防治結(jié)核病 我們一直在戰(zhàn)斗

葉云

18-19世紀(jì)，許多歐洲文學(xué)青年“崇尚”一種看似很浪漫的病態(tài)美：消瘦身材、憂郁眼神、時(shí)不時(shí)咳嗽，掩住嘴唇的白色手帕上會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)點(diǎn)紅……導(dǎo)致這種病態(tài)美的疾病就是結(jié)核病。事實(shí)上，看似文藝?yán)寺慕Y(jié)核病是迄今為止殺死人類最多的傳染病，稱之為“白色瘟疫，”也是人類抗?fàn)幾罹玫膫魅静　?/p>

我國一直把結(jié)核病作為重大傳染病來控制，過去20年，中國在結(jié)核病的控制方面成績斐然，每年結(jié)核病疫情下降4%，下降速度是全球（約2%）兩倍。即便如此，中國目前每年新發(fā)病例還有約100萬，其中耐藥結(jié)核病約10萬。每年3月24日是世界防治結(jié)核病日，本期，我們特地邀請(qǐng)了一線專家來談?wù)劷Y(jié)核病防治。

結(jié)核病的前世今生

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺部，稱為肺結(jié)核。肺結(jié)核是呼吸道傳染病，很容易通過空氣傳播。肺結(jié)核病人通過咳嗽、咳痰、打噴嚏將結(jié)核菌播散到空氣中，健康人吸入帶有結(jié)核菌的飛沫既可能受到感染。結(jié)核病是青年人容易發(fā)生的一種慢性和緩發(fā)的傳染病，潛伏期4-8周。其中80%發(fā)生在肺部，其他部位（頸淋巴、腦膜、腹膜、腸、皮膚、骨骼）也可繼發(fā)感染。除少數(shù)發(fā)病急促外，臨床上多呈慢性過程，常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。

結(jié)核病危害人類已有數(shù)千年的歷史。我國民間習(xí)慣稱之為“癆病”。由于結(jié)核病曾經(jīng)是人們束手無策“十癆九死”的白色瘟疫，因此在有效化學(xué)藥物發(fā)明之前，魯迅先生、蕭紅、林徽因、肖邦、契訶夫、雪萊、梭羅、席勒、費(fèi)雯麗等名人都因?yàn)槿鄙儆行е委煻烙诜谓Y(jié)核。慶幸的是，自從有了抗結(jié)核化學(xué)藥物治療手段，結(jié)核病就不再是絕癥。

目前由于全球人口流動(dòng)速度和數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于以前，因而患結(jié)核的危險(xiǎn)比以往任何一個(gè)歷史時(shí)期都大。全世界每年有將近1億人受感染，其中十分之一患病。由于健康知道普及不夠，一些人對(duì)結(jié)核病缺乏應(yīng)有的了解，不能及時(shí)就醫(yī)而延誤治療：還有一些患者病情剛一好轉(zhuǎn)就不按療程堅(jiān)持服藥，致使自身產(chǎn)生抗藥性，給治療帶來困難，甚至危及生命。專家稱，治療一個(gè)耐藥結(jié)核病人的費(fèi)用是治療普通結(jié)核病費(fèi)用的100倍，這對(duì)某些發(fā)展中國家的病人來說無異于被判了死刑。

結(jié)核病的傳播

結(jié)核病的傳染源主要是肺結(jié)核排菌病人。從事了34年結(jié)核病防治工作的杭州市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所所長吳刑敏表示，由于通過空氣傳播，結(jié)核病的感染相當(dāng)迅速。

她告訴我們，結(jié)核病感染的程度主要受結(jié)核病人排菌量、咳嗽輕重以及接觸的密切程度等因素的影Ⅱ向。與尚未被發(fā)現(xiàn)和治療不徹底的排菌肺結(jié)核病人有密切接觸的人群最易感染結(jié)核菌。此外在通風(fēng)不良環(huán)境中集體生活和工作的人群中，一旦有人發(fā)生肺結(jié)核，其他人都可能感染結(jié)核茵。

