主張采用封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合內(nèi)固定一期治療骨盆及髖臼骨折合并Morel-Lavallée損傷，并取得較好的臨床效果[19]。但根據(jù)創(chuàng)傷控制理論，筆者主張?jiān)缙谔幚碥浗M織損傷，待患者病情相對(duì)穩(wěn)定后再行骨折內(nèi)固定并盡可能微創(chuàng)治療，避免因一期行骨折內(nèi)固定和處理軟組織損傷而造成患者的二次傷害，同時(shí)避免了因等待患者的病情穩(wěn)定而錯(cuò)過處理軟組織損傷的最佳時(shí)機(jī)[20]。

綜上所述，本研究所采用的Pie-Crusting技術(shù)聯(lián)合持續(xù)封閉式負(fù)壓引流在治療MLL中有良好的臨床效果，為臨床上提供一種新的治療手段。但是由于病例數(shù)較少，缺乏大樣本多中心研究，且本研究未對(duì)骨折損傷類型及內(nèi)固定情況進(jìn)行相關(guān)性分析，對(duì)于骨折內(nèi)固定方式及手術(shù)最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還需進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2017-03-03） （本文編輯：周亞杰）