健康人結(jié)核菌感染后不一定發(fā)生結(jié)核病，是否發(fā)病主要受到感染結(jié)核菌毒力的大小和身體抵抗力強(qiáng)弱的影響，結(jié)核菌毒力強(qiáng)而身體抵抗力弱時(shí)則容易發(fā)生結(jié)核病。人體初次受到結(jié)核菌感染后，通常絕大多數(shù)人沒有任何癥狀，也不發(fā)生結(jié)核病。但當(dāng)少數(shù)感染者出現(xiàn)抵抗力降低時(shí)，可在以后任何時(shí)候發(fā)病。幼兒、青春期、老年人和營養(yǎng)不良、塵肺、糖尿病患者、胃切除術(shù)后、艾滋病病毒感染者或長期使用免疫抑制劑的人發(fā)病率較高。

一般我們認(rèn)為，結(jié)核病癥狀是咳嗽、咳痰、數(shù)量不等的咯血或痰帶血，胸痛，其他還有疲乏、食欲減退、發(fā)熱、盜汗等。“但這些癥狀不是結(jié)核病所特有的，癥狀程度與病變范圍、進(jìn)展情況和機(jī)體的反應(yīng)性有關(guān)?！痹诓稍L過程中，吳所長反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀一定要提高警惕，要及時(shí)去醫(yī)院檢查，“已經(jīng)得肺結(jié)核，但還沒有檢查診斷出來、未得到正規(guī)合理治療以前是最具有傳染性，延誤時(shí)間越久，傳播危險(xiǎn)越大。所以有這些癥狀應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院去檢查，及時(shí)治療，以免延誤。早日診斷、治療以縮短傳染期。”

結(jié)核病檢測與治療

一旦疑似有結(jié)核病癥狀要到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)院檢查，包括拍胸片、留取痰標(biāo)本送檢，以及幫助鑒別診斷的其他檢查。吳所長說，其中痰標(biāo)本送檢，特別是現(xiàn)在有實(shí)驗(yàn)室快速檢測方法能查結(jié)核菌并能檢測有無耐藥，既提高了檢出率又縮短了時(shí)間，原來需要幾個(gè)月才能有檢測結(jié)果，現(xiàn)在僅幾小時(shí)就能檢測出來。痰標(biāo)本送檢要注意以下幾點(diǎn)：

★病人留痰前用清水漱口；

★做深呼吸數(shù)次后收腹用力咳出來自支氣管深部的膿樣或粘液樣痰液，痰量不小于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物：

★留痰標(biāo)本要使用專用的痰盒。

結(jié)核病曾經(jīng)是治不好的絕癥“癆病”，現(xiàn)在隨著有效藥物的不斷推出，肺結(jié)核病90%以上是可以治愈的。關(guān)鍵是得了肺結(jié)核病要與醫(yī)生親密配合，按醫(yī)生制訂的治療方案，接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的管理，堅(jiān)持按時(shí)復(fù)診檢查、規(guī)律用藥并完成全療程。這樣復(fù)發(fā)率不超過2%?！敖Y(jié)核病人治愈后可以與健康人同樣工作、生活及學(xué)習(xí)，一切不必要的顧慮都可以解除。切不要聽信社會(huì)傳言，尋覓偏方、驗(yàn)方而貽誤大好治療時(shí)機(jī)。”吳所長說。

“結(jié)核病只要及時(shí)診斷、好好治療，是可以被治愈的，怕就怕在確診之前被誤診很久，耽誤了，并且在這個(gè)耽誤的過程中還不知不覺傳染他人。”吳所長曾經(jīng)遇到一個(gè)病人，因?yàn)榭人匀メt(yī)院呼吸科治療，被當(dāng)作肺炎進(jìn)行抗炎治療、霧化，兩個(gè)月后沒有好轉(zhuǎn)，還出現(xiàn)了新的病灶，他又跑去另一個(gè)醫(yī)院做CT，醫(yī)生考慮是結(jié)核病就建議其去專科醫(yī)院檢查。結(jié)果痰檢發(fā)現(xiàn)其結(jié)核桿菌4+，已經(jīng)發(fā)展成耐多藥結(jié)核病患者，后來妻子也被查出結(jié)核性胸膜炎?！耙幌氲接薪Y(jié)核病的他在醫(yī)院霧化室做治療，或許身邊一起做霧化的病人也就不知不覺被感染了結(jié)核，我就想不斷呼吁：請(qǐng)一般醫(yī)院的呼吸科的醫(yī)生一定要提高警惕，盡量不要誤診結(jié)核病。”

吸煙者、呼吸系統(tǒng)免疫力較弱等都是結(jié)核病的高危人群。據(jù)吳所長回憶一個(gè)即將高考的學(xué)生在高考體檢中被查出結(jié)核陽性，就讓其家人來篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙的父親也是結(jié)核陽性。吳所長推斷是父親傳染給兒子的：“父親長期咳嗽咯痰，一直不在意也不看醫(yī)生，結(jié)果沒想到是結(jié)核病，還傳染給了兒子，耽誤了他高考，父親非常后悔。”

結(jié)核病五大治療原則

★早期：早期治療有利于病變吸收消散不留痕跡，也可以盡量少傳染周圍人。

★聯(lián)合：無論初治還是復(fù)治患者均要聯(lián)合二種或二種以上的藥物治療，可避免或延緩耐藥性的產(chǎn)生，又能提高殺菌效果。

★適量：抗結(jié)核藥物如劑量過大會(huì)產(chǎn)生毒副反應(yīng)，劑量不足則達(dá)不到殺菌的目的，易產(chǎn)生耐藥性。

★規(guī)律：結(jié)核菌是一種分裂周期長，生長繁殖緩慢、殺滅困難大的頑固細(xì)菌，一定要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下規(guī)律用藥。

★全程：醫(yī)生根據(jù)患者的病情制定化療方案，完成化療方案所需要的時(shí)間，一個(gè)療程三個(gè)月。全療程一年或一年半，短化不少于6個(gè)月或10個(gè)月。

可怕的耐藥結(jié)核病

1943年鏈霉素發(fā)明，20世紀(jì)50年代多種抗結(jié)核藥物的發(fā)明，結(jié)核病的治療迎來了春天，人們樂觀地認(rèn)為可以就此治愈結(jié)核病，結(jié)核病也漸漸淡出了人們的視野。然而，因?yàn)槟退幗Y(jié)核病的出現(xiàn)，1993年4月23日，世界衛(wèi)生組織史無前例地宣布——全球結(jié)核病進(jìn)入緊急狀態(tài)。

耐藥性結(jié)核即對(duì)一種或多種藥物同時(shí)產(chǎn)生耐藥，就是說多種藥物同時(shí)對(duì)結(jié)核失去治療作用。除了感染結(jié)核分枝桿菌的耐藥菌而成為原發(fā)耐藥結(jié)核病患者，現(xiàn)在被確診的結(jié)核病，只要及時(shí)就診接受正規(guī)治療一般是可以治愈的。但現(xiàn)實(shí)情況是部分患者在經(jīng)歷了好轉(zhuǎn)、惡化反復(fù)交替，長期不愈的診療過程后，最終成為耐藥或耐多藥結(jié)核病。

結(jié)核病的治療需要堅(jiān)持連續(xù)正規(guī)治療，比如復(fù)治病人需要連續(xù)每天去醫(yī)院打2個(gè)月針，耐多藥病人需要連續(xù)打6個(gè)月針，超級(jí)耐多藥病人需要連續(xù)打一年針。吳所長告誡結(jié)核病患者，如果不按醫(yī)囑，服藥偷工減料，吃吃停停，擅自停藥或減藥少吃，癥狀、胸片一有好轉(zhuǎn)就停藥，自以為病好了，中斷治療，沒有堅(jiān)持完成全療程；或感染的是耐藥結(jié)核菌；或用藥不合理，就會(huì)導(dǎo)致肺結(jié)核治療失敗或暫時(shí)好了但極易復(fù)發(fā)，并且極容易使細(xì)菌對(duì)抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性，再次治療效果很差，成為久治不愈的慢性傳染病，費(fèi)用昂貴，家庭負(fù)擔(dān)加重，身心痛苦。且耐藥結(jié)核病患者傳播耐藥菌，新感染發(fā)病的也成為耐藥病人，給家庭和社會(huì)帶來十分嚴(yán)重的危害。

那結(jié)核病患者治療后怎樣才能停藥呢？吳所長說了兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一般結(jié)核病患者按規(guī)范的化療做完，有兩次痰菌陰性，最后一次是治療結(jié)束以后：耐多藥患者按規(guī)范的化療做完，痰菌培養(yǎng)連續(xù)三次陰性，每次間隔一個(gè)月。“一定要經(jīng)?？漆t(yī)生確定后才能停藥，切忌自己隨便停藥?！?/p>

一旦被確診為結(jié)核病，不要對(duì)平時(shí)密切接觸的家人、同事、朋友隱瞞，要告知他們?nèi)プ鼋Y(jié)核病篩查?！斑@一點(diǎn)非常難，因?yàn)閭鹘y(tǒng)觀念，因?yàn)榕掠绊懝ぷ?、學(xué)習(xí)和生活，很多結(jié)核病患者都是有顧慮的?！眳撬L表示，“我只能盡力在門診時(shí)，勸導(dǎo)病人一定要這么去做?！?/p>

如何有效預(yù)防結(jié)核病

結(jié)核病的罪魁禍?zhǔn)资墙Y(jié)核菌感染，全球約三分之一的人存在結(jié)核菌感染，而國內(nèi)的調(diào)查顯示約20%～40%的人存在感染。也就是說，我們自己或者身邊一定有人被結(jié)核菌感染，但感染了結(jié)核菌的人中，一生中因結(jié)核菌感染發(fā)病概率為10%，發(fā)病與否取決于機(jī)體的抵抗力。體內(nèi)的結(jié)核菌就像一個(gè)不定時(shí)的炸彈，在我們抵抗力下降時(shí)就可能導(dǎo)致結(jié)核病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)燒、體重下降等癥狀。

浙江省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所王曉萌所長表示，預(yù)防結(jié)核病主要從以下三方面入手：一是避免接觸結(jié)核菌，結(jié)核桿菌無處不在，接觸到的結(jié)核菌量多少會(huì)影Ⅱ向是否感染或患病，所以減少接觸量對(duì)預(yù)防發(fā)病仍有幫助。比如探視結(jié)核病患者時(shí)佩戴口罩：家中結(jié)核病患者應(yīng)獨(dú)居一室，患者衣物、餐具、痰液應(yīng)消毒處理：老人、兒童盡可能避免接觸結(jié)核患者等。二是增強(qiáng)自身免疫力，保持健康生活方式，不吸煙、不酗酒；均衡飲食，不偏食不挑食，為身體提供足夠營養(yǎng)；有慢性基礎(chǔ)性疾病患者的要積極控制原發(fā)病。三是一旦懷疑結(jié)核病應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，當(dāng)有咳嗽、咳痰2周以上，伴有低熱、乏力等癥狀時(shí)，一定要到醫(yī)院進(jìn)行結(jié)核病篩查，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

我們都知道新生兒一出生就要打卡介苗，這也是目前唯一預(yù)防結(jié)核病的疫苗。嬰幼兒由于發(fā)育不完全，自身免疫力也不健全，因此更容易從家人那里接觸到結(jié)核菌，嬰幼兒被感染后，病情往往更嚴(yán)重，甚至發(fā)生致命的結(jié)核病，比如血型播散型結(jié)核性腦膜炎。但令人遺憾的是，卡介苗對(duì)成人的保護(hù)作用比較弱。

王所長表示，幼兒園、學(xué)校、家庭、單位等一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人，在幫助患者接受并完成治療的同時(shí)，要及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)氐募部刂行?，在疾控中心的指?dǎo)下開展與患者密切接觸人員的篩查，發(fā)現(xiàn)是否有被感染和發(fā)病的人，開展場所消毒與防治知識(shí)的健康教育。